2025年11月07日08:55 公表

グループホームマイライフ

記入日：2025年09月28日

介護サービスの種類	認知症対応型共同生活介護
所在地	〒822-1405　福岡県田川郡香春町中津原１９６５－１番地　地図を開く
連絡先	Tel：0947-85-9623／Fax：0947-85-9624 ホームページを開く

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
	法人等の名称	法人等の種類		営利法人
		法人等の種類		（その他の場合、その名称）			なし
		名称		（ふりがな）	ぐるーぷほーむまいらいふ
		名称		グループホームマイライフ
		法人番号の有無		法人番号の指定を受けている
			法人番号	9290801016876
	法人等の主たる事務所の所在地	〒822-1404
	法人等の主たる事務所の所在地	福岡県田川郡香春町大字柿下1302番地1
	法人等の連絡先	電話番号		0947-32-8881
		ＦＡＸ番号		0947-32-8885
		ホームページ				ＵＲＬ　http://ｗｗｗ．ｃａｒｅｐｏｒｔ－ｋａｗａｒａ．ｊｐ/
法人等の代表者の氏名及び職名		氏名		吉永　康成
法人等の代表者の氏名及び職名		職名		代表取締役
法人等の設立年月日				2004/08/04

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類		か所数	事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載）	所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
	訪問介護	1	ヘルパーステーションかわら	福岡県田川郡香春町大字柿下 1302番地1
	訪問入浴介護	0
	訪問看護	0
	訪問リハビリテーション	0
	居宅療養管理指導	0
	通所介護	1	デイサービスセンターかわら	福岡県田川郡香春町大字柿下 1302番地1
	通所リハビリテーション	0
	短期入所生活介護	1	グループホームマイライフ	福岡県田川郡香春町大字中津原１９６５番地
	短期入所療養介護	0
	特定施設入居者生活介護	0
	福祉用具貸与	1	ケアポート香春福祉用具センター	福岡県田川郡香春町大字柿下1302番地1
	特定福祉用具販売	0
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	0
	夜間対応型訪問介護	0
	地域密着型通所介護	0
	認知症対応型通所介護	0
	小規模多機能型居宅介護	0
	認知症対応型共同生活介護	1	グループホームマイライフ	福岡県田川郡香春町大字中津原1965番地1
	地域密着型特定施設入居者生活介護	0
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	0
	看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）	0
居宅介護支援		0
＜介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護	0
	介護予防訪問看護	0
	介護予防訪問リハビリテーション	0
	介護予防居宅療養管理指導	0
	介護予防通所リハビリテーション	0
	介護予防短期入所生活介護	1	グループホームマイライフ	福岡県田川郡香春町大字中津原１９６５番地
	介護予防短期入所療養介護	0
	介護予防特定施設入居者生活介護	0
	介護予防福祉用具貸与	1	ケアポート香春福祉用具センター	福岡県田川郡香春町大字柿下1302番地1
	特定介護予防福祉用具販売	0	ケアポート香春福祉用具センター	福岡県田川郡香春町大字柿下1302番地1
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護	0
	介護予防小規模多機能型居宅介護	0
	介護予防認知症対応型共同生活介護	1	グループホームマイライフ	福岡県田川郡香春町大字中津原1965番地1
介護予防支援		0
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設	0
	介護老人保健施設	0
	介護医療院	0

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
	事業所の名称		(ふりがな)	ぐるーぷほーむまいらいふ
	事業所の名称		グループホームマイライフ
	事業所の所在地		〒822-1405		市区町村コード	香春町
			（都道府県から番地まで）		福岡県田川郡香春町中津原１９６５－１番地
			（建物名・部屋番号等）
	事業所の連絡先		電話番号		0947-85-9623
			FAX番号		0947-85-9624
			ホームページ				https://www.yoshinagainc.com/mylife-kawara
介護保険事業所番号			4099200026
事業所の管理者の氏名及び職名			氏名		鈴本　椋苗
事業所の管理者の氏名及び職名			職名		管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
	事業の開始（予定）年月日				2013/04/01
	指定の年月日	介護サービス			2013/04/01
	指定の年月日	介護予防サービス			2013/04/01
	指定の更新年月日（直近）	介護サービス			2025/04/01
	指定の更新年月日（直近）	介護予防サービス			2025/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
事業所までの主な利用交通手段
	ＪＲ　　　　一本松駅西鉄バス　　一本松バス停
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
