介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

福岡県

2025年11月13日08:55 公表

地域密着型特定施設　てとての森

記入日：2025年09月04日
介護サービスの種類
地域密着型特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒836-0036　福岡県大牟田市小川町３０番地1　
連絡先
Tel：0944-55-0150／Fax：0944-55-0151

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 医療法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

いりょうほうじん　しーえるえす　すがはら
医療法人CLSすがはら
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

1290005013629
法人等の主たる
事務所の所在地

〒836-0036

福岡県大牟田市小川町30番地1
法人等の連絡先 電話番号 0944-55-1212
ＦＡＸ番号 0944-55-1102
ホームページ あり
http://www.sugahara-hospital.com
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 菅原謙三
職名 理事長
法人等の設立年月日 2012/4/1
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 あり 1 訪問看護リビリステーションあすなろの樹 福岡県大牟田市小川町30番地1
訪問リハビリテーション あり 訪問看護リハビリテーションあすなろの樹 福岡県大牟田市小川町30番地1
居宅療養管理指導 あり 菅原病院 福岡県大牟田市小川町30番地1
通所介護 なし
通所リハビリテーション あり 1 通所リハビリテーション
すがはら		 福岡県大牟田市小川町30番地1
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 あり 1 地域密着型特定施設　
　てとての森		 福岡県大牟田市小川町３０番地1
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 居宅介護支援　あすなろの郷 福岡県大牟田市小川町
30番地1
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 あり 1 あすなろの樹 福岡県大牟田市小川町30番地1
介護予防訪問
リハビリテーション		 あり 1 菅原病院(みなし) 福岡県大牟田市小川町30番地1
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 あり 1 菅原病院(みなし) 福岡県大牟田市小川町３０番地1
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 あり 1 あすなろの郷 福岡県大牟田市小川町30番地1
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ちいきみっちゃくがたとくていしせつ　てとてのもり
地域密着型特定施設　てとての森
事業所の所在地 〒836-0036 市区町村コード 大牟田市
（都道府県から番地まで） 福岡県大牟田市小川町３０番地1
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0944-55-0150
FAX番号 0944-55-0151
ホームページ あり
http://www.sugahara-hospital.com
介護保険事業所番号 4091500514
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 山本　明日香
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2015/5/1
指定の年月日 2015/5/1
指定の更新年月日（直近）
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2015/5/1
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
JR大牟田駅、西鉄大牟田駅より西鉄バス白金町バス停にて下車。徒歩で４分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービスに従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
生活相談員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
看護職員 0人 2人 0人 0人 2人 1人
介護職員 6人 3人 3人 0人 12人 8.1人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 4人 3人 0人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 4.5人
平均時の人数 6人
地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
看護職員 0人 2人 0人 0人 2人 1人
介護職員 6人 3人 3人 0人 12人 8.1人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 4人 3人 0人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの地域密着型特定施設入居者生活介護の利用者数 1.9人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 4人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 1人 3人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 3人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 3人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 4人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 身体拘束廃止、虐待防止、権利擁護、感染予防、認知症ケア、障害者差別解消法、看取りケア、摂食嚥下障害、移乗介助
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービスの内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
特定施設サービス計画に基づき、利用者が当該施設においてその有する能力に応じ日常生活を営むことができるよう、入浴、排泄、食事等の介護その他の日常生活上の世話、機能訓練及び療養上の世話を行います。①ご利用者を生活の主体者としてその人らしい暮らしを支えます。②スタッフ一人ひとりが自己研さんに努めチームケアを推進します。③地域の皆さんと積極的に連携し、地域社会に貢献します。④ご利用者の尊厳(プライド)を護るケアを行います。⑤職場研修を通じて専門性の向上に努めます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
ご利用者の身体機能及び生活機能、認知機能等について随時アセスメントを行うことで、利用者にとっての介護ニーズを的確に把握し、課題に対して早期に介入を図っていく。また、6名1ユニットの、小規模なユニットケアの手法を用いることによって、より家庭に近い生活環境を設定。認知症の進行を緩やかにするとともに、食事・入浴・排泄・整容などの生活機能が可能な限り維持・継続できるように支援を行っていく。
また、
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ） なし
入居継続支援加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） あり
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ） なし
ADL維持等加算（Ⅱ） なし
夜間看護体制加算（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
退院・退所時連携加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ） あり
看取り介護加算（Ⅱ） なし
退居時情報提供加算 あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
科学的介護推進体制加算 なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用地域密着型特定施設入居者生活介護の提供 なし
人員配置が手厚い介護サービスの実施 なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 菅原病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 菅原病院
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり
（その名称） そのだ歯科医院
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） 6回 （参加者延べ人数） 7人
（協議内容等） 施設運営状況について （入居者状況、入・退去、入退院、要介護度、事故報告、職員状況等）

