介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

福岡県

2024年12月16日19:39 公表

介護付有料老人ホーム　メゾン・ド・プレール

記入日：2024年11月05日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム 外部サービス利用型
所在地
〒800-0344　福岡県京都郡苅田町大字新津1597番地　
連絡先
Tel：0930-26-2016／Fax：0930-28-8294

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 医療法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

しゃかいいりょうほうじん　ようめいかい
社会医療法人　陽明会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

6290805006380
法人等の主たる
事務所の所在地

〒800-0344

福岡県京都郡苅田町大字新津1598番地
法人等の連絡先 電話番号 0930-24-5211
ＦＡＸ番号 0930-22-4416
ホームページ あり
http://www.youmeikai.jp/obase
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 山家　仁
職名 医師
法人等の設立年月日 1983/08/01
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 つくし訪問介護ステーションおばせ 福岡県京都郡苅田町尾倉3843-7
訪問入浴介護 なし
訪問看護 あり 1 つくし訪問看護ステーション 福岡県京都郡苅田町大字新津1597番地
訪問リハビリテーション あり 1 つくし訪問リハビリテーション 福岡県京都郡苅田町大字新津1598番地
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション あり 1 御所病院　通所リハビリテーション 福岡県京都郡苅田町新津1400
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 あり 2 介護老人保健施設　御所

介護老人保健施設　菖蒲		 福岡県京都郡みやこ町勝山箕田317番地
福岡県京都郡みやこ町勝山箕田317番地
特定施設入居者生活介護 あり １ 介護付有料老人ホーム　メゾン・ド・プレール 福岡県京都郡苅田町大字新津1597番地
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 あり 1 通所介護プレール 福岡県苅田町大字新津1597番地
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり １ グループホームつくし 福岡県京都郡みやこ町勝山松田1133番地
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 つくし介護保険サービスおばせ 福岡県京都郡苅田町大字新津1597番地
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 あり 1 つくし訪問看護ステーション 福岡県京都郡苅田町大字新津1597番地
介護予防訪問
リハビリテーション		 あり 1 つくし訪問リハビリテーション 福岡県京都郡苅田町大字新津1598番地
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 あり 1 御所病院　通所リハビリテーション 福岡県京都郡苅田町新津1400
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 あり 1 介護老人保健施設　御所

介護老人保健施設　菖蒲		 福岡県京都郡みやこ町勝山箕田317番地
福岡県京都郡みやこ町勝山箕田317番地
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 介護付有料老人ホーム　メゾン・ド・プレール 福岡県京都郡苅田町大字新津1597番地
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 1 グループホームつくし 福岡県京都郡みやこ町勝山松田1133番地
介護予防支援 あり 1 苅田町地域包括支援センターおばせ 福岡県京都郡苅田町尾倉3843-7
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 あり 2 介護老人保健施設　御所

