介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

宮崎県

2026年01月30日17:38 公表

有料老人ホーム「まつやまの杜」

記入日：2026年01月16日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒882-0062　宮崎県延岡市松山町1075　
連絡先
Tel：0982－23－9080／Fax：0982－23－9081

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

かぶしきがいしゃきゅうしゅうちが
株式会社九州千雅
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

5350001007161
法人等の主たる
事務所の所在地

〒882-0045

宮崎県延岡市瀬之口町１丁目３番地１０
法人等の連絡先 電話番号 0982ー26－5111
ＦＡＸ番号 0982－26－5116
ホームページ あり
http://www.yu-ryu.co.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 田中　真代
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1997/05/26
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 ホームヘルプサービスたんぽぽ 延岡市野地町1丁目4070－1
訪問入浴介護 なし
訪問看護 あり 1 訪問看護ステーション「やさしい手」 延岡市野地町1丁目4070ー1
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 1 デイサービスセンターあまみや 延岡市野地町1丁目4070－1
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 有料老人ホーム「こみちの杜」 延岡市北小路8－7
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 3 グループホーム牧水苑　　　　　　グループホームさくらの杜
グループホームととろの杜		 延岡市北小路8－10
延岡市夏田町345－1
延岡市土々呂町5ー2565－1
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 悠愛居宅介護支援事業所 延岡市野地町1丁目4070－1
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 あり 1 訪問看護ステーション「やさしい手」 延岡市野地町1丁目4070－1
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 有料老人ホーム「こみちの杜」 延岡市北小路8－7
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 3 グループホーム牧水苑
グループホームさくらの杜
グループホームととろの杜		 延岡市北小路8－10
延岡市夏田町345－1
延岡市土々呂町5－2565－1
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ゆうりょうろうじんほーむまつやまのもり
有料老人ホーム「まつやまの杜」
事業所の所在地 〒882-0062 市区町村コード 延岡市
（都道府県から番地まで） 宮崎県延岡市松山町1075
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0982－23－9080
FAX番号 0982－23－9081
ホームページ あり
https://www.yu-ryu.co.jp/paid_home/matsuyama/
介護保険事業所番号 4570302762
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 尾﨑　邦子
職名 ホーム長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2020/1/1
指定の年月日 介護サービス 2020/1/1
介護予防サービス 2020/1/1
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス
介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2005/9/1
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
①タクシー利用の場合・・・延岡駅よりタクシーで10分
②バス利用の場合・・・松山町バス停で下車、徒歩5分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1人
看護職員 0人 2人 0人 1人 3人 2.5人
介護職員 7人 2人 2人 1人 12人 9.9人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 1人 1人 0.3人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.3人
栄養士 0人 1人 0人 0人 1人 0.1人
調理員 2人 0人 3人 0人 5人 4.06人
事務員 0人 1人 0人 0人 1人 0.8人
その他の従業者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 5人 3人 2人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 6人 3人 1人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1人
看護職員 0人 2人 1人 0人 3人 2.5人
介護職員 7人 2人 2人 1人 12人 9.9人
機能訓練指導員 0人 0人 1人 0人 1人 0.3人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.3人
その他の従業者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 5人 3人 2人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 5人 3人 2人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護支援専門員、介護福祉士、ヘルパー2級
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.5人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 1人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 0人 2人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 1人 1人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 2人 2人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 3人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 3人 1人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 1人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 毎月1回事業所内での勉強会開催。
身体拘束を廃止するための研修、虐待防止の研修（年2回）
年5回の法人研修への参加呼びかけ、資料配布、報告書回収。
社会福祉法人宮崎県社会福祉協議会が開催する研修への参加呼びかけ、及び、研修手続き・勤務調整、研修報告書の回収。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 2人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
①要支援または要介護状態等によって自立した生活が困難になった利用者に対して、家庭的な環境のもとで、食事、入浴、排泄等の日常生活の世話及び、日常生活の中での心身の機能訓練を行うことにより、安心と尊厳のある生活を、利用者がその有する能力に応じ可能な限り自立して営むことが出来るよう支援していきます。②提供する特定施設入居者生活介護及び、介護予防特定施設入居者生活介護は、介護保険法令並びに厚生労働省通知の内容に沿ったものとします。③個別の特定施設サービス計画書、介護予防特定施設サービス計画書を作成し、利用者及び家族の同意を得て、常に利用者の立場に立ち、利用者が必要とする適切なサービスを提供します。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
要支援状態になった利用者に対して、介護予防特定施設サービス計画に基づき、入浴、排泄、食事等その他の日常生活の支援、機能訓練及び療養上の世話を行い、利用者の心身の状況、その置かれている環境等の把握に努め、自立した日常生活を営むことが出来るよう心身機能の維持回復を図り、日常生活機能の維持または向上を目指します。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 西階クリニック
