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福岡県

2025年11月13日08:54 公表

グループホーム　青空

記入日：2025年09月29日
介護サービスの種類
認知症対応型共同生活介護
所在地
〒835-0136　福岡県みやま市高田町海津1461番地2　
連絡先
Tel：0944-62-6151／Fax：0944-62-6152

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

ゆうげんかいしゃ　こうよう
有限会社　弘洋
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

5290002054812
法人等の主たる
事務所の所在地

〒835-0136

福岡県みやま市高田町海津1461番地2
法人等の連絡先 電話番号 0944-62-6151
ＦＡＸ番号 0944-62-6152
ホームページ あり
https://www.aozora140601.com/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 上津原　靖
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2002/06/01
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 1 デイサービス青空 福岡県みやま市高田町南新開190番地1
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 1 グループホーム青空 福岡県みやま市高田町海津1461番地2
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 青空ケアプランサービス 福岡県みやま市高田町南新開190番地1
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 1 グループホーム青空 福岡県みやま市高田町海津1461番地2
介護予防支援 あり 1 青空ケアプランサービス 福岡県みやま市高田町南新開190番地１
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ぐるーぷほーむ　あおぞら
グループホーム　青空
事業所の所在地 〒835-0136 市区町村コード みやま市
（都道府県から番地まで） 福岡県みやま市高田町海津1461番地2
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0944-62-6151
FAX番号 0944-62-6152
ホームページ あり
https://www.aozora140601.com/
介護保険事業所番号 4079100147
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 古賀佳織
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2002/06/01
指定の年月日 介護サービス 2002/06/01
介護予防サービス 2002/06/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2020/06/01
介護予防サービス 2020/06/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
ＪＲ南瀬高駅より徒歩で20分、自動車で5分位
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
管理者 0人 1人 ― ― 1人 0.87人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.87人
介護職員 5人 2人 0人 0人 7人 6.74人
看護職員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他の従業者 0人 0人 1人 0人 1人 0.65人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
0人 1人 0人 0人
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 1人 0人 0人 0人
実務者研修 0人 1人 0人 0人
介護職員初任者研修 4人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
夜勤・宿直を行う従業者の人数 夜勤 1人
宿直 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 実践者研修
介護職員１人当たりの利用者数 1.1人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 計画作成担当者 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 2人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 3人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 年間計画書に、資質向上のための計画を策定して、園内研修の実施している。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 あり
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 1人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
１．利用者が、それぞれの役割をもって家庭的な環境の下で、日常生活を送るよう配慮して、介護従事者は介護する。
２．介護従事者は、認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護計画に基づき、漫然かつ画一的なものにならな　いように配慮して行う。
３．介護従事者は、懇切丁寧にを旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法について、理解しやすいように説明を行う。
４．事業所は、自らその提供する認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護の質の評価を行い、常にその改善　を図り、研修の機会を確保する。
５．在宅医療と連携を結び、衣料連携体制・協力医療機関等を設けて、利用者の病状の急変に備える。又、サービス提供体制の確保、夜間における緊急時対応の為、介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との間に連携及び支尾体制を備えている。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
要支援２・要介護者の心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じ自立した日常生活を営む事が出来るように、また認知症の症状の進行を緩和し、安心して日常生活を送る事が出来るように介護する。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
夜間支援体制加算（Ⅰ） なし
夜間支援体制加算（Ⅱ） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
若年性認知症利用者受入加算 なし
入院時費用 なし
看取り介護加算（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
退居時情報提供加算 あり
