記入年月日を記載すること。
省令第140条の51第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉 運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・
管理部課長・一般職員 等
a.
「法人等の種類」
法人等の種類について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県
11 市町村
12 広域連合・一部事務組合等
99 その他
b.
「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。
c.
「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となりますが、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
a.
「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。
b.
「FAX番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等のFAX番号を記載すること。
c.
「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
a.
「氏名」
当該法人等の代表者の氏名を記載すること。
b.
「職名」
代表者の当該法人内の職名を記載すること。
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。
当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。 なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。
当該報告に係る介護サービスを提供する事業所（以下、「事業所」という）の名称、所在地及び電話番号、FAX番号及びホームページアドレスを記載すること。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
当該事業所の介護保険事業所番号を記載すること。
a.
「氏名」
当該事業所の指定居宅サービス基準第６条に規定する管理者（以下、「管理者」という。）の氏名を記載すること。
b.
「職名」
管理者の当該事業所内の職名を記載すること。
当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している事業所等にあっては、開始予定年月日を記載すること。
当該報告に係る法第41条第１項に規定する指定居宅サービス事業者の指定を受けた年月日を記載すること。
当該報告に係る法第70条の２第１項に規定する指定居宅サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
当該事業所が生活保護法第54条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。
当該事業所が社会福祉士及び介護福祉士法第48条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者の場合には、「あり」に記すこと。
当該事業所が最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該事業所までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。
当該事業所が、介護保険法第72条の２に定める共生型居宅サービス事業者の特例を活用して訪問介護事業所としての指定を受けた場合、「１．共生型」に記すこと。上記に該当しない事業所にあっては、「０．通常の指定」に記すこと。
当該事業所が、障害者総合支援法第41条の２に定める共生型障害福祉サービス事業者の特例を活用して、居宅介護事業所、重度訪問介護事業所としての指定を受けた場合、「２．共生型」に記すこと。２には該当せず、障害者総合支援法第36条により居宅介護事業所、重度訪問介護事業所としての指定を受けた場合、「１．通常の指定」に記すこと。１と２のいずれにも該当しない場合、「０．なし」に記すこと。
当該事業所が国民健康保険中央会が運用する「ケアプランデータ連携システム」の利用登録をしている場合には、「あり」に記すこと。
以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数をそれぞれ記載すること。また、常勤換算人数をそれぞれ記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 訪問介護員等（指定居宅サービス基準第５条第１項に規定する「訪問介護員等」をいう。以下、この事項において同じ）
訪問介護員等欄には、訪問介護員等であるサービス提供責任者を含めて記載すること。
② うちサービス提供責任者（指定居宅サービス基準第５条第２項に規定する「サービス提供責任者」をいう。以下、同じ）
サービス提供責任者については、訪問介護員等の再掲とすること。
③ 事務員
④ その他の従業者
常勤換算人数の計算式
当該事業所の従業者の勤務延時間数 ÷ 当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
以下の資格を有する訪問介護員等について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。
また、「うちサービス提供責任者」の欄には、それぞれ記載した人数のうち、サービス提供責任者の人数を再掲すること。
① 介護福祉士
② 実務者研修
③ 介護職員初任者研修
④ 生活援助従事者研修
⑤ 訪問介護員養成研修に相当するものとして都道府県知事が認めた研修の修了者
※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。
管理者が当該報告に係る介護サービスの管理者以外の職務を兼務している場合には、「あり」に記すこと。「管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る介護サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。
※本項目は調査票の入力内容を基に自動計算される。
「４ 介護サービスの内容に関する事項」の「介護サービスの利用者への提供実績」のうち、「身体介護中心型の１か月の提供時間」及び「生活援助中心型の１か月の提供時間」の合計時間数を、「実人数」の①に係る常勤換算人数で除した時間数を記載すること。 なお、提供時間は総合事業利用者への提供実績を含めないこと。また、計算結果は小数点第２位を切り捨て、小数点第１位まで記載すること。
計算式
|
身体介護中心型 ＋ 生活援助中心型 |
} |
１か月の 提供時間 の合計 |
÷ |
訪問介護員等の 常勤換算人数 |
前年度１年間の当該事業所における訪問介護員等の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加は、新規採用者に含めずに記載すること。
また、訪問介護員等であるサービス提供責任者を含めて記載することとし、「サービス提供責任者」欄は、「常勤」欄の再掲とすること。
前年度１年間の当該事業所における訪問介護員等の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少は、退職者数に含めずに記載すること。
また、訪問介護員等であるサービス提供責任者を含めて記載することとし、サービス提供責任者欄は、「常勤」欄の再掲とすること。
訪問介護員等の当該職種としての経験年数について、１年未満、１年～３年未満、３年～５年未満、５年～ 10年未満及び10年以上経験を有する者に該当する人数を記載すること。なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
また、訪問介護員等であるサービス提供責任者を含めて記載することとし、「サービス提供責任者」欄は、「常勤」欄の再掲とすること。
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第66条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。
事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。
a.
「アセッサー（評価者）の人数」
事業所の従業者で、アセッサー養成講習を修了しアセッサーとなっているものの人数を記載すること。
b.
「段位取得者の人数」
アセッサーが内部評価を行い、レベル認定委員会にて認定を受けたものの数をレベル毎（２①、２②、３、４）に記載すること。
c.
