介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

福岡県

2025年11月04日09:58 公表

サンカルナ博多の森 ケアステージ

記入日：2025年09月21日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒811-2232　福岡県糟屋郡志免町別府西2-23-1　
連絡先
Tel：092-937-7530／Fax：092-937-7531

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

にしにっぽんてつどうかぶしきかいしゃ
西日本鉄道株式会社
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

4290001009413
法人等の主たる
事務所の所在地

〒812-0011

福岡市中央区天神1丁目11番1号
法人等の連絡先 電話番号 092-734-1307
ＦＡＸ番号 092-734-1459
ホームページ あり
http://www.nishitetsu.co.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 林田　浩一
職名 代表取締役社長執行役員
法人等の設立年月日 1908/12/17
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 サンカルナ博多の森 福岡県糟屋郡志免町別府西2-24-3
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 サンカルナ博多の森 福岡県糟屋郡志免町別府西2-24-3
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) さんかるなはかたのもり けあすてーじ
サンカルナ博多の森 ケアステージ
事業所の所在地 〒811-2232 市区町村コード 志免町
（都道府県から番地まで） 福岡県糟屋郡志免町別府西2-23-1
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 092-937-7530
FAX番号 092-937-7531
ホームページ あり
http://www.suncarna.com/hakatanomori_care/
介護保険事業所番号 4074000326
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 山口達也
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2005/10/01
指定の年月日 介護サービス 2005/10/01
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2017/10/01
介護予防サービス 2017/10/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2005/10/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
福岡市営地下鉄「福岡空港」駅より徒歩１２分 西鉄バス「席田小学校前」バス停より徒歩３分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 8人 0人 3人 0人 11人 8.7人
介護職員 21人 0人 7人 0人 28人 25人
機能訓練指導員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
栄養士 3人 0人 0人 0人 3人 0人
調理員 4人 0人 0人 0人 4人 0人
事務員 4人 0人 0人 0人 4人 0人
その他の従業者 0人 0人 1人 0人 1人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 38.75時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 22人 0人 4人 0人
実務者研修 0人 0人 2人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 1人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 2人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 4人
平均時の人数 5人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 8人 0人 2人 0人 10人 8.7人
介護職員 21人 0人 7人 0人 28人 25人
機能訓練指導員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 1人 0人 1人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 38.75時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 18人 0人 5人 0人
実務者研修 0人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 1人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 2人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 なし
（資格等の名称）
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 9人 4人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 1人 7人 3人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 5人 3人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 5人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 3人 4人 0人 0人
１０年以上の者の人数 8人 2人 7人 0人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容）
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
『基本理念』
「豊かなシニアライフをサポートする事業」を通して、お客様に”あんしん”と”かいてき”と”ときめき”を提供します。
『行動理念』
お客様の笑顔が、私たちの喜びです。笑顔と真心でお客様に接します。
『行動ルール』
１．お客様の思いに寄り添い、共に過ごす時間を大切にします。
２．美しく、爽やかに、心を込めてサービスを提供します。
３．スタッフの連携を深め、サービスの質を追求します。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
リハビリの専門スタッフと看護・介護スタッフが心身ともに健やかに生活が送れるように日々の暮らしの中で”生活リハビリ”を中心とした個別のリハビリテーションプログラムを実施いたします。体験入居中に排泄パターン等を調べ、安易な車椅子使用やオムツを使用せずその方にあった排尿誘導方法やオムツの種類を検討いたします。クラシックコンサートやお買い物、ドライブ、料理活動等のアクティビティの充実を図り介護度進行予防に心がけます。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） まつしま内科クリニック、社会医療法人社団　至誠会　木村病院、医療法人社団　緑風会　水戸病院、医療法人　うえの病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） まつしま内科クリニック、社会医療法人社団　至誠会　木村病院
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） まつしま内科クリニック
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人　福和会　別府歯科医院
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
全て介護専用の居室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 【入居条件】
○満70歳以上の方
○身体機能の低下や認知症等により常時介護を必要とされる方
○公的介護保険制度における次の認定を受けておられる方
　[月払方式、前払方式]
　　　要支援1～要介護5の認定者
　[全額前払方式]
　　　要介護1～要介護5の認定者
○自傷・他害の恐れのない方
○他の入居者に伝染する疾患をお持ちでない方
○確実な身元引受人を立てることのできる方
○暴力団およびその他の反社会組織の構成員、親交者、関係者ではない方
○その他事業主体が入居を認めた方
契約の解除の内容 ［入居者からの解除］