	実人数				常勤				非常勤				合計			常勤換算人数
	実人数				専従	兼務			専従		兼務		合計			常勤換算人数
	管理者				1人	0人			―		―		1人			1人
	計画作成担当者				0人	0人			0人		1人		1人			1人
	介護職員				2人	3人			0人		13人		18人			18人
	看護職員				0人	0人			0人		0人		0人			0人
	その他の従業者				0人	0人			0人		0人		0人			0人
	１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数													40時間
	※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
	従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数				常勤						非常勤
					専従			兼務			専従			兼務
					0人			0人			0人			1人
	従業者である介護職員が有している資格
		延べ人数			常勤						非常勤
		延べ人数			専従			兼務			専従			兼務
		介護福祉士			2人			0人			0人			5人
		実務者研修			1人			0人			0人			1人
		介護職員初任者研修			0人			0人			0人			2人
		介護支援専門員			0人			0人			0人			1人
	夜勤・宿直を行う従業者の人数				夜勤		2人
	夜勤・宿直を行う従業者の人数				宿直		0人
	管理者の他の職務との兼務の有無
		管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等
			（資格等の名称）		介護福祉士・
	介護職員１人当たりの利用者数													0.7人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
	区分					計画作成担当者						介護職員
	区分					常勤				非常勤		常勤			非常勤
	前年度の採用者数					0人				0人		1人			4人
	前年度の退職者数					0人				0人		1人			1人
	当該職種として業務に従事した経験年数					常勤				非常勤		常勤			非常勤
		１年未満の者の人数				0人				0人		1人			3人
		１年～３年未満の者の人数				0人				0人		1人			3人
		３年～５年未満の者の人数				0人				0人		0人			2人
		５年～１０年未満の者の人数				0人				1人		3人			4人
		１０年以上の者の人数				0人				0人		0人			1人
	※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
	事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
		（その内容）		・新任者研修：入職時・苑　内研修：月１回・外　部研修：全職員が最低年2回
	実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
		アセッサー（評価者）の人数						0人
		段位取得者の人数			レベル２①			レベル２②			レベル３			レベル４
		段位取得者の人数			0人			0人			0人			0人
		外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況
	認知症に関する取組の実施状況
		認知症介護指導者養成研修修了者の人数						0人
		認知症介護実践リーダー研修修了者の人数						1人
		認知症介護実践者研修修了者の人数						2人
		それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く）						0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
	１．本事業所において提供する指定認知症対応型共同生活介護は、介護保険法並びに関係する厚生労働省令、告示の趣旨及び内容に沿ったものとする。２．利用者の人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めるとともに、個別の介護計画を作成することにより、利用者が必要とする適切なサー　　ビスを漫然かつ画一的にならないよう配慮して提供する。３．サービスの提供に当たっては、懇切丁寧を旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供等について、理解しやすいように説明を行う。４．利用者の心身の状況を踏まえ適切な介護技術を持ってサービスを提供する。５．常に、提供したサービスの質の管理、自己評価･外部評価を行う。６．地域住民の代表者等参加の運営推進会議を定期的に開催し、意見交換を行い地域との絆を大切にする。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
	１．本事業所において提供する指定介護予防認知症対応型共同生活介護は、介護保険法並びに関係する厚生労働省令、告示の趣旨及び内容に沿ったものとする。２．利用者の人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めるとともに、個別の介護計画を作成することにより、利用者が必要とする適切なサー　　ビスを漫然かつ画一的にならないよう配慮して提供する。３．サービスの提供に当たっては、懇切丁寧を旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供等について、理解しやすいように説明を行う。４．利用者の心身の状況を踏まえ適切な介護技術を持ってサービスを提供する。５．常に、提供したサービスの質の管理、自己評価･外部評価を行う。６．地域住民の代表者等参加の運営推進会議を定期的に開催し、意見交換を行い地域との絆を大切にする。
