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福岡県

2026年01月05日12:57 公表

ラ・ナシカ　おとがな

記入日：2025年11月11日
介護サービスの種類
地域密着型特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒816-0902　福岡県大野城市乙金一丁目4番3号　
連絡先
Tel：092-503-1177／Fax：092-503-1107

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきがいしゃしだー
株式会社シダー
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

3290801004110
法人等の主たる
事務所の所在地

〒802-0042

福岡県北九州市小倉北区足立二丁目１番１号
法人等の連絡先 電話番号 093-932-7005
ＦＡＸ番号 093-932-7015
ホームページ あり
https://www.cedar-group.co.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 座小田　孝安
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1981/4/25
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 3 あおぞらの里　小文字ヘルパーステーション　　他２ヵ所 北九州市小倉北区大畠一丁目7-20
訪問入浴介護 なし
訪問看護 あり 5 あおぞらの里　小文字訪問看護ステーション　　他４ヵ所 北九州市小倉北区大畠一丁目7-20
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 13 あおぞらの里　小文字デイサービスセンター　　他１２ヶ所 北九州市小倉北区大畠一丁目７－１９
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 2 ラ・ナシカ　みとま
ラ・ナシカ　ふじまつ		 福岡市東区三苫五丁目４－３９
北九州市門司区藤松１丁目１０－２５
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 4 ラ・ナシカ　みとま
ラ・ナシカ　ちはや
他２ヶ所		 福岡市東区三苫五丁目４－３９
福岡市東区松崎４丁目３３－２１
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 あり 1 あおぞらの里　鳴水デイサービスセンター 北九州市八幡西区東鳴水三丁目６－１
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 1 あおぞらの里　グループホーム黒崎 北九州市八幡西区東鳴水三丁目６－１
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 あり 1 ラ・ナシカ　おとがな 大野城市乙金一丁目４－３
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 10 あおぞらの里　小文字ケアプランセンター　　他９ヶ所 北九州市小倉北区大畠一丁目７－２０
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 あり 4 あおぞらの里　小文字訪問看護ステーション　　他３ヶ所 北九州市小倉北区大畠一丁目７－２０
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり 2 ラ・ナシカ　みとま
ラ・ナシカ　ふじまつ		 福岡市東区三苫五丁目４－３９
北九州市門司区藤松１丁目１０－２５
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 4 ラ・ナシカ　みとま
ラ・ナシカ　ちはや
他２ヶ所		 福岡市東区三苫五丁目４－３９
福岡市東区松崎４丁目３３－２１
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 あり 1 あおぞらの里　鳴水デイサービスセンター 北九州市八幡西区東鳴水三丁目６－１
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 1 あおぞらの里　グループホーム黒崎 北九州市八幡西区東鳴水三丁目6-1
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ら・なしか　おとがな
ラ・ナシカ　おとがな
事業所の所在地 〒816-0902 市区町村コード 大野城市
（都道府県から番地まで） 福岡県大野城市乙金一丁目4番3号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 092-503-1177
FAX番号 092-503-1107
ホームページ あり
http://www.cedar-group.co.jp
介護保険事業所番号 4093200105
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 平戸　海真
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2008/06/01
指定の年月日 2008/06/01
指定の更新年月日（直近） 2020/06/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2008/06/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
ＪＲ南福岡駅より西鉄バス　上宇美行き　「乙金」バス停下車　徒歩５分
市営バスまどか号　乙金ルート　20番　乙金保育園前　下車　徒歩1分
車：太宰府ＩＣより１０分・都市高速２号線　大野城ランプより５分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービスに従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.6人
生活相談員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
看護職員 1人 1人 1人 0人 3人 2.6人
介護職員 7人 1人 0人 0人 8人 7.4人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.1人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 2人 0人 2人 1.2人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 6人 1人 0人 0人
実務者研修 6人 1人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 1人 0人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 1人 1人 1人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1人
平均時の人数 2人
地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
看護職員 1人 1人 1人 0人 3人 2.6人
介護職員 7人 1人 0人 0人 8人 7.4人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.1人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
その他の従業者 1人 0人 2人 0人 3人 2.2人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 6人 1人 0人 0人
実務者研修 6人 1人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 1人 0人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 1人 1人 1人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの地域密着型特定施設入居者生活介護の利用者数 2.4人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 1人 2人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 0人 1人 0人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 1人 3人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 1人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 毎月テーマ毎の勉強会あり（４月：アルツハイマー型認知症、５月：心肺蘇生法、６月：身体拘束・高齢者虐待、７月：熱中症、８月：摂食・嚥下障害、９月：ノロウイルス、１０月：インフルエンザ、１１月：糖尿病、１２月：ヒートショック
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービスの内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
○その人らしい生活が維持できることを目指します。
　　＊価値観や生活リズムを変えることなく、その人らしい生活が維持できるよう援助します。
○入居者様一人一人を尊重し合える人間関係を構築します。
　　＊入居者様は、人生の大先輩であるということを忘れない姿勢で援助します。
○健康管理並びに機能維持を図り、積極的に社会参加することを推進します。
　　＊目的をもってはつらつとした生活を目指します。
○入居者様の人権・プライバシーを保護し、安心できる生活環境を整えます。
　　＊個人情報保護に努め、安心できる生活環境を提供します。　　
○身体拘束を廃止し、入居者様の自由を制限しないことに努めます。　
　　＊どのような状況でも（生命に危険がない限り）、入居者様の意思と自由に配慮します。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
−
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ） なし
入居継続支援加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ） なし
ADL維持等加算（Ⅱ） なし
夜間看護体制加算（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
退院・退所時連携加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ） なし
看取り介護加算（Ⅱ） なし
退居時情報提供加算 あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
科学的介護推進体制加算 なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用地域密着型特定施設入居者生活介護の提供 あり
人員配置が手厚い介護サービスの実施 なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） つつみクリニック、福岡みんなの福岡クリニック、かんた内科医院、街のひかり病院ハピタル　つつみクリニック大野城