介護老人保健施設　菖蒲		 福岡県京都郡みやこ町勝山箕田317番地
福岡県京都郡みやこ町勝山箕田317番地
介護医療院 なし

２．介護サービス(予防を含む)を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かいごつきゆうりょうろうじんほーむ　めぞん・ど・ぷれーる
介護付有料老人ホーム　メゾン・ド・プレール
事業所の所在地 〒800-0344 市区町村コード 苅田町
（都道府県から番地まで） 福岡県京都郡苅田町大字新津1597番地
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0930-26-2016
FAX番号 0930-28-8294
ホームページ あり
http://www.youmeikai.jp/obase
介護保険事業所番号 4078000363
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 廣瀬　富久代
職名 看護師
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2015/08/01
指定の年月日 介護サービス 2015/08/01
介護予防サービス 2015/08/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2021/08/01
介護予防サービス 2021/08/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2015/08/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
JR日豊本線　小波瀬西工大前駅下車　徒歩5分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス(予防を含む)に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護職員 5人 6人 4人 2人 17人 12.3人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 5人 6人 2人 1人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 1人
介護支援専門員 1人 0人 0人 1人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 0人
平均時の人数 0人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
介護職員 5人 6人 4人 2人 17人 12.3人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 5人 6人 2人 1人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 1人 1人 1人
介護支援専門員 0人 1人 0人 1人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 看護師
介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 3.9人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 介護職員 生活相談員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 2人 1人 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 1人 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数
１年未満の者の人数 3人 0人 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 5人 1人 0人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 1人 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 3人 4人 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） ・感染症（BCP）について
・認知症について
・食中毒について
・プライバシーの保護、倫理・法令遵守について
・接遇について
・身体拘束、虐待について
・緊急時の対応について事故発生及び再発防止について
・交通安全について
・介護予防について
・非常災害時（BCP)について
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 2人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス(予防を含む)の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
①事業を行うにあたっては, 「外部サービス利用型特定施設入居者生活介護及び（介護予防）特定施設入居者生活介護サービス計画」（以下「計画」という）に基づき、適切かつ円滑に提供される基本サービス及び外部サービスにより、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように努めます。
②施設等の管理は、良好な生活環境保持に努めます。
③事業所の安定的かつ継続的な運営に努めます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
①事業を行うにあたっては, 「外部サービス利用型特定施設入居者生活介護及び（介護予防）特定施設入居者生活介護サービス計画」（以下「計画」という）に基づき、適切かつ円滑に提供される基本サービス及び外部サービスにより、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように努めます。
ご入居者にかかわるサービス事業所や医療機関等とともに、日々の状態を把握し、状態にお変わりがないか「早期発見」「早期対応」に努めます。
又、個別の趣味活動などレクリエーション（屋内外）活動を行い、その方らしい生活が送られるよう応援します。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） あり
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） あり
新興感染症等施設療養費 あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
人員配置が手厚い介護サービスの実施 なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 小波瀬病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 小波瀬病院
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 小波瀬病院
協力歯科医療機関 あり
（その名称） かつやま診療所歯科
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
居室内
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） -
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） -
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） -
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） -
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項
契約の解除の内容 ①　入居者が逝去した場合
②　入居者が解約した場合（３０日の予告が必要）
③　事業者が解約した場合（９０日の予告期間が必要）
　　主な解除事由
　　・入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
　　・月額の利用料その他の支払いを正当な理由なく、２か月以上に渡って遅滞するとき
　　・入居契約書第２０条（禁止又は制限される行為）の規定に違反したとき　　　　　　等
体験入居の内容 一泊　1,500円（最大２日まで）（食事代別途）
入居定員 50人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 1人 3人 1人 1人 0人 6人
８５歳以上 20人 7人 1人 0人 0人 28人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 1人 1人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 1人 2人
８５歳以上 1人 3人 7人 11人
入居者の平均年齢 90.0歳
入居者の男女別人数 男性 11人 女性 37人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 96％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 1人 3人 0人 0人 4人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 2人 3人 0人 0人 0人 5人
死亡者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他 1人 0人 0人 0人 0人 1人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 1人 1人 3人 5人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 9人 3人 21人 15人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 50 18.30㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 なし ㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
個室の便所の設置数 50か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 50か所
浴室の設備状況
浴室の総数 4か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
4か所 0か所 0か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 バリアフリーで３面採光の明るい空間です。また、システムキッチンを完備していますので予約を行い利用していただく事が可能です。
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） ロビー、事務所、駐車場、洗濯室、バルコニー、家族室、エレベーター１基
バリアフリーの対応状況
（その内容） 廊下・共用施設等の適所に手すりを設置。車いすでの移動も可
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー、消火用散水栓、消化器
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 なし
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,682.44㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,122.80㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 介護付有料老人ホーム　メゾン・ド・プレール
電話番号 0930-26-2016
対応している時間 平日 09時00分～17時00分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 外部サービス利用型の特性を活かし、ご入居者の心身の状況に応じて、その方にあった必要なサービスを利用していただく事が可能です。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）
受託居宅サービス事業所に関する事項
種類 設置主体 名称 所在地
訪問介護 あり 社会医療法人　陽明会 つくし訪問介護ステーションおばせ 福岡県京都郡苅田町大字尾倉3843-7
訪問看護 あり 社会医療法人　陽明会 つくし訪問看護ステーション 福岡県京都郡苅田町大字尾倉3843-7
訪問リハビリテーション あり 社会医療法人　陽明会 つくし訪問リハビリテーション 福岡県京都郡苅田町大字
訪問入浴介護 なし
通所介護 あり 社会医療法人　陽明会 通所介護プレール 福岡県京都郡苅田町大字新津1597番地
通所リハビリテーション あり 社会医療法人　陽明会 御所病院通所リハビリテーション 福岡県京都郡苅田町大字新津1400番地
認知症対応型通所介護 なし
福祉用具貸与 あり 株式会社エヴァ・ライフ ベストケア行橋営業所 福岡県行橋市行事７丁目24-21

５．介護サービス(予防を含む)を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 14,500円
留意事項 共用部分の水光熱費、消耗品費、衛生管理費、設備点検費、事務管理費
食費 あり （その費用の額） 46,800円
留意事項 人件費等の諸経費、食材費に基づく費用
（日額内訳として、朝食470円・昼食520円・夕食570円）
（470円＋520円＋570円）×30日＝46,800円
実費徴収となるため、外食時等は上記金額はかからない。
但し、食事不要については事前の連絡が必要。
光熱水費 あり （その費用の額） 15,000円
留意事項 電気、水道料金として。
水道料金は定額で月額5,000円
電気代は各戸別のメーターにより使用量に応じて実費を徴収する。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠）
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） レクリエーション費：都度実費
規定回数を超える入浴介助：300円/15分
個別外出支援：1200円/1時間
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
50,000円 50,000円 円 50室
留意事項 計算根拠：総建築関係費用、設計関係費用、設備関係費用
償却期間：２０年
面積比率：約８８％（本建築物内の特定施設の面積比率）にて按分
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護本体が実施するサービス 受託介護サービス事業者が実施するサービス 備考
特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス
介護サービス
食事介助 あり なし なし あり
排泄介助・おむつ交換 あり なし あり あり
おむつ代 なし なし あり なし おむつ代実費
入浴（一般浴）介助・清拭 なし なし あり あり
特浴介助 なし なし なし あり
身辺介助（移動・着替え等） あり あり あり あり
機能訓練 あり あり あり あり
通院介助（協力医療機関） あり あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） あり なし あり あり
生活サービス
居室清掃 あり なし あり あり
リネン交換 あり なし あり あり
日常の洗濯 あり なし あり あり
居室配膳・下膳 あり なし あり あり
入居者の嗜好に応じた特別な食事 あり あり なし なし 朝食：和食又は洋食の選択あり
おやつ なし なし なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし なし なし
買い物代行（通常の利用区域） なし なし なし あり
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり なし
役所手続き代行 なし なし なし あり
金銭・貯金管理 あり なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 あり なし なし なし
健康相談 あり あり なし あり
生活指導・栄養指導 あり あり なし あり
服薬支援 あり なし あり あり
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし あり
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） あり なし あり あり
入院中の洗濯物交換・買い物 あり なし なし なし
入院中の見舞い訪問 あり なし なし なし
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