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長崎県

2026年02月26日09:49 公表

介護付有料老人ホーム　ライフケア・まえだ

記入日：2026年02月01日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒857-0312　長崎県北松浦郡佐々町市場免50番地　
連絡先
Tel：0956-76-8210／Fax：0956-76-8259

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 医療法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

いりょうほうじんまえだげかいちょうかいいん
医療法人前田外科胃腸科医院
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

9310005003272
法人等の主たる
事務所の所在地

〒857-0312

長崎県北松浦郡佐々町市場免15-1
法人等の連絡先 電話番号 0956-62-6868
ＦＡＸ番号 0956-62-6851
ホームページ なし
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 前田　治伸
職名 理事長
法人等の設立年月日 1995/03/16
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 あり １ 前田外科胃腸科医院 北松浦郡佐々町市場免15-1
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 介護付有料老人ホーム　ライフケア・まえだ 北松浦郡佐々町市場免50番地
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 あり 1 前田外科胃腸科医院 北松浦郡佐々町市場免15-1
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 介護付有料老人ホームライフケア・まえだ 北松浦郡佐々町市場免50番地
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かいごつきゆうりょうろうじんほーむ　らいふけあ・まえだ
介護付有料老人ホーム　ライフケア・まえだ
事業所の所在地 〒857-0312 市区町村コード 佐々町
（都道府県から番地まで） 長崎県北松浦郡佐々町市場免50番地
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0956-76-8210
FAX番号 0956-76-8259
ホームページ なし
介護保険事業所番号 4271501407
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 野中　修
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2011/11/01
指定の年月日 介護サービス 2011/11/01
介護予防サービス 2011/11/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2023/11/01
介護予防サービス 2023/11/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2011/11/1
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
佐々バスセンターより徒歩３分。
松浦鉄道・佐々駅より徒歩３分。
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
生活相談員 0人 3人 0人 0人 3人 1.0人
看護職員 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
介護職員 7人 3人 7人 0人 17人 12.0人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
調理員 3人 0人 2人 0人 5人 3.8人
事務員 0人 0人 0人 0人 0人 0.0人
その他の従業者 0人 0人 1人 0人 1人 0.5人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 5人 3人 5人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 2人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 1人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 3人 0人 0人 3人 1.0人
看護職員 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
介護職員 7人 3人 7人 0人 17人 12.0人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
その他の従業者 5人 0人 3人 0人 8人 5.8人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 5人 3人 5人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 2人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 1人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護支援専門員、介護福祉士、社会福祉主事
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.1人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 2人 1人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 2人 0人 2人 5人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 3人 2人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 4人 0人 2人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 1人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 施設内での委員会（感染症予防対策・褥瘡予防対策、リスクマネジメント、身体拘束適正化、虐待防止検討、サービス向上、給食の６委員会）と外部から講師を招いての実技講習により、従業者の介護技術等の向上をサポートしています。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 1人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
高齢者の尊厳を大切にし、入居者の方々の信頼に応えるとともに、地域社会に貢献します。
誠実：誠心誠意の行動により、入居者の方々の信頼に応えられるサービスを提供します。
親切：入居者の方々が、快適な生活が送れるようにプライバシーの保護に努め、常に入居者の立場に立った言動に努めます。
元気：入居者の方々とのコミュニケーションを大切にし、活気あふれる雰囲気づくりに努めます。
独創：常にサービスの本質を追及し、「その人らしい生き方」に合ったサービスの創造性に努めます。
融和：お互いの人間性を尊重し、明るく楽しく仕事ができる環境を作ります。
勤勉：サービスの質の向上のため、入居者の重度化にも対応できる専門性を身に着けます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
環境：入居者の方々が、これまで生活されてきた環境や習慣等をできる限り変えることなく、また急激な変化とならぬように配慮し、安心して生活していただくように努める。
機能：入居者の方々の「できること」が維持・継続・向上するような環境・雰囲気づくりに努めます。また、これまで「できなかったこと」でも、環境や支援体制が整えば「一部でもできる」になるように創意・工夫する支援体制を整えるように努めます。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） あり
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 前田外科胃腸科医院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 前田外科胃腸科医院
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 みくりや歯科医院、西田歯科医院
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
一般居室に入居中で、入居者が要支援・要介護状態になった場合は、その居室内で介護を行います。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 現居室での生活を継続することで生命又は身体に危険を及ぼす等、特別な事情があり、かつ医師の指示がある場合において、居室の交代者の同意が得られれば、居室の変更を行う。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） １．居室の全部又は一部の転賃はできません。
２．施設を利用する権利の譲渡はできません。
３．特別な場合を除き、入居者同士での居室の交換はできません。
４．その他、上記に類する行為はできません。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一般居室に入居中で、入居者が要支援・要介護状態になった場合は、その居室内で介護を行います。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） １．居室の全部又は一部の転賃はできません。
２．施設を利用する権利の譲渡はできません。
３．特別な場合を除き、入居者同士での居室の交換はできません。
４．その他、上記に類する行為はできません。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項
契約の解除の内容 １．入居者からの解約の申し出があった場合
２．入居申込書に虚偽の事項を記載し、不正手段により入居した時
３．利用料を正当な理由なく3ヶ月以上滞納した時
４．入居者が禁止または制限される行為を行った時
５．入居者の行動が、他の入居者または従業員の生命に危害を及ぼし、または及ぼすような恐れがあり、通常の介護方法では対処・防止できない場合
６．疾病による入院が必要となり、長期間治療の必要性が生じた場合
体験入居の内容 １泊3,500円＋食事代(朝食350円、昼食600円、夕食600円)。
入居定員 30人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 5人 4人 11人 1人 4人 25人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 2人 0人 2人
８５歳以上 0人 0人 0人 0人
入居者の平均年齢 92.3歳
入居者の男女別人数 男性 1人 女性 26人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 90％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 1人 0人 0人 1人
死亡者 0人 0人 0人 1人 1人 2人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 0人 4人 17人 4人 2人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 なし
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 あり
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 30 18㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
個室の便所の設置数 30か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 30か所
浴室の設備状況
浴室の総数 3か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 0か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 約96㎡。テーブル、椅子を常設。大型テレビ等を設置。
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 屋外：駐車場スペース、テラス。
１階：ラウンジ、談話室(入居家族面会時等に使用する小スペース)、浴室、脱衣場、洗濯室、相談室、健康管理室。
２階：談話室(2箇所)、浴室、脱衣室、洗濯室。
バリアフリーの対応状況
（その内容） 廊下、階段に手すりを配置。全館車椅子での移動可能。
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー設置、自動火災報知設備、非常通報装置、消火器等
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 なし
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,219.97㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借地） あり
契約期間 始 2011/6/27 終 2041/6/26
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 1,212.43㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 ライフケア・まえだ　苦情相談室
電話番号 ０９５６－７６－８２１０
対応している時間 平日 8時00分～17時00分
土曜 8時00分～16時00分
日曜 8時00分～16時00分
祝日 8時00分～16時00分
定休日 土曜、日曜、祝日
留意事項 可能な限り、土曜、日曜、祝日も対応致します。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 要支援・要介護の認定を受けた入居者が、日常生活上の補助が必要となった場合は、食事介助、排泄介助、その他必要な介護を行います。また、通院等の付き添い、必要に応じて買物の代行等を行います。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 32,000円
留意事項 基本料金が2,000円。事務費、施設の光熱水費等に充てます。
入居の月、退去の月は、基本料金＋日割り計算(1,000円/日)とします。入院中(入居契約継続)の管理費は算定されます。
食費 あり （その費用の額） 54,000円
留意事項 1日3食1,800円(朝食400円、昼食700円、夕食700円)とし、1ヶ月を30日とした場合は54,000円(うち基本料が18,000円)。
入居の月、退居の月、2日以上の入院等で不在となる場合は、実際に準備した食数単位で計算します。ただし、減額の上限額は36,000円までとなります。
光熱水費 なし （その費用の額） 円
留意事項 管理費に込み。
※別途、自室への電化製品持込料として、1品目に付き1日50円(1月3,000円)ご負担いただきます。ただし、入居の月、退居の月、2日以上の入院等で不在となる場合は、日割り計算となります。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
33,000円 33,000円 33,000円 30室
留意事項 入居の月や退去の月は、日割り計算(1,100円/日)となります。入院中(入居契約継続)の家賃は算定されます。
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） ◎リネン代　月額3,000円
施設が準備する寝具類(リース)を使用していただきます。その他、必要に応じて個人で準備してください。
入居の月、退去の月、入院・外泊等で2日以上不在となる場合等は、日割り計算(100円/日)します。
◎日常生活費　月額3,000円
洗濯代、共用施設の日用品、消耗品代(洗濯用洗剤類、シャンプー等)。
入居の月、退去の月、入院・外泊等で2日以上不在となる場合等は、日割り計算(100円/日)します。
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） ◎敷金　104,000円。
基本的には、経年劣化による原状回復費はいただきません。
ただし、「明渡し及び原状回復（入居契約書第32条）」の内容により、敷金から原状回復に掛かった費用を差し引いた額を返還する場合もあります。
また、入居者の債務不履行（家賃の滞納など）があった場合は、その弁済に充てるものとし、契約終了時等による明渡しの際に、敷金から債務不履行額を差し引いた額を返還します。

