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鹿児島県

2025年10月15日15:26 公表

グループホームひまわり

記入日：2025年10月14日
介護サービスの種類
認知症対応型共同生活介護
所在地
〒894-1510　鹿児島県大島郡瀬戸内町古仁屋瀬久井西８番地３　
連絡先
Tel：0997-73-1311／Fax：0997-73-1311

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな）

しゃかいふくしほうじんじゅんせいかい
社会福祉法人潤生会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

8340005004847
法人等の主たる
事務所の所在地

〒894-1510

鹿児島県大島郡瀬戸内町古仁屋瀬久井西７番地３
法人等の連絡先 電話番号 0997-72-3364
ＦＡＸ番号 0997-72-1549
ホームページ なし
jyurouen@po5.synapse.ne.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 藤野修一
職名 理事長
法人等の設立年月日 1979/2/5
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 寿老園ホームヘルプサービスセンター 鹿児島県大島郡瀬戸内町古仁屋瀬久井西７番地３
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 あり
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり １ 養護老人ホーム寿老園 鹿児島県大島郡瀬戸内町古仁屋瀬久井西７番地３
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり １ グループホームひまわり 鹿児島県大島郡瀬戸内町古仁屋瀬久井西８番地３
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり １ 養護老人ホーム寿老園 鹿児島県大島郡瀬戸内町古仁屋瀬久井西７番地３
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり １ グループホームひまわり 鹿児島県大島郡瀬戸内町古仁屋瀬久井西８番地３
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ぐるーぷほーむひまわり
グループホームひまわり
事業所の所在地 〒894-1510 市区町村コード 瀬戸内町
（都道府県から番地まで） 鹿児島県大島郡瀬戸内町古仁屋瀬久井西８番地３
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0997-73-1311
FAX番号 0997-73-1311
ホームページ なし
himawari1@po5.synapse.ne.jp
介護保険事業所番号 4678600125
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 嘉原輝子
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2003/11/14
指定の年月日 介護サービス 2003/11/14
介護予防サービス 2003/11/14
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2021/11/14
介護予防サービス 2021/11/14
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
鹿児島空港より飛行機で奄美大島（奄美空港）まで５５分。
奄美空港より「奄美市内」行き路線バスで５０分。
奄美市より島内路線バス瀬戸内町「古仁屋」行き６０分
古仁屋町内路線バス「瀬久井西寿老園前」下車・徒歩２分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
管理者 1人 0人 ― ― 1人 1人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
介護職員 5人 1人 2人 1人 9人 6.6人
看護職員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 44時間
※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
1人 0人 0人 0人
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 3人 1人 0人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 2人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
夜勤・宿直を行う従業者の人数 夜勤 1人
宿直 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護支援専門員・介護福祉士
介護職員１人当たりの利用者数 1.3人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 計画作成担当者 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 1人 1人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 1人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 1人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 6人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） ・接遇についての研修やハラスメントについての研修
・不適切な介護の研修
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 あり
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 2人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 1人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
「温もりと安らぎと明るさ」をモットーに，喜びと生きがいに努め家庭的な雰囲気の中で，下記を基本理念として，地域・家庭・スタッフ一体となり支えていきます。
（基本理念）
　　１．安心して，その人らしい生活をして頂く住まい作りに努めて参ります。
　　２．地域との交流を進め，地域の一員としての暮らしのお手伝いを支えて行きます。
　　３．個人の能力を尊重し，その能力を日常生活に生かしていくことを支援して行きます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
食事の支度や掃除・選択などをスタッフがご利用者の皆さんと一緒に共同で行うことで，家庭的な雰囲気の中で生活を送ることにより，認知の進行を穏やかにすると共に，認知症高齢者にとって生活しやすい環境を整え，少人数の中「なじみの関係」をつくり上げることによって，生活上のつまづきや行動障害を軽減し，心身の状態を保っていきます。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
夜間支援体制加算（Ⅰ） なし
