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大分県

2025年03月31日10:47 公表

介護付有料老人ホーム「たんぽぽの家」

記入日：2024年01月14日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒879-0461　大分県宇佐市大字樋田45-1　
連絡先
Tel：0978-34-6886／Fax：0978-34-6008

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

きゅうしゅうちが
株式会社九州千雅
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

5350001007161
法人等の主たる
事務所の所在地

〒882-0045

宮崎県延岡市瀬之口町１丁目３番地１０
法人等の連絡先 電話番号 0982－26－5111
ＦＡＸ番号 0982－26－5116
ホームページ あり
http://www.yu-ryu.co.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 田中　真代
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2002/01/08
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 ホームヘルプサービス
「たんぽぽ」		 宇佐市大字四日市128番地13
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 2 デイサービスセンター
「ぶどう」

デイサービスセンター
「きのも」		 宇佐市安心院町木裳字門田364-1

宇佐市安心院町木裳字門田413-1
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 有料老人ホーム
「なかのしまの杜」		 佐伯市中の島3丁目5883-1
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 有料老人ホーム
「なかのしまの杜」		 佐伯市中の島3丁目5883-1
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かいごつきゆうりょうろうじんほーむたんぽぽのいえ
介護付有料老人ホーム「たんぽぽの家」
事業所の所在地 〒879-0461 市区町村コード 宇佐市
（都道府県から番地まで） 大分県宇佐市大字樋田45-1
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0978-34-6886
FAX番号 0978-34-6008
ホームページ あり
http://www.yu-ryu.co.jp/
介護保険事業所番号 4471100851
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 立石　健一
職名 ホーム長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2002/06/01
指定の年月日 介護サービス 2006/07/10
介護予防サービス 2009/06/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2024/07/10
介護予防サービス 2024/07/10
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2002/06/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
最寄り駅　柳ヶ浦駅
①柳ヶ浦駅からバス利用の場合　法鏡寺バス停で下車、徒歩5分。
②自動車利用の場合　東九州自動車道宇佐インターから7分。
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.4人
生活相談員 0人 3人 0人 0人 3人 1.0人
看護職員 3人 1人 0人 0人 4人 3.9人
介護職員 5人 2人 2人 0人 9人 7.3人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.1人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.1人
栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1人
調理員 1人 0人 2人 0人 3人 2.0人
事務員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
その他の従業者 0人 0人 1人 0人 1人 0.51人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 4人 3人 1人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 2人 1人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 3人 0人 0人 3人 1.0人
看護職員 3人 1人 0人 0人 4人 3.9人
介護職員 5人 2人 2人 0人 9人 7.3人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.1人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.1人
その他の従業者 0人 0人 1人 0人 1人 0.51人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 6人 2人 1人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 2人 1人 1人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護職員初任者研修
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 1人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 2人 0人 1人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 2人 0人 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 3人 1人 3人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 2人 1人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 2人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 1人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 内部研修
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
①本事業所において提供する特定施設入居者生活介護は、介護保険法並びに関係する厚生労働省令、告示、及び大分県条例等の主旨及び内容にそったものとします②入居者の人格を尊重し、常に入居者の立場に立ったサービスの提供に努めるとともに、個別の介護計画を作成し、家庭的な環境の下で食事、入浴、排せつ等の日常生活の世話、機能訓練、治療上の世話等、必要なサービス提供に努めます③入居者及び身元引受人等に対し、サービスの内容及び提供方法についてわかりやすく説明します④適切な介護技術をもって、サービスを提供します⑤常に提供したサービスの質の管理、評価を行います
介護予防および介護度進行予防に関する方針
入居者の心身機能の把握に努め、日常生活において積極的に体を動かすように声かけし、レクリェーション等行事を通して、楽しく安心して生活できるよう取り組んでおります。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） あり
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
新興感染症等施設療養費 なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 安心院整形外科医院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 佐藤第一病院
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） わたなべ医院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 瀧口歯科
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
施設内全般
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） ①一時介護室へ移る場合
②その他（入居者の状態の変化や入居者の希望等）
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 あり
(その内容） クローゼットの有無
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 1.事業者の指定する医師の意見を聴く。
2.入居者及びその家族又は身元引受人の意思を確認する。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 あり
(その内容） クローゼットの有無
