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福岡県

2025年12月05日12:09 公表

医療法人　北愛会　グループホーム　桜ハウス

記入日：2025年09月26日
介護サービスの種類
認知症対応型共同生活介護
所在地
〒802-0022　福岡県北九州市小倉北区上富野4-12-42　
連絡先
Tel：093-541-1105／Fax：093-541-1134

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 医療法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

いりょうほうじん　ほくあいかい
医療法人　北愛会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

1290805000561
法人等の主たる
事務所の所在地

〒802-0004

北九州市小倉北区鍛冶町2-2-22
法人等の連絡先 電話番号 093-521-1053
ＦＡＸ番号 093-541-3292
ホームページ あり
http://hoku-i.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 合馬　紘
職名 理事長
法人等の設立年月日 1989/02/01
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション あり 1 訪問リハビリテ―ション桜丘 北九州市小倉北区上富野3-17-1
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション あり 1 桜丘デイケアセンター 北九州市小倉北区上富野3-17-1
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 あり 1 介護老人保健施設桜丘 北九州市小倉北区上富野3-17-1
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 あり 1 小規模多機能ホーム桜ハウス 北九州市小倉北区上富野4-12-42
認知症対応型共同
生活介護		 あり 2 グループホームさくらんぼ
グループホーム桜ハウス		 北九州市小倉北区上富野3-17-1
北九州市小倉北区上富野4-12-42
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 桜丘ケアプランセンター 北九州市小倉北区上富野4丁目13-23
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 あり 1 訪問リハビリテ―ション桜丘 北九州市小倉北区上富野3-17-1
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 あり 1 桜丘デイケアセンター 北九州市小倉北区上富野3-17-1
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 あり 1 介護老人保健施設桜丘 北九州市小倉北区上富野3-17-1
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 あり 1 小規模多機能ホーム桜ハウス 北九州市小倉北区上富野4-12-42
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 2 グループホームさくらんぼ
グループホーム桜ハウス		 北九州市小倉北区上富野3-17-1
北九州市小倉北区上富野4-12-42
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 あり 1 介護老人保健施設桜丘 北九州市小倉北区上富野3-17-1
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) いりょうほうじん　ほくあいかい　ぐるーぷほーむ　さくらはうす
医療法人　北愛会　グループホーム　桜ハウス
事業所の所在地 〒802-0022 市区町村コード 北九州市小倉北区
（都道府県から番地まで） 福岡県北九州市小倉北区上富野4-12-42
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 093-541-1105
FAX番号 093-541-1134
ホームページ あり
http://hoku-i.jp/
介護保険事業所番号 4090400351
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 田中　祐司
職名 地域密着型サービスセンター長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2014/04/01
指定の年月日 介護サービス 2014/04/01
介護予防サービス 2014/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス
介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
上富野4丁目バス停を下車、松柏園ホテル入口前の坂を上り、中央調剤薬局富野赤坂店前を通過すると当事業所あり。
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
管理者 0人 1人 ― ― 1人 1人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 1人
介護職員 13人 2人 0人 0人 15人 14.0人
看護職員 0人 0人 1人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 3人 0人 3人 3.0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
0人 1人 0人 0人
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 13人 1人 0人 0人
実務者研修 0人 1人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 2人 0人 0人
夜勤・宿直を行う従業者の人数 夜勤 12人
宿直 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
介護職員１人当たりの利用者数 1.2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 計画作成担当者 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 2人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 1人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 3人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 4人 0人
１０年以上の者の人数 2人 0人 5人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 研修委員会を設置しており、年間研修計画を立て実施している。研修及び勉強会はほぼ毎月から2ヶ月に1回程度実施することが出来ている。又、研修会や勉強会の実施後、研修委員会を実施し反省会を行っている。反省点は次回研修開催時に各委員のメンバーで情報共有を行い、より質の高い研修、勉強会が開催できるよう日々努力している。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 あり
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 3人
認知症介護実践者研修修了者の人数 2人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
①地域包括ケアの拠点及び認知症ケアの拠点となる家庭的なホームとします。
②クリニック、介護老人保健施設との連携によって高齢者の自立を支援致します。
③利用者一人ひとりが、安心・安全にいつまでもその人らしく生活して頂けるサービスを提供致します。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
家庭的な雰囲気の中で、日常生活を送って頂き、家事等の活動を通して出来る事からしている事へ転換し、心身機能の低下予防・介護度進行予防に繋げて参ります。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
夜間支援体制加算（Ⅰ） なし
