記入年月日を記載すること。

省令第140条の51第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。

記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。

〈職名記載例〉　運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・

管理部課長・一般職員 等

●    「法人等の名称」

01　社会福祉協議会以外の社会福祉法人

02　社会福祉協議会

03　医療法人

04　社団法人又は財団法人

05　営利法人（株式会社等）

06　特定非営利活動法人（NPO法人）

07　農業協同組合

08　消費生活協同組合

09　その他の法人

10　都道府県

11　市町村

12　広域連合・一部事務組合等

99　その他

当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となりますが、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。

当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。

当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。

当該報告に係る介護サービスを提供する事業所（以下、「事業所」という）の名称、所在地及び電話番号、FAX番号及びホームページアドレスを記載すること。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。

当該事業所の介護保険事業所番号を記載すること。

●    「事業の開始（予定）年月日」

●    「指定の年月日」

●    「指定の更新年月日（直近）」

●    「届出年月日」

当該事業所が生活保護法第54条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。

当該事業所が社会福祉士及び介護福祉士法第48条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者の場合には、「あり」に記すこと。

当該事業所の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該事業所までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。

■       高齢者の方と障害者の方が同時一体的に利用できるサービス

●    介護保険サービスの指定状況

●    障害福祉サービスの指定状況

■       ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

当該事業所において、国民健康保険中央会が運用する「ケアプランデータ連携システム」の利用登録をしている場合には、「あり」に記すこと。

当該事業所が国民健康保険中央会が運用する「ケアプランデータ連携システム」の利用登録をしている場合には、「あり」に記すこと。

以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数をそれぞれ記載すること。また、常勤換算人数をそれぞれ記載すること。また、複数単位ある場合は、単位ごとではなく事業所全体としての各職種の実人数、常勤換算人数を記載すること。

 ※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。

常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。

以下の資格を有する介護職員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。

※　複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員基礎研修、訪問介護員１級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。

以下の資格を有する機能訓練指導員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。

※　複数の資格を取得している場合は、重複計上すること

以下の資格を有する生活相談員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。

※　複数の資格を取得している場合は、重複計上すること

管理者が当該報告に係る介護サービスの管理者以外の職務を兼務している場合には、「あり」に記すこと。「管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る介護サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。

※本項目は調査票の入力内容を基に自動計算される。

「４．介護サービスの内容に関する事項」の「介護サービスの内容等」の「利用定員」の利用定員を、「実人数」の②及び③に係る常勤換算人数の合計で除した人数を記載すること。なお、利用定員には宿泊サービスの利用定員は含まない。また、計算結果は小数点第２位を切り捨て、小数点第１位まで記載すること。

計算式

夜間及び深夜の指定通所介護以外のサービス（宿泊サービス）を実施するにあたり、当該業務に従事する者の人数、該当時間等をそれぞれ記載すること。

当該サービス提供時に配置する職員の保有資格において、「看護職員」「介護福祉士」「上記以外の介護職員」の資格を有している場合には、「あり」に記すとともに、その他の資格を有する場合はその資格名称を記載すること。

当該事業所における前年度１年間の生活相談員、看護職員、介護職員及び機能訓練指導員の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加は、新規採用者に含めずに記載すること。

当該事業所における前年度１年間の生活相談員、看護職員、介護職員及び機能訓練指導員の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少は、退職者数に含めずに記載すること。

生活相談員、看護職員、介護職員及び機能訓練指導員の当該職種としての経験年数について、１年未満、１年～３年未満、３年～５年未満、５年～ 10年未満又は10年以上経験を有する者に該当する人数をそれぞれ記載すること。なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。

事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。

a.   「アセッサー（評価者）の人数」
事業所の従業者で、アセッサー養成講習を修了しアセッサーとなっているものの人数を記載すること。

b.   「段位取得者の人数」
アセッサーが内部評価を行い、レベル認定委員会にて認定を受けたものの数をレベル毎（２①、２②、３、４）に記載すること。

c.   「外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況」
前年度１年間に、介護プロフェッショナルキャリア段位制度の外部評価審査員における外部評価を受けた場合は「あり」と記すこと。