施設行事報告

地域交流施設運営について
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
居室(個室)
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一時介護室の設置なし。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室利用権についての取扱い変更なし。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） 特になし
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 入居者の心身の状態、生活への適応状況により必要が認められた場合には、医師の意見を踏まえたうえで居室の変更を行う場合あり。居室の変更に際しては、ご本人及び身元引受人の同意を得るものとする
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室利用権の取扱い変更なし。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの要介護者以外の入居に関する要件
入居中に要介護から改善した者 あり
入居者（要介護者及び上記の者）の３親等以内の親族 あり
入居者（要介護者）と同居させることが必要と市町村長が認めた者 あり
留意事項 入居定員は１名であるため、当該入居利用者以外の入居は不可である。尚、入居者が要介護から改善し自立、又は要支援となった場合は、契約解除となる。
契約の解除の内容 1.入居者が自立または、要支援となった場合　2.入居者が連続して３か月を超えて医療機関に入院することが必要と見込まれ、かつ、入院先の医療施設において受け入れることができる状態である場合。3.入居者が医療施設に入院した後に、連続して３か月を超えて入院する必要があることが明らかになった場合。入居者が他の介護保険施設に入居となった場合。4.入居者が、他の介護保険施設に入居となった場合　5.施設の滅失や重大な毀損によりサービスの提供が不可能になった場合　６.施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合　7.入居者が死亡した場合
体験入居の内容 利用料の実費負担によって体験入居の利用は可　(ただし、１～３日程度)


①食事代　1510円/日、②居住費2000円/日、③光熱費400円/日、④管理費925円/日、⑤1日あたり介護費用　3000円/日
入居定員 1人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 0人 1人 0人 2人
８５歳以上 6人 3人 3人 3人 1人 16人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 0人 0人 0人
入居者の平均年齢 90.9歳
入居者の男女別人数 男性 7人 女性 11人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 1人 0人 0人 0人 0人 1人
介護保険施設 1人 0人 0人 0人 0人 1人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 1人 0人 1人
死亡者 0人 2人 0人 3人 1人 6人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 4人 3人 10人 1人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 なし
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 あり
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0 ㎡
一般居室相部屋 なし 0 0 ㎡
0 0 ㎡
0 0 ㎡
介護居室個室 あり 18 18.01㎡
介護居室相部屋 なし 0 0 ㎡
0 0 ㎡
0 0 ㎡
一時介護室 なし 0 0 ㎡
0 0 ㎡
0 0 ㎡
共同便所の設置数 男子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 5か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 5か所
個室の便所の設置数 18か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 18か所
浴室の設備状況
浴室の総数 2か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 0か所 0か所 1か所
その他の浴室の設備の状況 浴室内に遠赤外線ヒーターを２機設置し、入浴時のヒートショックの予防などに備えています。
食堂の設備状況 ・入居者6名ごとに、それぞれ専用の食堂とを設置(3か所)しています。
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） ・共用トイレの一か所をオストメイト対応型多目的トイレとして設置しています。
・３か所のユニットごとに、ご利用者の食堂とリビングスペースを設置している。またユニットにはご利用者が利用できる
　流し台(シンク)を設置しています。
バリアフリーの対応状況
（その内容） 室内はすべて段差なしとなっています。施設内の主要な動線となる廊下、トイレ(居室・共用)・浴室には手すりを設置しています。
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー、屋内消火栓、自動火災報知機、誘導灯、防火扉、シャッター、非常通報装置、漏電火災報知器
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 7,378㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2015/1/1 終 2044/12/31
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 710㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借家） あり
契約期間 始 2015/1/1 終 2044/12/31
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 苦情受付窓口
電話番号 0944-55-0150
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～17時30分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 日曜、祝日
留意事項 緊急の場合(重大な案件)は、日曜祭日の制限なく、管理者が随時受付対応を行う。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 医療機関(医療療養型６０床)と建物が一体であり、市内では唯一のホスピタルインの介護施設として慢性疾患を抱えるご利用者も安心して生活を送ることが可能です。また当施設は、１ユニット６名×３ユニットで、小規模で家庭的な生活環境を提供しています。大牟田市の地域密着型サービスの指定を受けていることから地域との交流にも力を入れています。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 27,700円
留意事項 ２７７００円/月額、　月途中の入退去及び外泊期間においてもお支払いいただきます。
食費 あり （その費用の額） 1,510円
留意事項 １５１０円/日額、朝３８０円、昼食４８０円、夕食６５０円
実費請求となります。
光熱水費 あり （その費用の額） 12,000円
留意事項 ４００円/日額、　実費請求となります。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 基準回数(２回)を上回る入浴介助　1,500円/回、協力医療機関以外の通院介助　1,500円/時間、
買い物代行　700円/30分(通常の利用区域)、入院時の移送サービス1,500円/時間(協力病院以外)、
入院時の同行　1,500円/時間
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
2,000円 2,000円 2,000円 18室
留意事項 2000円/日額、外泊中はお支払いただきます。
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） ・レクリェーション材料費　実費
・日常生活上必要な物品の購入費(オムツ代等)　実費

別紙

区分 地域密着型特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 基準回数を上回る入浴介助
特浴介助 あり なし あり 基準回数を上回る入浴介助
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり
生活サービス
居室清掃 あり なし なし
リネン交換 あり なし あり 希望時はリネンリース契約
日常の洗濯 あり なし あり ドライクリーニング等実費
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 実費
おやつ あり なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり 700円/30分
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし
役所手続き代行 あり なし なし
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 1500/時間
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし なし なし
menu