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佐賀県

2025年03月07日10:57 公表

介護付有料老人ホーム　ライフステイからつ

記入日：2024年12月15日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒847-0022　佐賀県唐津市鏡３０７６番地　
連絡先
Tel：0955-77-3501／Fax：0955-77-3502

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

さんこーけあらいふ
サンコーケアライフ株式会社
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

3290001040179
法人等の主たる
事務所の所在地

〒814-0153

福岡県福岡市城南区樋井川１丁目７番３８号
法人等の連絡先 電話番号 092-874-7170
ＦＡＸ番号 092-874-7321
ホームページ あり
http://www.s-clf.co.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 石井　広明
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2003/10/1
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 介護付有料老人ホームライフステイからつ 佐賀県唐津市鏡３０７６番地
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 介護付有料老人ホーム
ライフステイからつ		 佐賀県唐津市鏡３０７６番地
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かいごつきゆうりょうろうじんほーむ　らいふすていからつ
介護付有料老人ホーム　ライフステイからつ
事業所の所在地 〒847-0022 市区町村コード 唐津市
（都道府県から番地まで） 佐賀県唐津市鏡３０７６番地
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0955-77-3501
FAX番号 0955-77-3502
ホームページ あり
http://www.s-clf.co.jp
介護保険事業所番号 4170201273
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 近藤　慶典
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2014/03/01
指定の年月日 介護サービス 2014/03/01
介護予防サービス 2014/03/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2020/03/01
介護予防サービス 2020/03/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2014/03/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 あり
事業所までの主な利用交通手段
ＪＲ筑肥線　東唐津駅下車　徒歩１５分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 2人 0人 0人 0人 2人 1.9人
看護職員 6人 0人 5人 0人 11人 5.9人
介護職員 17人 0人 6人 0人 23人 20.2人
機能訓練指導員 1人 0人 1人 0人 2人 1.5人
計画作成担当者 2人 0人 0人 0人 2人 1.8人
栄養士 4人 0人 0人 0人 4人 2.8人
調理員 3人 0人 3人 0人 6人 4.3人
事務員 2人 0人 1人 0人 3人 2.8人
その他の従業者 0人 0人 2人 0人 2人 1.6人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 17人 0人 2人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 2人 0人
介護支援専門員 2人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 1人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 6人 0人 5人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 4人
平均時の人数 4人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 2人 0人 0人 0人 2人 1.9人
看護職員 6人 0人 5人 0人 11人 5.9人
介護職員 17人 0人 6人 0人 23人 20.2人
機能訓練指導員 1人 0人 1人 0人 2人 1人
計画作成担当者 2人 0人 0人 0人 2人 1.8人
その他の従業者 0人 0人 2人 0人 2人 1.6人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 17人 0人 2人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 2人 0人
介護支援専門員 2人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 1人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 6人 0人 5人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護支援専門員
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.7人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 5人 1人 1人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 1人 1人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 5人 1人 1人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 2人 0人 0人 3人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 1人 0人 1人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 2人 0人 6人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 10人 1人 2人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 1人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 2人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 年間研修計画を立て、全職員が参加し実施している。勤務状況で参加できない職員は、後日研修を受けるようにしている。
外部研修にも参加し、参加者は研修した内容を全体会議で職員へ発表しフィードバックしている。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 1人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
1. 老人福祉法の基本理念に基づき、適切な運営の実施を図ることを目的とします。
2. 利用者の意志及び人格を尊重し、利用者が有する能力に応じ自立した日常生活を送ることが出来る様、常に利用者の立場に立ったサービスの
　　　　提供に努めます。
3. 事業の実施にあたっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとします。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
介護度を進行させない予防的見地に立ち、認知症予防・口腔ケア・体力の維持・改善など入居者様一人ひとりに合わせた取り組みを行う。具体的には、「疾患・運動量不足等で低下した筋力の増強・維持」「関節が拘縮して固まらないような予防・維持・改善」「認知症の進行・維持・改善」「脳卒中などの後遺症の麻痺等の改善・維持」「寝たきり予防の為の筋力維持・改善」を図る。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 あり
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） あり
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） あり
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
新興感染症等施設療養費 あり
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人　成瀬胃腸科クリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） おだくらクリニック
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 椿原松尾歯科
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