●    「認知症に関する取組の実施状況」

当該事業所の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該事業所の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。また、複数単位ある場合は、利用定員が一番多い単位の時間帯を記入すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第100条に規定する運営規程等と整合性を図ること。

当該サービスの提供にあたり当該事業所の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該サービスの提供にあたり当該事業所の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。また、複数単位ある場合は、利用定員が一番多い単位の時間帯を記入すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第100条に規定する運営規程と整合性を図ること。

利用者が指定居宅サービス基準第92条に規定する指定通所介護を利用することが可能な所要時間について、サービス提供所要時間の２時間以上３時間未満、３時間以上４時間未満、４時間以上５時間未満、５時間以上６時間未満、６時間以上７時間未満、７時間以上８時間未満、８時間以上９時間未満、９時間以上10時間未満、10時間以上11時間未満、11時間以上12時間未満、12時間以上13時間未満、13時間以上14時間未満及び宿泊サービスのそれぞれの欄に該当する場合に「あり」に記すとともに、そのサービス提供所要時間のサービスが提供される時間帯をそれぞれ記載すること。なお、「留意事項」欄には、指定通所介護を利用できる時間に関する制限事項等について記載すること。また、複数単位ある場合は、利用定員が一番多い単位の時間帯を記入すること。２単位目以降は、必要に応じて「留意事項」欄に記載すること。

記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定居宅サービス報酬基準に規定する加算を受けた場合には「あり」に記すこと。

a.   生活相談員配置等加算

b.   中山間地域に居住する者へのサービス提供加算

c.   入浴介助加算（Ⅰ）

d.   入浴介助加算（Ⅱ）

e.   中重度者ケア体制加算

f.   生活機能向上連携加算（Ⅰ）

g.   生活機能向上連携加算（Ⅱ）

h.   個別機能訓練加算（Ⅰ）イ

i.   個別機能訓練加算（Ⅰ）ロ

j.   個別機能訓練加算（Ⅱ）

k.   ADL維持等加算（Ⅰ）

l.   ADL維持等加算（Ⅱ）

m.   認知症加算

n.   若年性認知症利用者の受入加算

o.   栄養アセスメント加算

p.   栄養改善加算

q.   口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ）

r.   口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅱ）

s.   口腔機能向上加算（Ⅰ）

t.   口腔機能向上加算（Ⅱ）

u.   科学的介護推進体制加算

v.   サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

w.   サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

x.   サービス提供体制強化加算（Ⅲ）

y.   介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）                                                   

z.   介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）                                                   

aa. 介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）                                                   

bb. 介護職員等処遇改善加算（Ⅳ）                                                   

cc. 介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１）                                              

dd. 介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２）                                              

ee. 介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３）                                              

ff. 介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４）                                              

gg. 介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５）                                              

hh. 介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６）                                              

ii. 介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７）                                              

jj. 介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８）                                              

kk. 介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９）                                              

ll. 介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０）                                           

mm. 介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１）                                           

nn. 介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２）                                           

oo. 介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３）                                           

pp. 介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４）

指定通所介護の実施前又は実施後において、当該事業所から利用者の送迎を実施している場合には「あり」に記すこと。

指定通所介護の実施前又は実施後において、当該事業所から利用者の送迎時に居宅内介助（電気の消灯・点灯、着替え、ベッドへの移乗、窓の施錠等）を実施している場合には「あり」に記すこと。

当該事業所の利用定員を記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第100条に規定する運営規程等との整合性を図ること。

記入年月日の前月における介護報酬を請求した介護サービスの利用者数及びその前年同月における介護報酬を請求した介護サービスの利用者数について、要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する人数及びその合計をそれぞれ記載すること。

※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。

記入年月日の前月における当該サービスの利用者数及びその前年同月における当該サービスの利用者数について、要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する人数及びその合計をそれぞれ記載すること。