介護サービスの内容、入居定員等
	介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
		夜間支援体制加算（Ⅰ）
		夜間支援体制加算（Ⅱ）
		認知症行動・心理症状緊急対応加算
		若年性認知症利用者受入加算
		入院時費用
		看取り介護加算（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く）
		協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合）
		協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合）
		退居時情報提供加算
		退居時相談援助加算
		認知症専門ケア加算（Ⅰ）
		認知症専門ケア加算（Ⅱ）
		認知症チームケア推進加算（Ⅰ）
		認知症チームケア推進加算（Ⅱ）
		生活機能向上連携加算（Ⅰ）
		生活機能向上連携加算（Ⅱ）
		栄養管理体制加算
		口腔衛生管理体制加算
		口腔・栄養スクリーニング加算
		科学的介護推進体制加算
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）
		高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅰ）
		生産性向上推進体制加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）
		介護職員等処遇改善加算（Ⅳ）
	短期利用認知症対応型共同生活介護の提供
	共用型指定認知症対応型通所介護の提供
	協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保）
		（その名称）							ひだまりクリニック
	協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保）
		（その名称）							ひだまりクリニック
	上記以外の協力医療機関
		（その名称）							すずかけ病院
	新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携
		（医療機関の名称）
	協力歯科医療機関
		（その名称）							・さくら歯科
	看護師の確保方法								契約
		（契約の場合、契約先の名称）									訪問看護　優
	バックアップ施設の名称								ケアポート香春・ピュアライフあんのん
		（協力の内容）							・入所者の紹介・ピュアライフあんのんについてはマイライフで常時の医療行為が必要になった入所者の受け入れ（同系列事業所）
	運営推進会議の開催状況（前年度）
		（開催実績）							あり											（参加者延べ人数）				2人
		（協議内容等）							・入所状況・活動報告・研修報告・社会資源
	地域・市町村との連携状況								・地域行事への参加・行方不明者発生時の協力依頼・不審者進入時の協力依頼
	利用に当たっての条件								・福岡県介護保険広域連合の介護保険被保険者であること・要支援２または要介護の認定を受けていること・認知症の診断を受けていること・少人数による共同生活を営むことに支障がないこと・自傷他害のおそれがないこと・常時医療機関において治療する必要がないこと・他の利用者に伝染する疾患がないこと
	退居に当たっての条件								・共同生活を営む上で支障をきたすようになった時・常時の医療行為が必要になった時・入居費を3ヶ月以上滞納した時・介護保険の認定が要支援1になった時
	入居定員								2ユニット18人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
	入居者の人数											要支援２		要介護１		要介護２	要介護３		要介護４			要介護５	合計
		６５歳未満										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		６５歳以上７５歳未満										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		７５歳以上８５歳未満										0人		1人		0人	0人		0人			2人	3人
		８５歳以上										0人		3人		2人	3人		1人			1人	10人
	入居者の平均年齢																					89歳
	入居者の男女別人数												男性		3人				女性			10人
	入居率（一時的に不在となっている者を含む）																					100％
	認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
		退　去　先										要支援２		要介護１		要介護２	要介護３		要介護４			要介護５	合計
		自宅等										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		介護保険施設										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		医療機関										0人		0人		0人	1人		2人			1人	4人
		死亡者										0人		0人		1人	0人		0人			0人	1人
		その他										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
	入居者の入居期間