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし なし 実費負担（購入代行可）。
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし 週2回実施。入浴できない場合は清拭。
特浴介助 あり なし なし 週2回実施。入浴できない場合は清拭。
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし 個別機能訓練加算、生活機能向上連携加算
通院介助（協力医療機関） あり なし なし 無料
通院介助（協力医療機関以外） あり なし あり 必要理由により対応(有料)。
生活サービス
居室清掃 あり なし なし ごみ収集。トイレ・洗面の清掃。
リネン交換 あり あり なし 週1回実施。リネン代（寝具類リース）。
日常の洗濯 あり あり なし 対応(日常生活費)。
居室配膳・下膳 あり なし なし 基本は食堂へ。
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 要相談。実費負担。
おやつ なし なし なし 実費負担（買物代行）。
理美容師による理美容サービス なし なし あり 月1～2回理容・美容来所。実費負担。
買い物代行（通常の利用区域） あり なし あり 週1回程度。
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 家族対応。
役所手続き代行 あり なし あり 家族対応。必要理由により施設対応。
金銭・貯金管理 あり なし あり 原則、入居者・家族が管理。
健康管理サービス
定期健康診断 あり なし あり 実費負担。
健康相談 あり なし あり 相談無料。
生活指導・栄養指導 あり なし なし 相談無料。
服薬支援 あり なし なし 施設管理。服薬指示に従い準備。
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし 食事摂取、排便等の記録有。
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし 無料。
入退院時の同行（協力医療機関以外） あり なし あり 必要理由により対応(有料)。
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし 原則、家族対応。
入院中の見舞い訪問 あり なし なし 状態確認の面会。
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