夜間支援体制加算（Ⅱ） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 あり
若年性認知症利用者受入加算 あり
入院時費用 あり
看取り介護加算（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
退居時情報提供加算 あり
退居時相談援助加算 なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） あり
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅰ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅱ） あり
生活機能向上連携加算（Ⅰ） あり
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
栄養管理体制加算 なし
口腔衛生管理体制加算 あり
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 あり
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） あり
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用認知症対応型共同生活介護の提供 なし
共用型指定認知症対応型通所介護の提供 なし
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 新小文字病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 新小文字病院
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 合馬内科クリニック
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり
（その名称） 中村歯科
看護師の確保方法 契約
（契約の場合、契約先の名称） 介護老人保健施設　桜丘
バックアップ施設の名称 医療法人　北愛会　介護老人保健施設　桜丘
（協力の内容） 緊急時・急変時等の協力体制。
災害時の応援体制。
その他、委員会活動・研修活動等、職員間協力し実施している。
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） 6回 （参加者延べ人数） 25人
（協議内容等） 運営実績報告
・地震発生時の対応、BCPについて
・熱中症予防及び対応について
・ストレスについて
・感染症について
・ヒートショックについて
・事業所評価、第三者評価について
地域・市町村との連携状況 事業所として町内会に加入している。様々な地域行事や地域清掃等に職員が参加している。
日常では、地域のお店等を利用させて頂き、買い物等を行っている。
散歩時などは地域の方から話しかけられたりされており、良好な関係性が構築できている。
利用に当たっての条件 認知症の疾患を有する方。介護認定（要支援2～要介護5）を受けておられる方。
疾患等の症状が落ち着いておられる方。
退居に当たっての条件 病状が安定されず長期入院等が求められるとき。
利用料等の滞納が継続的な場合。
入居定員 2ユニット18人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
入居者の人数 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 2人 0人 1人 0人 1人 4人
８５歳以上 0人 2人 2人 8人 0人 2人 14人
入居者の平均年齢 90.2歳
入居者の男女別人数 男性 1人 女性 17人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 98.2％
認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 1人 0人 0人 1人
死亡者 0人 0人 0人 0人 0人 2人 2人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
３年未満		 ３年以上
５年未満		 ５年以上
１0年未満		 １0年以上
入居者数 0人 4人 4人 8人 2人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物形態 併設型
建物構造 鉄骨造り2階建ての2階部分
広さ等 敷地面積 延床面積 1室当たりの居室面積
1,242.55㎡ 904.49㎡ 11.1㎡
二人部屋の有無 なし
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 4か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 2か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 0か所 0か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 脱衣室・浴室・浴槽に手すりの設置。
シャワーキャリーの設置
居間、食堂、台所の設備状況 各ユニットに1台ずつキッチンを設置している。
入居者様が職員と一緒に調理等に参加しやすく、食堂からは調理時の香り等を感じられる距離となっている。
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 地域交流室を設置している。
小規模多機能ホーム桜ハウスの1階フロアにリハビリ器具等を設置している。
ユニット合同の行事やレクリエーション等には1階フロアを使用している。
バリアフリーの対応状況
（その内容） 1階・2階共に段差等なくバリアフリーとなっている。
エレベーター設置
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラーの設置・消化器の設置・火災通報装置・非常用放送設備・複合火災受信機設置
緊急通報装置の設置状況 一部あり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 なし
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,242.55㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 904.49㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 グループホーム桜ハウス
電話番号 093-541-1105
対応している時間 平日 10時00分～19時00分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 なし
留意事項 基本的には事業所責任者もしくは各ユニット管理者にて対応するが、土・日・祝祭日も常時、職員を配置している為、どの職員に相談されても対応できるよう体制を整えている。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 利用者一人ひとりの生活歴、嗜好等も含めたきめ細やかなアセスメントを実施し、職員間の情報の共有・サービスの統一に努め、家庭的な雰囲気の中で、家事活動やその他様々な活動を通して、各入居者の潜在能力を引き出し「できる事」を「している事」に繋げられる介護サービスを提供しております。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
地域密着型サービスの外部評価の実施状況 あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2024/3/28
実施した評価機関の名称 運営推進会議を活用した評価
当該結果の開示状況 あり
www.wam.go.jp
PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
家賃（月額） 40,000円
敷金 なし （その費用の額） 円
保証金の有無
（前払金）		 あり （その費用の額） 200,000円
（保全措置の内容） 退居時に居室の原状回復費用等、必要経費を差し引いて返還致します。
（償却の有無） あり
食材料費 あり （朝食） 0円
（昼食） 0円
（夕食） 0円
（おやつ） 0円
（又は1日） 1,700円
その他の費用
①理美容代 なし （その費用の額） 円
算定方法
②おむつ代 あり （その費用の額） 円
算定方法 各入居者からの預り金から個別におむつ等を購入している。
③その他 （ 水道・光熱費 ） あり （その費用の額） 15,000円
算定方法 月定額にて算定している。
④その他 （ ） なし （その費用の額） 円
算定方法
⑤その他 （ ） なし （その費用の額） 円
算定方法
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