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容） 1.緊急やむを得ない場合を除いて、一定の観察期間を設ける
2.住み替え後の居室の概要、占有面積の変更に伴う費用負担の増減等について、入居者及びその家族又は身元引受人に等に説明を行う。
3.入居者の同意を得る
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 1.入居者は契約の終了がない限り、居住を目的として、目的施設を終身にわたり利用することが出来ます。
2.入居者は、目的施設の全部又は一部について所有権を有しません。
3.入居者は長期不在又は入院中においても、目的施設の利用権を保有します。
4.入居者は、第三者に対して、次に掲げる行為を行うことが出来ません。
　一、居室の全部又は一部の転貸
　二、目的施設を利用する権利の譲渡
　三、他の入居者が居住する居室との交換
　四、その他の上記各号に類する行為又は処分
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） 室内の仕様
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 ①少人数による共同生活を営むことに支障がないこと
②自傷他害の恐れがないこと
③常時医療機関において治療する必要がないこと
④重要事項説明書に記載する事業者の運営方針に賛同できること
⑤概ね60歳以上、介護保険の被保険者で、要介護認定を受けた者でその有効期限内であること
契約の解除の内容 以下の場合には14日の予告期間をおいて、契約を解除する場合がある。
①入居契約書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき。
②利用料その他自己の支払うべき費用を3ケ月分滞納したとき、または支払いをしばしば滞納するとき。
③建物、付属設備又は敷地を故意または重大な過失により汚損、破損又は滅失したとき。
④行動が他の入居者の生活又は生命に重要な影響を及ぼすとき。
⑤伝染性疾患により他の利用者の生活または健康に重大な影響を及ぼすおそれがあると医師が認めかつ利用者退去の必要があるとき。
⑥入院期間が3ケ月を超え、退院の見込みがない場合。尚、その後に退院が決まり、当ホームに再入居の要望があれば、空室になり次第、優先的に入居の対応をおこなう。
入居者の方が契約を解約しようとするときには14日以上の予告期間が必要です。
体験入居の内容 空室がある場合に限り、1週間程度の体験入居が可能
1泊の利用額（3食・介護サービス付き：5,000円税込み）
入居定員 30人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 2人 1人 0人 1人 1人 5人
８５歳以上 2人 5人 2人 9人 1人 19人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 1人 1人
８５歳以上 0人 0人 0人 0人
入居者の平均年齢 88.0歳
入居者の男女別人数 男性 2人 女性 23人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 83.3％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 1人 0人 0人 1人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 3人 2人 1人 6人
死亡者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他 0人 1人 0人 0人 0人 1人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 4人 9人 4人 7人 1人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 なし
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 あり
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 あり
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 24 10.15㎡
一般居室相部屋 あり 2 4 14.36㎡
1 2 22.0㎡
㎡
介護居室個室 なし ㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 あり 1 10.15㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 6か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 5か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 1か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
0か所 0か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 ・機械浴での個浴、車イスの方も安心して入浴できます。
食堂の設備状況 ホール（食堂）兼用、機能訓練室
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） ホール及び食堂、機能訓練室
バリアフリーの対応状況
（その内容） 居室だけでなく全ての共同施設において、高齢者の生活に配慮し、手すりの設置、段差を解消し、車イスでの生活が可能である。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火器、自動火災報知設備、火災通報設備、スプリンクラー、防火管理者、防災計画
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 なし
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,907㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 1,178.55㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 苦情相談窓口
電話番号 0978-34-6886
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 日曜日、祝祭日
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 家庭的な雰囲気のなかで、レクリエーション、散歩等の行事を通して楽しく安心して生活できるよう、取り組んでいます。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 なし
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 19,800円
留意事項 建物および付帯設備の維持管理費、寝具のリース及びクリーニング、事務管理部門の人件費、水光熱費。
食費 あり （その費用の額） 35,640円
留意事項 食材料等。朝食216円、昼食540円、夕食432円
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項 管理費に含む。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 手厚い介護　9990円　日割りにする場合は333円/日
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） あり
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
21,000円 23,000円 23,000円 24室
留意事項 居室変更時、料金変更あり。
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） ・介護用品は別途実費負担
・クリーニング代5,500円（消費税10%込）
・電気代　1個につき、1日50円

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり 実費
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし
特浴介助 あり なし なし 機械浴
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 800円／Ｈ
生活サービス
居室清掃 あり なし なし
リネン交換 あり なし なし
日常の洗濯 なし なし あり 5,500円／月（消費税10％込）
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし
おやつ あり なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり 800円／Ｈ
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし
役所手続き代行 なし なし あり
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 年2回の機会を設ける
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 800／Ｈ
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 あり なし なし
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