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大分県

2025年11月11日13:08 公表

介護付有料老人ホーム　なかのしまの杜

記入日：2025年10月30日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒876-0843　大分県佐伯市中の島3丁目5883番地1　
連絡先
Tel：0972-20-5156／Fax：0972-20-5157

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきかいしゃきゅうしゅうちが
株式会社九州千雅
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

5350001007161
法人等の主たる
事務所の所在地

〒882-0045

宮崎県延岡市瀬之口町１丁目３番地１０
法人等の連絡先 電話番号 0982-26-5111
ＦＡＸ番号 0982-26-5116
ホームページ あり
http://www.yu-ryu.co.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 田中　真代
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2002/01/08
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 ホームヘルプサービス　たんぽぽ 宇佐市大字四日市128番地13
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 2 デイサービスセンター　ぶどう
デイサービスセンター　きのも		 宇佐市安心院木裳字門田364番地1
宇佐市安心院木裳413-1
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 有料老人ホーム　たんぽぽの家 宇佐市大字樋田45-1
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 有料老人ホーム　たんぽぽの家 宇佐市大字樋田45-1
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かいごつきゆうりょうろうじんほーむ　なかのしまのもり
介護付有料老人ホーム　なかのしまの杜
事業所の所在地 〒876-0843 市区町村コード 佐伯市
（都道府県から番地まで） 大分県佐伯市中の島3丁目5883番地1
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0972-20-5156
FAX番号 0972-20-5157
ホームページ あり
http://www.yu-ryu.co.jp
介護保険事業所番号 4470500655
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 吉田　正
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2005/12/08
指定の年月日 介護サービス 2005/12/08
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2023/12/8
介護予防サービス 2023/12/8
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2005/12/08
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
佐伯駅(JR)より車で10分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.6人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1人
看護職員 2人 1人 1人 0人 4人 3.3人
介護職員 10人 4人 6人 0人 20人 14.2人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.2人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.2人
栄養士 0人 1人 0人 0人 1人 0.2人
調理員 1人 0人 4人 0人 5人 3.9人
事務員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 1人 2人 0人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 4人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1人
看護職員 2人 1人 1人 0人 4人 3.3人
介護職員 10人 4人 6人 0人 20人 12.4人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.2人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.2人
その他の従業者 1人 3人 4人 0人 8人 5.2人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 1人 2人 0人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 4人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） ヘルパー2級
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.4人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 1人 0人 2人 1人 0人
前年度の退職者数 2人 0人 1人 2人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 2人 3人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 2人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 7人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 3人 1人 4人 0人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 毎月1度、社内研修会を定期開催
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 1人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
1.本事業所において提供する特定入居者生活介護は、介護保険法並びに関係する厚生労働省令、告示、及び大分県条例等の主旨及び内容に沿ったものとします
2.入居者の人格を尊重し、常に入居者の立場に立ったサービスの提供に努めるとともに、個別の介護計画を作成し、家庭的な環境の下で食事、入浴、排泄等の日常生活の世話、機能訓練、療養上の世話等、必要なサービス提供に努めます
3.入居者及び身元引受人等に対し、サービスの内容及び提供方法についてわかりやすく説明します
4.適切な介護技術をもって、サービスを提供します
5.常に提供したサービスの質の管理、評価を行います
介護予防および介護度進行予防に関する方針
1.本事業所において提供する特定入居者生活介護は、介護保険法並びに関係する厚生労働省令、告示、及び大分県条例等の主旨及び内容に沿ったものとします
2.入居者の人格を尊重し、常に入居者の立場に立ったサービスの提供に努めるとともに、個別の介護計画を作成し、家庭的な環境の下で食事、入浴、排泄等の日常生活の世話、機能訓練、療養上の世話等、必要なサービス提供に努めます
3.入居者及び身元引受人等に対し、サービスの内容及び提供方法についてわかりやすく説明します
4.適切な介護技術をもって、サービスを提供します
5.常に提供したサービスの質の管理、評価を行います
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） あり
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） なし
（その名称）
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 佐伯中央病院
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 城東医院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 佐伯中央病院
協力歯科医療機関 あり その名称 芦刈歯科クリニック
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
介護居室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） ・身体的変化によるものの場合、医師の意見を聴き実施するものとし、その際、入居者又は身元引受人等へ意思の確認を行うこととし、同意を得た上で実施を致します
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室の利用については継続
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 あり
(その内容） 室内の仕様が異なる場合あり
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） ・2人室入居の入居者が、状態の変化により個室介護が必要となった場合
・介護支援の都合上、居室の移動が妥当だと判断をされる場合
・入居者及び身元引受人等の希望が発生した場合