各介護居室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 当ホームの居室は全て介護居室のため住み替え等は発生しません。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 １．要介護認定を受けられた概ね６５歳以上の高齢者のかた
２．自傷、他害、暴力行為等の恐れのないかた
３．確実な身元引受人を立てることのできるかた
４．その他、当ホームが認めたかた
契約の解除の内容 １．入居者が逝去された場合
２．入居者から契約解除が行われた場合
３．当ホームの下記に伴う契約解除の場合
　◎　入居者が入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居された時
　◎　入居者が月払いの利用料その他の支払いを正当な理由なく、催促した日より１ヶ月以内に支払わなかったとき
　◎　入居者の行動が他の入居者または職員の生命に危害を及ぼし、またはその危害に切迫した恐れがあり、且つ当ホームにおける通常の接遇方法では防止することができないとき
　◎　入居者の心身状態が改善し、当ホームの提供サービスに適合されなくなったとき
４．長期入院に伴う場合
　◎　入院期間（２ヶ月間）を含め、医師の意見により退去の判断をします。
体験入居の内容 二泊三日以内の日程にて、１回限りのご利用が可能です。
6,600円（税込）/１日（３食含む）
入居定員 113人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 2人 1人 2人 1人 6人
７５歳以上８５歳未満 2人 2人 3人 0人 1人 8人
８５歳以上 12人 9人 12人 8人 3人 44人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 1人 1人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 2人 2人
７５歳以上８５歳未満 0人 2人 2人 4人
８５歳以上 0人 7人 9人 16人
入居者の平均年齢 87.4歳
入居者の男女別人数 男性 28人 女性 53人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 71.6％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 2人 0人 0人 0人 2人
死亡者 3人 1人 1人 3人 3人 11人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 1人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 2人 2人
死亡者 0人 5人 1人 6人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 15人 9人 27人 18人 12人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 113 19.05㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 5か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 5か所
個室の便所の設置数 113か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 113か所
浴室の設備状況
浴室の総数 5か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 2か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 大浴槽にはスロープ浴室もあります。
食堂の設備状況 ２階　６０席　　３階　６０席　　各１１８．６５㎡
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 談話コーナー　洗濯室　機能訓練コーナー　応接室　健康管理室　理美容室
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全居室　廊下　共用施設に手摺設置　全館車椅子移動可能
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー設備（全居室及び全館）、消火器具、自動火災報知設備、消防機関へ通報する火災報知設備、非常警報器具及び設備、誘導灯及び誘導標識、非常電源（自家発電設備）、防排煙制御設備
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 なし
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 4,824.61㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2019/10/1 終 2038/9/30
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 4,900.63㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2019/10/1 終 2038/9/30
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 ライフステイからつ　　施設長・生活相談員
電話番号 0955-77-3501
対応している時間 平日 08時30分～17時30分
土曜 08時30分～17時30分
日曜 08時30分～17時30分
祝日 08時30分～17時30分
定休日 なし
留意事項 時間外におきましても、常時対応させていただきます。ご遠慮なくお申し入れ下さい。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 介護・・・お一人お一人の「その人らしい暮らし」を応援します。
健康管理・・看護師が入居者の健康管理を把握するとともに協力医療機関と連携し、入居者の健康管理を見守ります。
食事・・・栄養士が選定した食材・調理法による食事を提供します。また季節のメニューや行事食も提供します。
レクリエ―ション・・お誕生会、お花見、秋祭りなどの季節の行事や祭事を行います。
生活相談・助言・・生活全般の相談については、誠意をもって適切な助言を行い、必要な措置を講じます。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 なし
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
②その他に要する前払金 あり
（その内容及び利用料） 敷金　一律　１０万円
前払金の名称 敷金
解約時返還金の算定方法 退去時に居室の原状回復費用に充当し残金は返還します。
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 33,300円
留意事項 水道光熱費（居室内含む）、共用施設の維持管理費、事務管理に関わる人件費
食費 あり （その費用の額） 50,640円
留意事項 3食×30日で計算。
朝食196円、昼食410円（おやつ含む）、夕食375円
厨房管理費707円/日（厨房人件費、食器類、厨房設備費等）
欠食日についても、厨房管理費は固定費として日数分の負担あり。
光熱水費 なし （その費用の額） 円
留意事項
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠）
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし あり 食堂以外での食事介助1,100円/回
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり 実費負担
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週３回を超える分の入浴介助1,100円/回
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 1,100円/30分
生活サービス
居室清掃 あり なし あり 通常以外の清掃（大掃除）1,100円/30分
リネン交換 あり なし なし
日常の洗濯 なし なし あり 業者洗濯依頼2,808円/月、　コインランドリー3時間200円
居室配膳・下膳 あり なし あり 食堂以外への配膳下膳105円/回
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 実費負担
おやつ なし なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費負担
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり 1,100円/30分
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 1,100円/30分
役所手続き代行 なし あり あり 介護保険更新、変更申請手続き以外1,100円/40分
金銭・貯金管理 なし なし あり 1,652円/月
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 実費負担
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 1,100円/30分
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり 1,100円/30分
入院中の見舞い訪問 なし あり なし
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