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宮崎県

2026年01月30日17:35 公表

介護付有料老人ホーム芳生平和が丘館

記入日：2025年12月16日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒880-0047　宮崎県宮崎市平和が丘西町24番地1　
連絡先
Tel：0985-71-1188／Fax：0985-71-1190

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

しゃかいふくしほうじんほうせいかい
社会福祉法人芳生会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

5350005000591
法人等の主たる
事務所の所在地

〒880-0045

宮崎県宮崎市大字大瀬町３１９０番地
法人等の連絡先 電話番号 0985-41-0101
ＦＡＸ番号 0985-41-0306
ホームページ あり
http://www.houseien.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 齊藤総一郎
職名 理事長
法人等の設立年月日 1995/5/1
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり １ 芳生苑デイサービスセンター 宮崎市大字大瀬町3190番地
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり １ 特別養護老人ホーム芳生苑 宮崎市大字大瀬町3190番地
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 2 ケアハウス芳生ヴィラ
介護付有料老人ホーム芳生平和が丘館		 宮崎市大字大瀬町3190番地
宮崎市平和が丘西町24番地1
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 あり １ 芳生めいとデイサービスセンター 宮崎市大字大瀬町3190番地
小規模多機能型
居宅介護		 あり ２ 芳生あやめ館
芳生さくら館		 宮崎市大字糸原300番地1
延岡市夏田町245
認知症対応型共同
生活介護		 あり １ グループホームサンめいと 宮崎市大字大瀬町3190番地
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり １ 芳生苑在宅介護支援センター 宮崎市大字大瀬町3190番地
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり １ 特別養護老人ホーム芳生苑 宮崎市大字大瀬町3190番地
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 2 ケアハウス芳生ヴィラ
介護付有料老人ホーム芳生平和が丘館		 宮崎市大字大瀬町3190番地
宮崎市平和が丘西町24番地1
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 あり １ 芳生めいとデイサービスセンター 宮崎市大字大瀬町3190番地
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 あり ２ 芳生あやめ館
芳生さくら館		 宮崎市大字糸原300番地1
延岡市夏田町245
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり １ グループホームサンめいと 宮崎市大字大瀬町3190番地
介護予防支援 あり １ 宮崎市北地区地域包括支援センター 宮崎市大字瓜生野3004番地1
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 あり １ 特別養護老人ホーム芳生苑 宮崎市大字大瀬町3190番地
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かいごつきゆうりょうろうじんほーむほうせいへいわがおかかん
介護付有料老人ホーム芳生平和が丘館
事業所の所在地 〒880-0047 市区町村コード 宮崎市
（都道府県から番地まで） 宮崎県宮崎市平和が丘西町24番地1
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0985-71-1188
FAX番号 0985-71-1190
ホームページ あり
http://www.houseien.jp
介護保険事業所番号 4570110256
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 今別府大作
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2024/4/1
指定の年月日 介護サービス 2024/4/1
介護予防サービス 2024/4/1
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス
介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2015/8/10
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
ＪＲ九州　宮崎神宮駅から北に車で10分
宮崎交通バス　県営住宅前バス停から徒歩3分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1人
看護職員 0人 4人 0人 0人 4人 2.4人
介護職員 12人 2人 3人 0人 17人 14.8人
機能訓練指導員 1人 4人 0人 0人 5人 1.8人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1人
調理員 4人 0人 3人 0人 7人 5.5人
事務員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 2人 0人 2人 1.3人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 9人 2人 1人 0人
実務者研修 2人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 2人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 4人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1人
看護職員 0人 4人 0人 0人 4人 2.4人
介護職員 12人 2人 3人 0人 17人 14.8人
機能訓練指導員 1人 4人 0人 0人 5人 1.8人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 2人 0人 2人 1.3人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 9人 2人 1人 0人
実務者研修 2人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 2人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 4人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士　社会福祉士　介護支援専門員　認知症介護指導者
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.9人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 1人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 0人 1人 1人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 0人 1人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 5人 1人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 2人 0人 7人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 3人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 法人内研修を年間計画している。キャリアパスシステムに基づき、各職員が自身が受講すべき研修を選択し受講できるようにしている。また、すべての研修をオンラインで実施し、職員がどこからでも参加できるような仕組みづくりを行っている。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 1人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 7人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
要支援・要介護認定を受けた高齢者の居住する場所を確保し、入居者に対して日常生活上の世話や機能訓練等を行いながら、可能な限り入居者自身が有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう支援していきます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