・身体的変化によるものの場合、医師の意見を聴き実施するものとし、その際、入居者又は身元引受人等へ意思の確認を行うこととし、同意を得た上で実施を致します
・介護支援上による居室移動の提案の場合にも上記同様に入居者及び身元引受人へ事前に意思の確認、同意を得られた上での実施を行います
・入居者及び身元引受人等より居室移動に関する希望が生じた際には、移動理由の把握を行った上で勘案し、必要に応じて他の居室の提案を行います
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室の利用については継続
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 あり
(その内容） 室内の仕様が異なる場合あり
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 ・少人数による共同生活を営むことに支障がないこと
・自傷他害の恐れがないこと
・常時医療機関において治療する必要がないこと
・本説明書に記載する事業者の運営方針に賛同できること
・介護保険の被保険者で、要介護認定を受けた者、かつその有効期限内であること
契約の解除の内容 次のいずれかに該当する場合に契約は終了致します
1.入居者が他界した時
2.入居者及び身元引受人等は事業者に対し、いつでも14日の予告期間をおいて、この契約の解除を申し出た時
3.入院期間が1度も退院されることなく、3ヶ月を経過した時
4.入居利用料金を自然の相談、報告なく遅滞した時
体験入居の内容 内容：1泊2日　10,000円/日/税込み　3食提供　介護サービス付　但し、空室がある場合のみ　また、概ね1週間程度の体験入居が可能
入居定員 42人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 1人 0人 0人 1人
６５歳以上７５歳未満 0人 3人 0人 0人 0人 3人
７５歳以上８５歳未満 2人 2人 2人 3人 1人 10人
８５歳以上 5人 6人 3人 8人 2人 24人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 1人 1人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 0人 1人
８５歳以上 0人 0人 1人 1人
入居者の平均年齢 85.66歳
入居者の男女別人数 男性 7人 女性 34人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 95.24％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 2人 2人 6人 8人 2人 20人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 2人 1人 1人 2人 5人 11人
死亡者 0人 1人 0人 0人 0人 1人
その他 1人 0人 0人 0人 0人 1人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 1人 1人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 16人 3人 14人 7人 1人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 36 13.023㎡
介護居室相部屋 あり 3 6 18.675㎡
㎡
㎡
一時介護室 あり 1 1 13.023㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 9か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 1か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
0か所 1か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 入居者が一同に介して喫食が可能なスペースを1階に設置していますが、感染対策の観点から「密」を防ぐ目的で、居室フロアにテーブルを設置し、お食事の配膳提供を行っています
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 食堂兼機能訓練室
健康管理室
洗濯室
談話室(2階、3階)
バリアフリーの対応状況
（その内容） 居室だけでなく、全ての共用施設において入居者の生活に配慮し、館内全体がバリアフリー
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー・消火器の設置、自動火災報知設備、火災通報設備
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 970.02㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借地） あり
契約期間 始 2005/11/21 終 2035/11/21
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 1,303.23㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借家） あり
契約期間 始 2005/11/21 終 2035/11/21
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 苦情相談窓口
電話番号 0972-20-5156
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 土曜・日曜・祝祭日
留意事項 なし
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 1.ホームは、「家庭的であたたかな暮らし」を目指すことで、入居者がご自宅で過ごす場合と同様の環境をつくるよう努めています
2.定期的に嗜好品や日用品のご購入をしていただける購入代行サービスをイベントとして実施しています
3.定期的に美容室の訪問による散髪のサービスを行っています
4.2か月に1度、広報誌の発刊を通じて、ホームでの生活のご様子をお報せできるよう取り組みを行っています
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 6,513円
留意事項 1日当たり191円/日(税別)
算出基礎は31日/月　上記の費用は、191円/日×31日×消費税10%にて表記
食費 あり （その費用の額） 42,687円
留意事項 朝食：355円/食(税別)　昼食：460円/食(税別)　夕食：460円/食(税別)
1日3食提供した場合の合計：1275円/日(税別)
算出基礎は31日/月　上記の費用は、1275円/日×31日×消費税(軽減税率)8%にて表記
光熱水費 あり （その費用の額） 12,003円
留意事項 1日当たり352円/日(税別)
算出基礎は31日/月　上記の費用は、352円/日×31日×消費税10%にて表記
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
15,000円 25,000円 25,000円 36室
留意事項 二人室：15,000円/月　個室：25,000円/月
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 入居者の状況や選択に応じ、別途自己負担費用が生じる場合がある項目
排泄用品費、クリーニング代、理美容代、特別食費
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり 使用するサイズ、形態、用途ごとに単価を設定
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） なし なし なし 身元引受人等による同行支援が困難な場合で、外部機関に同行通院を依頼した場合に実費負担
通院介助（協力医療機関以外） なし なし なし 身元引受人等による同行支援が困難な場合で、外部機関に同行通院を依頼した場合に実費負担
生活サービス
居室清掃 あり なし なし
リネン交換 なし あり なし
日常の洗濯 なし なし あり クリーニング業者契約の場合に自己負担
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 希望による出前の依頼、喫食による場合は自己負担
おやつ なし あり なし ホーム側が毎日提供(自己負担不要)
理美容師による理美容サービス なし なし あり 2回/月開催　予約制　カットのみ
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり 嗜好品の購入の場合に400円/30分
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし
役所手続き代行 あり なし なし
金銭・貯金管理 あり なし なし 預り金取り扱い規定に基づく
健康管理サービス
定期健康診断 なし あり なし ２回/年の機会を設けると共に入居者、身元引受人等へ意思確認の上、実施
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし なし なし 原則、身元引受人等による実施　但し、身元引受人等にやむを得ない事由がある場合は応相談
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし なし 原則、身元引受人等による実施　但し、身元引受人等にやむを得ない事由がある場合は応相談
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし 原則、身元引受人等による実施　但し、身元引受人等にやむを得ない事由がある場合は応相談
入院中の見舞い訪問 あり なし なし 入院期間が概ね７日以上の場合に実施
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