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） なし
（その名称）
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり
（その名称） 日高歯科
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） 奇数月 （参加者延べ人数） 30人
（協議内容等） 人員についての報告や、行事の開催・参加のお知らせ、ご意見・ご要望をお伺いする等。
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
各居室　（全室　介護居室）
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全室個室（介護居室）のため、住み替えはない。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 全室個室（介護居室）のため、住み替えはない。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 住み替えなし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 住み替えなし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 入居者様に対してより適切な介護を提供する為に必要と判断する場合には、サービスの提供の場所を入居施設内において変更する場合があります。変更に際しては、次に掲げる手続きをとるものとします。
(1)事業者の指定する医師の意見を聴く。
(2)入居者様の意思を確認する。
(3)入居者様の身元引受人等の意見を聴く。
(4)一定の観察期間をおく。
事業所の判断により介護居室を変更した場合、前居室の原状回復費は請求しません。ただし、入居者様の希望により介護居室を変更した場合、前居室の原状回復費を請求します。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室の利用権が移行します。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの要介護者以外の入居に関する要件
入居中に要介護から改善した者 あり
入居者（要介護者及び上記の者）の３親等以内の親族 あり
入居者（要介護者）と同居させることが必要と市町村長が認めた者 なし
留意事項 大野城市内に住所地がある方を対象とします。
契約の解除の内容 事業者からの契約解除
１．事業者は、入居者様が次の各号のいずれかに該当し、かつ、そのことが本契約をこれ以上将来にわたって維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合に、本契約を解除することがあります。
　○家賃または管理費その他の費用の支払を正当な理由なく、2ヶ月以上滞納するとき
　○入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
　○第24条（禁止又は制限される行為）の規定に違反したとき
　○身体に著しい変化があり、医療依存度が施設対応不可能と判断したとき
　○入居者様の行動が、集団生活を営むことが困難な状態であり、かつ、入居者様に対する通常の介護方法ではこれを防止あるいは調節することができないとき
　○入居者様が長期の外出（60日以上）をするとき
　○入居者様及びその関係者が、当社の運営を著しく妨害する行為がみられたとき
　○入居者様が自分自身を傷つけたり他人に危害を加えたりする行為がみられたとき
　○身元引受人が不在もしくは連絡がとれなくなったとき
　○入居者様が｢暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律｣（以下｢指定暴力団等｣という）の構成員及びその周辺のものであることが明らかになったとき、または指定暴力団等及び反社会的勢力との取引が明らかになったとき
２．前項の規定に基づく契約の解除の場合、事業者は各号の手続によって行います。
　○契約解除の通告については、緊急性がある場合を除き60日の予告期間をおく
　○前号の通告に先立ち、入居者様及び身元引受人等に弁明の機会を設ける
　○解除通告に伴う予告期間中に、入居者様の移転先の有無について確認し、移転先がない場合には、入居者様や身元引受人等その他関係者・関係機関と協議し、移転先の確保について協力する
３．本条第1項第四号から第六号によって契約を解除する場合には、事業者は次の各号の手続を行います。
　○医師の意見を聴く
　○一定の観察期間をおく
　入居者様からの契約解除
１．入居者は、事業者に対して少なくとも30日前に解約の申入れを行うことにより、本契約を解除することが出来ます。解約の申入れは、事業者の定める｢退居届（解約届）｣を事業者に届け出るものとし、｢退居届（解約届）｣に契約解除日を明示します。　
２．入居者様が前項の｢退居届（解約届）｣を提出しないで居室を退居した場合には、事業者が入居者様の退居の事実を知った翌日から起算して30日目をもって本契約は解除されたものとします。
体験入居の内容 ２泊３日　11,000円　（但し、空室がある場合のみ）
入居定員 29人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 1人 0人 0人 0人 0人 1人
６５歳以上７５歳未満 2人 0人 0人 0人 0人 2人
７５歳以上８５歳未満 2人 2人 1人 0人 0人 5人
８５歳以上 1人 6人 5人 3人 1人 16人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 0人 0人 0人
入居者の平均年齢 85歳
入居者の男女別人数 男性 8人 女性 16人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 82％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 1人 0人 0人 0人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 2人 1人 1人 0人 0人 4人
死亡者 0人 2人 3人 0人 3人 8人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 5人 6人 9人 3人 1人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 29 18.09㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 あり 1 15.9㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 4か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 29か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 29か所
浴室の設備状況
浴室の総数 2か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 1か所 0か所 1か所
その他の浴室の設備の状況 リフトは大浴槽に設置
食堂の設備状況 各フロアに設置
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 玄関ホール、シアタールーム、カラオケルーム、機能訓練室、食堂
駐車場等
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全館対応
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー・消火器・消火栓・火災報知機・煙探知機・排煙窓・防炎カーテン・防炎クロス・防火扉
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 935.02㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 1,299.49㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 ラ・ナシカ　おとがな　（平戸　海真）
電話番号 092-503-1177
対応している時間 平日 8時30分～17時00分
土曜 8時30分～17時00分
日曜 8時30分～17時00分
祝日 8時30分～17時00分
定休日 無し
留意事項 上記以外にも、
　株式会社　シダー　本社　総務部　　　　　　　　　　　　　０９３－９３２－７００５　
　大野城市　すこやか福祉部　介護支援課　介護サービス担当　０９２－５８０－１８６０
　福岡県国民健康保険団体連合会 　　　　　　　　 　　　 ０９２－６４２－７８５９
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 損害保険ジャパン株式会社
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 55,000円
留意事項
食費 あり （その費用の額） 57,330円
留意事項 1ヶ月30日の場合
朝：５２９円、昼：６３７円、夕：６９１円
光熱水費 あり （その費用の額） 16,500円
留意事項
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料） 在宅酸素電気代：月額4,950円、　
外出付添（協力病院以外・定期外出以外）：1時間2,200円＋タクシー代（実費）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
59,000円 59,000円 59,000円 29室
留意事項
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） ①サービス費用1割負担分　　　　　　　　　2割負担分　　　　　　　3割負担分
　要介護１　　： １７，２７５円／月　　３４，５４９円／月　　 ５１，８２３円／月
　要介護２　　： １９，３３９円／月　　３８，６７７円／月　　 ５８，０１６円／月
　要介護３　　： ２１，４９６円／月　　４２，９９１円／月　　 ６４，４８６円／月
　要介護４　　： ２３，４９８円／月　　４６，９９６円／月　　 ７０，４９４円／月
　要介護５　　： ２５，６２４円／月　　５１，２４８円／月　　 ７６，８７１円／月
※ 介護保険一割負担は、夜間看護体制加算・医療機関連携加算・サービス提供体制強化加算Ⅲを含みます。
※ 金額については、１ヶ月を３０日として、地域区分（６級地　１単位＝１０．２７円）で計算してます。
＊別に介護職員処遇改善加算Ⅰとして所定単位数の８２/１０００及び介護職員等特定処遇改善加算Ⅱとして所定単位数の１２/１０００の自己負担分も徴収させて頂きます。
②生活サポート費　６９，３００円/月　
「地域密着型特定施設入居者生活介護」サービス利用契約書を締結していない方のみお支払い頂きます。
【使途】健康管理、日常生活の見守り（夜間巡視を含む）、食事の配膳・下膳や居室の清掃等の生活支援、機能訓練、レクリエーション等に係る費用
③リネン代　２，２００円／月
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 理美容費：実費
敷金：入居時　100,000円　（利用者の責任により居室の損傷があった場合の原状回復費(経年劣化を除く）及び利用料等の未払い金の精算金に充当し、残金は返還する。退去に際してのクリーニング代は請求しない。