要介護状態の原因となるフレイル状態を予防するために、口腔、栄養、運動、認知症予防のための取り組みを入居者の状態や価値観に合わせながら提供し、予防的な視点をもって支援していきます。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 増田病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） なし
（その名称）
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 ひまわりデンタル
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
介護居室、食堂ホール、機能訓練室、浴室、トイレ
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 入居者の心身の状態が現居室での生活が困難と施設長、主治医が判断し、入居者、身元引受人への説明を行い同意を得た場合。
入居者が希望して身元引受人、施設長が同意した場合。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 利用権方式・・・居住部分と介護や生活支援等のサービス部分の契約が一体となてちる契約形態
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 私物は、居室に入る範囲内で持ち込みをお願いいたします。
生き物の持ち込みはできません。
施設又は施設関係者に対しての宗教活動、政治活動、営利活動は行えません。
入居者間の金銭の貸し借りを禁止します。
契約の解除の内容 【入居者からの契約解除】
施設もしくは施設職員が正当な理由なく本契約に定める支援を実施しない場合
施設もしくは施設職員が守秘義務に違反した場合
施設もしくは施設職員が故意又は過失により入居者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
【事業所からの契約解除】
入居者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
入居者によるサービス利用料金の支払いが３カ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合
入居者が、故意又は過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の入居者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい事情を生じさせた場合
利用者が連続して３カ月を超えて病院等に入院すると見込まれる場合、もしくは入院した場合
入居者が２４時間医療行為が必要な場合
施設での集団生活が困難と施設長が判断した場合
体験入居の内容 なし
入居定員 50人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 2人 0人 3人
７５歳以上８５歳未満 5人 2人 0人 1人 2人 10人
８５歳以上 19人 8人 3人 3人 2人 35人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 1人 1人
８５歳以上 0人 0人 1人 1人
入居者の平均年齢 88.6歳
入居者の男女別人数 男性 12人 女性 38人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 1人 0人 1人 0人 2人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 3人 1人 2人 0人 1人 7人
死亡者 0人 0人 2人 1人 1人 4人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 1人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 6人 4人 29人 11人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 なし
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 あり
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 46 11㎡
介護居室相部屋 あり 2 2 15.75㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 10か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 10か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 3か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
4か所 0か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 食堂にはテーブル、入居者の数に応じた椅子、ソファ、テレビが設置されている。
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 会議室、相談室、機能訓練室、洗濯場
バリアフリーの対応状況
（その内容） 建物および敷地内はバリアフリー構造となっている。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火器、自動火災報知設備、スプリンクラー、火災通報装置
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 2,952.76㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,163.38㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 社会福祉法人芳生会
電話番号 0985-41-0101
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 土日
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 入居者が生活の主体者であることを念頭に、入居者の望む暮らしが実現できるように支援していきます。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 19,100円
留意事項 入居者に対する生活支援に必要な費用の額（清掃費、リネン交換、洗濯、オムツ、施設設備の維持管理費、水光熱費）、事務管理部門の人件費を基礎として算定しています。月の途中での入退去の場合は、日割り計算をします
食費 あり （その費用の額） 51,600円
留意事項 朝食：490円　昼食：590円　夕食：640円　
51600円は、朝昼夕食合計額に対して３０日計算で算出したものです
食事のキャンセルについては、３日前までに連絡いただければ料金は発生しません
光熱水費 あり （その費用の額） 円
留意事項 管理費に含まれる
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
20,000円 40,000円 30,000円 46室
留意事項 施設整備に要した費用、修繕費、管理事務費、地代に相当する額等を基礎として算定しています。
【家賃について】
①所得証明書や収入申告書の前年収入総額が下記の場合は、施設へ申告することで下記の金額とします。
個人の年間収入額が150万円未満の場合・・・20,000円／月とします。
※夫婦部屋に入居の場合は、夫婦の合計額を2で割った金額とします。
②月の途中での入退居の場合は、日割り計算をします。
　40,000円／月の場合・・1,315円／日
　30,000円／月の場合・・　986円／日
　20,000円／月の場合・・　657円／日
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 退去時は、ハウスクリーニングを業者に依頼して原状復帰をします。その際の費用は全額負担していただきます。

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし なし
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） なし なし なし 緊急時のみ対応を行う
通院介助（協力医療機関以外） なし なし なし 緊急時のみ対応を行う
生活サービス
居室清掃 なし あり なし
リネン交換 なし あり なし
日常の洗濯 なし あり なし
居室配膳・下膳 なし なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり
おやつ なし あり なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし
役所手続き代行 あり なし なし
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし なし
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし 基本的には家族対応
入退院時の同行（協力医療機関以外） あり なし なし 基本的には家族対応
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし なし なし
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