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 西階クリニック
上記以外の協力医療機関 あり
（その名称） 田中医院
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 なし
（医療機関の名称）
協力歯科医療機関 あり その名称 たさき歯科医院
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
全室介護居室の為、居室で介護が行える。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無
従前の居室からの面積の増減の有無
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無
浴室の変更の有無
洗面所の変更の有無
台所の変更の有無
その他の変更の有無
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 ①共同生活を営むことに支障がないこと。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　②自傷他害の恐れがないこと。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　③常時医療機関において治療する必要がないこと。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　④重要事項説明書に記載する事業所の運営方針に賛同できること。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　⑤介護保険の被保険者で、要支援または要介護を受けた者で、その有効期限内であること。
契約の解除の内容 ①利用者が死亡した時。
②利用者または身元引受人が利用契約書の第14条に基づき本契約の解除を勧告し、予告期間を満了した日。　　　　　　　　　　　　③事業者が利用計画書の第15条に基づき本契約の解除を通告し、予告期間を満了した日。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　④利用者が病気の治療等その他の為に有料老人ホームを離れることが決まった日。
体験入居の内容 空き室がある場合に限り、1週間程度の体験入居が可能。
１泊の利用額10,000円、3食付
入居定員 32人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 1人 1人 2人 5人
７５歳以上８５歳未満 3人 2人 0人 0人 1人 6人
８５歳以上 4人 5人 1人 4人 3人 17人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 1人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 1人 1人 2人
入居者の平均年齢 85歳
入居者の男女別人数 男性 11人 女性 20人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 97％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 1人 1人 0人 0人 2人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人 2人 2人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 5人 4人 12人 10人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 32 13.5㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 7か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 7か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 1か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 0か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 浴室・脱衣室合わせて床面積30.5㎡。それぞれ換気扇あり。脱衣所に冷暖房設備あり。
食堂の設備状況 床面積121.28㎡。4人掛けのテーブルが8個あり、椅子や車椅子使用可。食堂内に洗面台2ケ所あり。　　　　　　　　　　　　　冷暖房設備と換気扇あり。東側の壁（半分）、南側の壁（ほぼ全面）、西側の壁（半分）に掃き出し窓あり。採光、換気が十分行える。
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 なし
（その内容）
バリアフリーの対応状況
（その内容） 施設内全てバリアフリー対応。
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー設備の設置、非常警報設備の設置、消防署への自動通報装置、消火器各階配備
緊急通報装置の設置状況 一部あり
外線電話回線の設置状況 なし
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 852.667㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2005/7/1 終 2030/6/30
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 941.02㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定
貸借（借家） あり
契約期間 始 2005/7/1 終 2030/6/30
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 有料老人ホームまつやまの杜
電話番号 0982－23－9080
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 土・日・祝日・年末年始
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ①食事や入浴、排泄等の日常生活において、１人ひとりの身体状態に合わせ可能な限り自立した生活が送れるよう支援します。　　　　②ホールにて、余暇活動（塗り絵や音楽鑑賞など）を行ったり、毎日昼食前と夕食前に機能訓練体操（ラジオ体操、音楽に合わせた体操、口腔体操など）を行っています。また、週2回午後、レクレーション活動（ボール遊び、カラオケ、ゲーム、クイズ、創作活動、シャボン玉遊びなど）を行い、心身機能の向上を目指し、楽しく過ごす時間を提供しています。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 なし
当該結果の開示状況
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 9,900円
留意事項 共用施設の維持管理費、事務消耗品費用
食費 あり （その費用の額） 38,880円
留意事項 調理等の諸経費、食材費に基づく費用
朝食：200円、昼食：300円（おやつ代含む）、夕食400円
光熱水費 あり （その費用の額） 9,900円
留意事項 電気代、ガス代、水道料金の総額を入居者定員で按分し、1人当たりの費用を算出。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
25,000円 25,000円 25,000円 32室
留意事項 地代、家賃、借入利息を含む総費用額を入居者定員数にて按分し、月当たりの費用を算出。
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 介護用品等は別途自己負担、家電製品使用の電気代は1台につき　33円/日（3台以上は増額なし）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり 実費
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） なし なし なし 家族対応
通院介助（協力医療機関以外） なし なし なし 家族対応
生活サービス
居室清掃 あり なし なし
リネン交換 あり なし なし 1回/週
日常の洗濯 なし なし なし 実費3,850円/月
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし
おやつ あり なし なし 昼食代に含む
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費1,000～2,000円、1回/2ヶ月
買い物代行（通常の利用区域） なし なし なし
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし
役所手続き代行 なし なし なし
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 実費　2回/年
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし なし なし 家族対応
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし なし 家族対応
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし 家族対応
入院中の見舞い訪問 あり なし なし 施設内での事故によるケガのみ
menu