夜間支援体制加算（Ⅱ） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
若年性認知症利用者受入加算 なし
入院時費用 なし
看取り介護加算（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）イ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ロ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）ハ（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） なし
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
退居時情報提供加算 なし
退居時相談援助加算 なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅰ） なし
認知症チームケア推進加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
栄養管理体制加算 なし
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用認知症対応型共同生活介護の提供 なし
共用型指定認知症対応型通所介護の提供 なし
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 瀬戸内徳洲会病院・南大島診療所
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 瀬戸内徳洲会病院・南大島診療所
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 瀬戸内徳洲会病院・南大島診療所
協力歯科医療機関 あり
（その名称） まちだ歯科医院
看護師の確保方法 なし
（契約の場合、契約先の名称）
バックアップ施設の名称 社会福祉法人瀬戸内町社会福祉協議会・特別養護老人ホーム奄美の園・介護老人保健施設せとうち
（協力の内容） ご利用者の状況に応じて，連携体制及び支援体制の確立を図るとともに，協力機関として速やかに対応して頂きます。
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） ６回開催 （参加者延べ人数） 30人
（協議内容等） 現況報告・防災の協力体制・災害対策・外部評価について
感染症予防対策（面会のあり方）
リスクマネージメント
監査報告
地域・市町村との連携状況 運営推進会議への出席
避難訓練への参加
ホーム側から地域自治会への積極的な参加
１　事業に当たっては、地域住民又はその自発的な活動等との連携及び協力を行う等の地域との交流に努めなければならない。
２　事業の運営に当たっては、提供した指定認知症対応型共同生活介護及び指定介護予防認知症対応型共同生活介護に関する利用者からの苦情に関して、市町村等が派遣する者が相談及び援助を行う事業その他の市町村が実施する事業に協力するよう努めなければならない。
利用に当たっての条件 基本条件：認知症と思われる症状がある方・医師の診断による認知症発症の方。
利用者は、施設との契約事項を守り、事業所の円滑な運営に協力するとともに次に掲げる事項をお守り頂きます。
１　共同生活の秩序を保ち、明るく、楽しい家庭的な雰囲気の醸成につとめて下さい。
２ 生活を豊かな明るいものにするため、余暇の善用、機能回復等を図り健康保持に努めて下さい。
３　他人に迷惑をおよぼし、又は粗暴にわたる振る舞いをなし、他けんか、口論等はしないで下さい。
４　喫煙は所定の場所で行い、他人に迷惑をかけるような飲酒は慎んで下さい。
５　建物・備品は大切に取り扱い、節水・節電等経費の節減に協力して頂きます。
６　外出等については、行き先及び用件、帰園時刻等を申し出て管理者の承諾を得るようにして下さい。
７　管理者・職員等とお互い協力し、快適に家庭的な生活が送れるよう努めるて頂きます。
退居に当たっての条件 Ⅰ．施設を退所していただく場合（契約の終了について）
当施設との契約では契約が終了する期日は特に定めていません。従って、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当施設との契約は終了し、ご契約者に退所していただくことになります。
①要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合。
②事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合。
③施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合。
④当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合。
⑤ご契約者から退所の申し出があった場合。（詳細は以下をご参照下さい）
⑥事業者から退所の申し出を行った場合。（詳細は以下をご参照下さい）
Ⅱ．ご契約者からの退所の申し出（中途解約・契約解除）
　契約の有効期間であっても、ご契約者から当施設からの退所を申し出ることができます。
　その場合には、退所を希望する日の５日前（※最大７日）までに解約届出書をご提出下さい。但し、以下の場合には、即時に契約を解約・解除し、施設を退所することができます
①介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意出来ない場合。
②ご契約者が入院された場合。
③事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サービスを実施しない場合。
④事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合。
⑤事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷　つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合。
⑥他の利用者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合。
Ⅲ．事業者からの申し出により退所していただく場合（契約解除）
以下の事項に該当する場合には、当施設からの退所をしていただくことがあります。
①ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
②ご契約者による、サービス利用料金の支払いが２ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合。
③ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
④ご契約者が連続して６日を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合。
⑤ご契約者が介護老人保健施設に入所した場合もしくは介護療養型医療施設に入院した場合。
●当施設に入所中に、医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は、以下の通りです。
　①検査入院等、６日間以内の短期入院の場合
　　６日以内に退院された場合は、退院後再び施設に入所することができます。但し、入院期間中であっても、所定の利用料金をご負担いただきます。
　②７日間以上の入院の場合
　　７日以上の入院見込み、又は入院をした場合は契約解除となります。退院後、再度入所を希望される場合は、再申請により行います。但し、７日以上の入院を要する場合において、利用者本人が居室の確保を希望する場合は施設と利用者(家族)との協議により期間を定め、その間の居住費については利用者が負担するものとします。その期間は以内とします。