入居者が契約を解除しようとする時には、30日前までに文書でその旨を通知することで入居契約の解除を行うことができる。
［事業主体からの解除］
次のいずれかに該当し、かつ社会通念上、将来にわたって入居契約を維持することが困難と認められる場合には、90日間の予告期間をおいて、契約を解除する場合がある。
①入居申込書等に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居した時
②月額利用料その他費用の支払いを正当な理由なくしばしば滞納する時
③建物・付帯設備・敷地等を故意または重大な過失により汚損・破損または滅失した時
④入居契約の内容（禁止または制限される行為）に違反した時
⑤入居者の行動が、他の入居者の生命に危害を及ぼす恐れがあり、かつ入居者に対する通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができない時
体験入居の内容 利用料1泊2日（3食付き）22,000円（消費税込み）
入居定員 78人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 1人 1人 2人 5人
８５歳以上 4人 4人 9人 8人 9人 34人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 1人 1人 2人
入居者の平均年齢 91.56歳
入居者の男女別人数 男性 9人 女性 32人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 52.5％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 1人 1人 2人
死亡者 1人 0人 1人 6人 7人 15人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 2人 3人 29人 7人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 78 18.1㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 12か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 9か所
個室の便所の設置数 78か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 78か所
浴室の設備状況
浴室の総数 8か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
5か所 1か所 2か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 パネルヒーター、床暖房、追い炊き機能等
食堂の設備状況 IHヒーター、浄水器、手洗い場、流し台、食器棚、冷蔵庫、ダイニングテーブル、調理台等
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） リハビリルーム、ゲストルーム、健康相談室、サロン等
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全館バリアフリー
消火設備等の状況 あり
（その内容） 複合火災受信機・スプリンクラー・消火栓・消火器
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 2,375.33㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 4,026.72㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 サンカルナ博多の森ケアステージ
電話番号 092-937-7530
対応している時間 平日 0時0分～23時59分
土曜 0時0分～23時59分
日曜 0時0分～23時59分
祝日 0時0分～23時59分
定休日 無
留意事項 24時間対応（平日・土曜・日曜・祝日）
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 看護スタッフ24時間館内常駐、介護にかかわる職員体制：1.5対1以上（要介護者対介護者）
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居一時金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
8,800,000円 15,400,000円 15,400,000円 1室
留意事項 ○公的介護保険制度における要支援1、要支援2、要介護1～要介護5の認定を受けておられる方
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 居室引渡日の翌日
初期償却率（％） 25％
償却年月数 契約内容に応じて異なる
留意事項 ※償却年月数について
『前払い方式の場合』※年齢は入居契約締結時の年齢
○70歳～74歳の場合：84ヶ月
○75歳～79歳の場合：72ヶ月
○80歳～84歳の場合：60ヶ月
○85歳～89歳の場合：48ヶ月
解約時返還金の算定方法 入居一時金返還金
　＝入居一時金× 75％ ÷ 償却期間の日数 × 契約終了日から償却期間満了日までの日数
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 三井住友信託銀行による銀行保証　事業者が万一倒産等に至り、入居者すべてが退去せざるを得なくなった場合、５００万円と入居一時金・生活支援一時金未償却残高の合計のうち、低い方が保証金として入居者に支払われる。
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 93,500円
留意事項 各居室及び共用施設の維持管理費（水光熱費・清掃費・建物保守管理費）、事務管理部門の人件費、定期健康診断費、事務費。（外泊や入院等で長期不在の場合でも、ご負担いただきます。）
食費 あり （その費用の額） 78,480円
留意事項 「1日3食30日利用」の場合の金額（朝食：561円、昼食680円、夕食1375円）
※ミキサー食、きざみ食等の加工食は別途費用負担していただくことがございます。
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 週38.75時間換算で、公的介護保険における人員配置基準の2倍以上の介護にかかわる職員を配置して、その提供基準を上回る入浴・排泄・食事、その他の日常生活上の介助、機能訓練及び利用者負担収入だけでは賄えないことの予想される費用。外泊や入院等で長期不在の場合でも、ご負担いただきます。
『前払い方式の場合』
○66,000円（税込み）
『月払い方式の場合』
○66,000円（税込み）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） あり
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
137,500円 137,500円 円 室
留意事項 『月払い方式の場合』
〇家賃137,500円
※入居時に敷金(月額家賃の４ヶ月分)をお支払いいただきます。
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 自治体が定める介護保険給付（特定施設入居者生活介護と介護予防特定施設入居者生活介護）の利用者自己負担額をお支払いいただきます。
1ヶ月30日利用の場合の利用者自己負担額
○要支援1…1割負担7,524円、2割負担15,048円、3割負担22,572円
○要支援2…1割負担11,923円、2割負担23,846円、3割負担35,769円
○要介護1…1割負担20,281円、2割負担40,562円、3割負担60,843円
○要介護2…1割負担22,549円、2割負担45,098円、3割負担67,647円
○要介護3…1割負担24,918円、2割負担49,836円、3割負担74,754円
○要介護4…1割負担27,117円、2割負担54,234円、3割負担81,351円
○要介護5…1割負担29,452円、2割負担58,904円、3割負担88,356円
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） ○個別的な選択によりその都度徴収する追加の介護サービス料（金額は消費税込み）
【入浴】ご希望により週3回を超えて入浴または清拭・洗髪を希望する場合：1,100円／回（30分）、【理美容】費用は実費負担、【ベッドメーキング】汚染時以外、ご希望により週1回を越える場合：1,650円／回、【買物代行】(1)実施日以外にマルショク空港東店へ買い物代行を希望する場合：1,650円／30分(2)マルショク空港東店以外へ買物代行を希望した場合：1,650円／30分＋交通費実費、【役所手続き代行】1,650円／30分、【外出時の付添】(1)半径11キロ以内で協力医療機関、指定病院以外の病院への付添：1,650円／30分＋交通費実費但し緊急時はその限りではありません。(2)受診以外を目的とした外出（半径11キロ以内）：1,650円／30分＋交通費実費、【お見舞い】規定費用にふくまれるサービスを超える回数を希望する場合：1,650円／30分＋交通費実費