		入居期間								６か月未満			６か月以上１年未満			１年以上３年未満		３年以上５年未満			５年以上１0年未満		１0年以上
		入居者数								1人			2人			3人		1人			5人		1人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
	建物形態					単独型
	建物構造					木造造り1階建ての1階部分
	広さ等					敷地面積								延床面積						1室当たりの居室面積
	広さ等					2,427㎡								697.95㎡						9.937㎡
	二人部屋の有無
	共同便所の設置数							男子便所			1か所			（うち車いす等の対応が可能な数）						0か所
								女子便所			1か所			（うち車いす等の対応が可能な数）						0か所
								男女共用便所			6か所			（うち車いす等の対応が可能な数）						6か所
	個室の便所の設置数							0か所						（個室における便所の設置割合）						0％
	個室の便所の設置数							0か所						（うち車いす等の対応が可能な数）						0か所
	浴室の設備状況
		浴室の総数														2か所
			個浴							大浴槽						特殊浴槽					リフト浴
			2か所							0か所						0か所					0か所
		その他の浴室の設備の状況					・手摺り・シャワー・シャワーチェア・浴室乾燥・衣類乾燥機能
	居間、食堂、台所の設備状況						・床暖房・排煙窓・エアコン・テレビ・カラオケ・テーブル・椅子・ソファ・配膳テーブル・冷蔵庫・玄米保冷庫
		入居者等が調理を行う設備状況
	その他の共用施設の設備状況
		（その内容）					・廊下のエアコン・扇風機椅子やソファの設置・玄関ホールのエアコン・椅子の設置
	バリアフリーの対応状況
		（その内容）					・苑内の段差なし・玄関のスロープ
	消火設備等の状況
		（その内容）					消火器・スプリンクラー設備・自動火災報知設備・消防機関への通報設備・誘導等・防火指定対象物
	緊急通報装置の設置状況															なし
	外線電話回線の設置状況															なし
	テレビ回線の設置状況															各居室内にあり
	事業所の敷地に関する事項
		敷地の面積															2,427㎡
		事業所を運営する法人が所有															あり
			抵当権の設定
		貸借（借地）
			契約期間					始									終
				契約の自動更新
	事業所の建物に関する事項
		建物の延床面積															697.95㎡
		事業所を運営する法人が所有															あり
			抵当権の設定
		貸借（借家）
			契約期間					始									終
				契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
	窓口の名称									グループホームマイライフ
	電話番号									0947-85-9623
	対応している時間									平日						9時00分～18時00分
										土曜						9時00分～18時00分
										日曜						9時00分～18時00分
										祝日						9時00分～18時00分
		定休日								なし
		留意事項								ご意見箱や苦情相談窓口を設置している。苦情相談担当者不在時には、スタッフが対応し担当者に報告。苦情に関しては、担当者およびスタッフで改善策について話し合い早急に対応するようにしている。ご家族へは、対応策等を担当者から説明するようにしている。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
	損害賠償保険の加入状況
介護サービスの提供内容に関する特色等
	（その内容）				・ＩＡＤＬ機能維持のため洗濯物たたみ･トレー拭き・食器洗い・ＡＤＬ機能維持のため、体操・歩行訓練および嚥下機能維持のため口腔体操の実施。・入浴日以外は足浴を実施し血行増進や白癬予防に努めている・排泄機能維持のため日中はできるだけトイレでの排泄を行っている
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
	利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況（記入日前１年間の状況）
		当該結果の開示状況
	地域密着型サービスの外部評価の実施状況
		実施した直近の年月日（評価結果確定日）								2022/1/25
		実施した評価機関の名称								北九州シーダブル協会
		当該結果の開示状況
			PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
	家賃（月額）					47,800円
	敷金						（その費用の額）	0円
	保証金の有無（前払金）						（その費用の額）	100,000円
		（保全措置の内容）				なし
		（償却の有無）
	食材料費						（朝食）	300円
							（昼食）	350円
							（夕食）	350円
							（おやつ）	0円
							（又は1日）	0円
その他の費用
	①理美容代						（その費用の額）	1,500円
		算定方法				実費
	②おむつ代						（その費用の額）	0円
		算定方法				実費
	③その他		（	受診時の同行費用	）		（その費用の額）	275円
		算定方法				・実費にて１０分単位で計算
	④その他		（		）		（その費用の額）	0円
		算定方法
	⑤その他		（		）		（その費用の額）	0円
		算定方法