別紙

区分 地域密着型特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし 必要に応じ適宜実施
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし 必要に応じ適宜実施
おむつ代 なし あり なし 希望者に対し実施
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし 週３回以上実施
特浴介助 なし なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし 必要に応じ適宜実施
機能訓練 あり なし なし 週３日以上実施
通院介助（協力医療機関） あり なし なし 必要に応じ適宜実施
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 必要に応じ適宜実施（１回　１時間　2,750円＋タクシー代）
生活サービス
居室清掃 なし あり なし 週１回を標準とする
リネン交換 なし あり なし 週1回を標準とします。その他必要に応じ適宜実施
日常の洗濯 あり なし なし 必要に応じて適宜実施
居室配膳・下膳 なし あり なし 必要に応じ適宜実施
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 実施負担
おやつ なし あり なし 食費に含まれます
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費負担
買い物代行（通常の利用区域） なし あり なし 月1回指定日のみ
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり １回　１時間　2,750円＋タクシー代
役所手続き代行 なし あり なし 月１回指定日
金銭・貯金管理 なし なし なし 相談に応じます。
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 年２回　医療費自己負担
健康相談 あり なし なし 必要に応じ適宜実施
生活指導・栄養指導 あり なし なし 必要に応じ適宜実施
服薬支援 あり なし なし 必要に応じ適宜実施
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし 必要に応じ適宜実施
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし 必要に応じ適宜実施（交通費は負担なし）
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 必要に応じ適宜実施（交通費は自己負担）
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし 実施しません
入院中の見舞い訪問 なし あり なし 必要に応じ適宜実施
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