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり あり なし
排泄介助・おむつ交換 あり あり なし
おむつ代 なし なし あり 実費負担
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり あり 希望により週3回を超える場合は、1,100円/回（30分）
特浴介助 あり あり あり 希望により週3回を超える場合は、1,100円/回（30分）
身辺介助（移動・着替え等） あり あり なし
機能訓練 あり あり なし
通院介助（協力医療機関） あり あり なし
通院介助（協力医療機関以外） あり あり あり 協力医療機関・指定病院以外の病院（半径11km以内）へ通院介助を希望する場合は1,650円/30分+交通費実費
生活サービス
居室清掃 あり あり なし
リネン交換 あり あり あり 汚染時以外で、希望により週1回を超える場合は、1,650円/回
日常の洗濯 あり あり あり 外部業者に依頼する場合は、実費負担
居室配膳・下膳 あり あり なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり
おやつ なし なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費負担
買い物代行（通常の利用区域） あり あり あり 実施日以外に買い物代行を希望する場合は、1,650円/30分
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 1,650円/30分+交通費実費
役所手続き代行 なし なし あり 役所手続き代行（志免町役場）を希望する場合は、1,650円/30分
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし あり なし
健康相談 あり あり なし
生活指導・栄養指導 あり あり なし
服薬支援 あり あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） あり あり なし
入院中の洗濯物交換・買い物 あり あり あり 買い物代行実施日以外に買い物代行を希望する場合は、1,650円/30分
入院中の見舞い訪問 あり あり あり 規定回数を超える場合は、1,650円/30分+交通費実費
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