「外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況」
前年度１年間に、介護プロフェッショナルキャリア段位制度の外部評価審査員における外部評価を受けた場合は「あり」と記すこと。
a.
「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b.
「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。
c.
「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d.
「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第29条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
当該事業所の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該事業所の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第29条に規定する運営規程等と整合性を図ること。
利用者が指定居宅サービス基準第４条に規定する指定訪問介護を利用することが可能な時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「留意事項」欄には、指定訪問介護を利用できる時間に関する制限事項等について記載すること。また、当該留意事項がない場合にはその旨を記載すること。
利用者が指定居宅サービス基準第20条第３項に規定する交通費の額の負担が生じない地域を記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第29条に規定する運営規程等との整合性を図ること。
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定居宅サービス報酬基準に規定する加算を受けた場合には「あり」に記すこと。
a. 特定事業所加算（Ⅰ）
b. 特定事業所加算（Ⅱ）
c. 特定事業所加算（Ⅲ）
d. 特定事業所加算（Ⅳ）
e. 特定事業所加算（Ⅴ）
f. 特別地域訪問介護加算
g. 中山間地域における小規模事業所加算
h. 中山間地域に居住する者へのサービス提供加算
i. 緊急時訪問介護加算
j. 生活機能向上連携加算（Ⅰ）
k. 生活機能向上連携加算（Ⅱ）
l. 認知症専門ケア加算（Ⅰ）
m. 認知症専門ケア加算（Ⅱ）
n. 口腔連携強化加算
o. 介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
p. 介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）
q. 介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）
r. 介護職員等処遇改善加算（Ⅳ）
s. 介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１）
t. 介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２）
u. 介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３）
v. 介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４）
w. 介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５）
x. 介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６）
y. 介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７）
z. 介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８）
aa. 介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９）
bb. 介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０）
cc. 介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１）
dd. 介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２）
ee. 介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３）
ff. 介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４）
通院等のための乗車又は降車の介助を実施している場合には「あり」に記すこと。
身体介護の時間区分の１つとして、２０分未満の身体介護を実施している場合には「あり」に記すこと。
記入年月日の前月において介護報酬を請求した介護サービスに係る以下の事項について記載すること。
指定居宅サービス報酬基準別表「指定居宅サービス介護給付費単位数表」「１ 訪問介護費」「イ 身体介護が中心である場合」に規定する時間数（生活援助が中心である指定訪問介護の加算時間数を除く）の合計を記載すること。
指定居宅サービス報酬基準別表「指定居宅サービス介護給付費単位数表」「１ 訪問介護費」「ロ 生活援助が中心である場合」に規定する時間数（なお、身体介護が中心である指定訪問介護を行った後に引き続き生活援助が中心である指定訪問介護を行ったときにおける加算した時間数については、これに合算する）の合計を記載すること。
指定居宅サービス報酬基準別表「指定居宅サービス介護給付費単位数表」「１ 訪問介護費」「ハ 通院等のための乗車又は降車の介助が中心である場合」に規定する回数の合計を記載すること。
利用者数及びその前年同月における介護報酬を請求した介護サービスの利用者数について、要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する人数及びその合計をそれぞれ記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
当該事業所又は当該事業所を運営する法人に設置している利用者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該事業所の苦情の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等は、１つとする。
利用者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該事業所が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。
当該事業所の特色等について、その内容を概ね400字以内で記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第34条に規定する虚偽又は誇大広告の禁止を踏まえること。
利用者アンケート調査、意見箱の設置等により利用者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。
第三者による介護サービス等の質の評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した取組の１つについて、実施した直近の年月日（評価結果確定日）、実施した評価機関の名称を記載すること。なお、当該取組は、記入年月日の前4年間において実施したものについて記載すること。
さらに、評価結果全体を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すとともに、ホームページ上でその結果を開示している場合は、その掲載アドレスを記載すること。また、評価結果の一部として、「評価機関による総評」（※）及び「事業所のコメント」（※）を公表することに同意する場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。ただし、既に、ホームページ上で、評価結果を開示し、その掲載アドレスを記載している場合には不要とする。
※「福祉サービス第三者評価に関する指針」（平成26年４月１日付け雇児発0401第12号、社援発0401第33号、老発0401第11号厚生労働省雇用均等・児童家庭局長、社会・援護局長、老健局長連名通知）別添５「福祉サービス第三者評価結果の公表ガイドライン」で示される、「⑥総評（特に評価の高い点、改善を求められる点）」及び「⑦第三者評価結果 に対する施設・事業所のコメント」に相当するもの。
指定居宅サービス基準第20条第３項に規定する交通費の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該サービスを行っていない場合及び当該費用の徴収を行っていない場合には、その旨を記載すること。
利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用の徴収を実施している場合には、「あり」に記すとともに、その額、算定方法等を記載すること。
「低所得者に対する介護保険サービスに係る利用者負担額の軽減制度の実施について（平成12年５月１日老発第474号）」別添２に規定する社会福祉法人等による生計困難者に対する介護保険サービスに係る利用者負担額軽減制度事業を市区町村が実施している場合であって、当該軽減制度を実施している場合には「あり」に記すこと。