退居時相談援助加算 なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅰ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
栄養管理体制加算 なし
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用認知症対応型共同生活介護の提供 なし
共用型指定認知症対応型通所介護の提供 なし
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人　江の浦医院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人　江の浦医院
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり
（その名称） 米の山歯科診療所
看護師の確保方法 契約
（契約の場合、契約先の名称） 医療法人　江の浦医院
バックアップ施設の名称 冨寿園
（協力の内容） 特別養護老人ホーム
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） ２ヵ月に１回　　年間６回 （参加者延べ人数） 5人
（協議内容等） ・２ヵ月間の行事報告
・利用者の入退所・状態報告
・２ヵ月間の青空だより配布、研修報告。
地域・市町村との連携状況 管理者・介護支援専門員が出向き、書類提出時や介護更新手続きや相談等で連携を図っている。又、包括職員と連携して、利用者の家族様の困りごとの支援のアドバイスをいただいている。
利用に当たっての条件 ・介護保険において要支援２以上と認定されている方
・認知症の診断を受けてある方
・みやま市住民の方
・少人数の共同生活を営むことに支障のない方
退居に当たっての条件 ・長期入院・治療を要する者（２週間グループホーム青空を離れる事が決まり、その移転先の受け入れが可能となった時）
・暴力行為がある者や自ら必要なサービスを提供する事が困難であると認めた場合
・要支援１になった場合
・常時医療行為が必要になった場合
入居定員 1ユニット9人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
入居者の人数 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 1人 1人 1人 0人 3人
８５歳以上 0人 1人 0人 1人 2人 1人 5人
入居者の平均年齢 91.2歳
入居者の男女別人数 男性 1人 女性 7人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 90％
認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 1人 0人 2人 3人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
３年未満		 ３年以上
５年未満		 ５年以上
１0年未満		 １0年以上
入居者数 0人 2人 2人 1人 3人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物形態 単独型
建物構造 木造造り1階建ての1階部分
広さ等 敷地面積 延床面積 1室当たりの居室面積
252.85㎡ 169.99㎡ 9.31㎡
二人部屋の有無 あり
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 1か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 0か所 0か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 滑り止めお風呂マット、浴室内に横手すり３本設置。シャワー椅子。浴槽台。
居間、食堂、台所の設備状況 台所は対面式で見守りしながら料理できる。ホールにはｿﾌｧｰや椅子と利用者さんの状態に合わせ過ごせるように、また小テーブルにて個別の空間がもてるようにしている
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 なし
（その内容）
バリアフリーの対応状況
（その内容） 建物全体がバリアフリーである。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 誘導灯・消火器・火災受信機・火災通報装置・スプリンクラー
緊急通報装置の設置状況 一部あり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 一部あり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 252.85㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 169.99㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 グループホーム青空
電話番号 0944-62-6151
対応している時間 平日 9時00分～17時00分
土曜 9時00分～17時00分
日曜 9時00分～17時00分
祝日 9時00分～17時00分
定休日 無
留意事項 みやま市役所　0944-64-1555
福岡県国民健康保険団体連合会　092-642-7859
重要事項説明書に掲載している
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 家庭的な共同生活の中で能力に応じ、充実した日常生活が営めるように温熱療法や機能訓練等を行い認知症の進行を予防し、専門の知識をもった介護従事者が癒しの空間づくりをモットーに温かい介護サービスを提供します。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 なし
当該結果の開示状況 なし
地域密着型サービスの外部評価の実施状況 あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2024/2/13
実施した評価機関の名称 社会福祉法人　福岡県社会福祉協議会
当該結果の開示状況 あり
事業所は住宅地に位置し、玄関周りには草花が植えられ、近隣に溶け込んでいる雰囲気がある、毎日。リズム青空体操を行い温熱療法も行い、体力維持と認知症進行の予防に努めている、２４時間対応医療連携体制で日常の健康管理、緊急時の対応をしている、利用者が座られる椅子に杖置きや足載せを設置し、手頭栗のもの等も設置し工夫しながら利用者の安全やサービスの質の向上に職員全員で取り組んでいる、利用者への安全への配慮や穏やかな対応、笑顔でさりげない気配りなど、職員の温かさが感じられる家庭的な雰囲気のある事業所である
PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
家賃（月額） 27,000円
敷金 なし （その費用の額） 0円
保証金の有無
（前払金）		 なし （その費用の額） 0円
（保全措置の内容）
（償却の有無） なし
食材料費 あり （朝食） 0円
（昼食） 0円
（夕食） 0円
（おやつ） 0円
（又は1日） 1,250円
その他の費用
①理美容代 あり （その費用の額） 円
算定方法 カット代1500円
②おむつ代 あり （その費用の額） 円
算定方法
③その他 （ 水道光熱費 ） あり （その費用の額） 19,500円
算定方法 一日当たり　￥650
④その他 （ 通院付き添い ） あり （その費用の額） 円
算定方法 1回につき、1000円（医療連携体制協力医以外）
⑤その他 （ ） あり （その費用の額） 円
算定方法 退去時、消耗品として、ベッドマット代、10000円。
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