Ⅳ．円滑な退所のための援助
　ご契約者が当施設を退所する場合には、ご契約者の希望により、事業者はご契約者の心身　の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助をご契約者　に対して速やかに行います。
　○適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介。
　○居宅介護支援事業者の紹介。
○その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介
入居定員 1ユニット9人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
入居者の人数 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人 1人 0人 1人
８５歳以上 0人 2人 3人 1人 1人 1人 8人
入居者の平均年齢 88.6歳
入居者の男女別人数 男性 0人 女性 9人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 84.6％
認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 2人 3人 0人 2人 0人 7人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 1人 0人 1人 2人
死亡者 0人 0人 0人 1人 2人 0人 3人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
３年未満		 ３年以上
５年未満		 ５年以上
１0年未満		 １0年以上
入居者数 1人 4人 3人 0人 1人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物形態 単独型
建物構造 鉄骨造鋼板葺平家建造り1階建ての1階部分
広さ等 敷地面積 延床面積 1室当たりの居室面積
594.19㎡ 345.67㎡ 11.4㎡
二人部屋の有無 なし
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
個室の便所の設置数 9か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 9か所
浴室の設備状況
浴室の総数 1か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 0か所 0か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 シャワーチェアー・気泡入浴マッサージ
居間、食堂、台所の設備状況 居室：トイレ洗面所・電動３モーター式ベッド・収納棚・エアコン・１４型テレビ・電話回線
食堂：大型テレビ・エアコン・大型ダイニングテーブル・椅子・ソファー
台所：システムキッチン・冷蔵庫・冷凍庫・炊飯器・食洗機・ミキサー・食器収納棚・電子レンジ・電子ジャー・ステンレス棚・トースター・電気ポット
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） アップライトピアノ・大型テーブル・椅子・リハビリ用平行棒・フットマッサージャー・カラオケ・ナースコール・非常用放送設備・エアコン
バリアフリーの対応状況
（その内容） 建物全体が全てバリアフリーで，段差がなく歩行及車いすでの移動が容易にできます。
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー設置，119番通報装置・消化器10型・非常用放送設備
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 594.19㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 345.67㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 グループホームひまわり
電話番号 ０９９７－７３－１３１１
対応している時間 平日 08時30分～17時30分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日
留意事項 事業者は、その提供したサービスに関する契約者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。
１．利用者、又はその家族から事情を聞き、苦情に係わる問題点を把握の上、対応策を検討し必要に応じ利用者に説明をおこないます。
２．苦情を受けた場合は、当該苦情の内容等を記録致します。
３．提供したサービスに関して、市町村が行う文書などの提出や提示の求め又は当該市町村からの質問や照会に応じるほか、利用者からの苦情に関して市町村が行う調査にも協力するものとする。市町村から指導又は助言を受けた場合は、それに従って必要な改善を行います。
４．事業所は利用者から苦情に関して、国民健康保険団体連合会が行う調査に協力します。自ら提供した指定認知症対応型共同生活介護及び指定介護予防認知症対応型共同生活介護に関して国民健康保険団体連合会から指導または助言を受けた場合は、それに従って必要な改善を行います。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） グループホームのケアは，ご利用者の皆さんが混乱しないで普通の生活が送れることができるようにすることを何よりも優先します。
１．慣れ親しんだ生活様式が守られる暮らしとケア（束縛のない家庭的な暮らし）を求めて行きます。
２．認知障害や行動障害を補い，自然な形でもてる力を発揮できる暮らしとケアを求めて行きます。
３．少人数の中でお一人お一人が個人として理解され受け入れられる暮らしとケア（人としての権利の尊厳，孤児の生活史と固有の感　　　情）を求めて行きます。
４．自身と感情が生まれる暮らしとケア（衣・食・住全般に生活者として，成人した社会人として行動，役割の回復）を求めて行きま　　　す。
５．家族・スタッフ・地域社会・ご利用者さん同士との豊かな人間関係を保ち支えあう暮らしとケアを求めて行きます。
認知症高齢者が「心身の痛みを緩和し」，「心を癒やし」，「生活の満足できる」よう導いて参ります。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
地域密着型サービスの外部評価の実施状況 あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2024/3/1
実施した評価機関の名称 NPO法人　自立支援センター福祉サービス評価機構
当該結果の開示状況 なし
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５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
家賃（月額） 30,000円
敷金 なし （その費用の額） 円
保証金の有無
（前払金）		 なし （その費用の額） 円
（保全措置の内容）
（償却の有無） なし
食材料費 あり （朝食） 0円
（昼食） 0円
（夕食） 0円
（おやつ） 0円
（又は1日） 1,100円
その他の費用
①理美容代 なし （その費用の額） 円
算定方法
②おむつ代 なし （その費用の額） 円
算定方法
③その他 （ ） なし （その費用の額） 円
算定方法
④その他 （ ） なし （その費用の額） 円
算定方法
⑤その他 （ ） なし （その費用の額） 円
算定方法
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