※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。

a.   「地上階」
当該事業所を置いている建物の地上の階数を記載すること。

b.   「地下階」
当該事業所を置いている建物の地下の階数を記載すること。

c.   「当該事業所の設置階」
当該事業所を置いている階数をそれぞれ記載すること。

当該事業所が利用者の送迎のための車輌を有している場合には、「あり」に記すとともに、車輌の保有台数を記載すること。「リフト車輌の設置状況」欄には、送迎車輌のうち、当該事業所が利用者の送迎のための車いすに対応可能なリフト車輌（以下「リフト車輌」という。）を有している場合には、「あり」に記すとともに、リフト車輌の保有台数を記載すること。「他の車輌の形態」欄には、リフト車輌以外で特記すべき車輌を有している場合には、「あり」に記すとともに、特記すべき主な車輌の形態、特徴等を記載すること。

食堂の面積を平方メートルを用いて記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第95条第２項に規定する設備の基準等との整合性を図ること。

機能訓練室の面積を平方メートルを用いて記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第95条第２項に規定する設備の基準等との整合性を図ること。

食堂及び機能訓練室の面積を利用定員数で除した数を、平方メートルを用いて記載すること。

静養室の面積を平方メートルを用いて記載すること。

相談室の面積を平方メートルを用いて記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第95条第２項に規定する設備の基準等との整合性を図ること。

宿泊サービスが利用できる、宿泊室について記載すること。

①   個室
合計室数と各室の床面積を平方メートルを用いて記載すること。

②   個室以外
合計室数と、それぞれの室ごとに場所、利用定員、床面積（平方メートルを用いる）並びにプライバシー確保の方法について記載すること。

男子便所、女子便所及び男女共用便所の数を記載するとともに、そのうち車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。

浴室の総数を記載するとともに、個浴、大浴槽、特殊浴槽及びリフト浴に該当する数をそれぞれ記載すること。さらに、「その他の浴室の設備の状況」欄には、浴室に関する留意事項等について記載すること。

消火設備等の設備を有している場合には、下記①から④の種類ごとに「あり」に記すとともに、下記①から④に該当しないものを有している場合には「あり」に記すとともに、「その名称」欄にその内容について記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第95条第１項に規定する設備の基準等との整合性を図ること。

利用者が利用することが可能な車いす、歩行補助つえ、歩行器の設備を有している場合には、それぞれ「あり」に記すこと。さらに、「その他」欄には、車いす、歩行補助つえ、歩行器以外の利用者が自立して行うことを補助する福祉用具を有している場合には、「あり」に記すとともに、その名称を記載すること。

利用者アンケート調査、意見箱の設置等により利用者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。

第三者による介護サービス等の質の評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した取組の１つについて、実施した直近の年月日（評価結果確定日）、実施した評価機関の名称を記載すること。なお、当該取組は、記入年月日の前4年間において実施したものについて記載すること。

さらに、評価結果全体を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すとともに、ホームページ上でその結果を開示している場合は、その掲載アドレスを記載すること。また、評価結果の一部として、「評価機関による総評」（※）及び「事業所のコメント」（※）を公表することに同意する場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。ただし、既に、ホームページ上で、評価結果を開示し、その掲載アドレスを記載している場合には不要とする。

※「福祉サービス第三者評価に関する指針」（平成26年４月１日付け雇児発0401第12号、社援発0401第33号、老発0401第11号厚生労働省雇用均等・児童家庭局長、社会・援護局長、老健局長連名通知）別添５「福祉サービス第三者評価結果の公表ガイドライン」で示される、「⑥総評（特に評価の高い点、改善を求められる点）」及び「⑦第三者評価結果 に対する施設・事業所のコメント」に相当するもの。

指定居宅サービス基準第96条第３項第１号に規定する費用の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。

指定居宅サービス基準第96条第３項第２号に規定する費用の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。

指定居宅サービス基準第96条第３項第３号に規定する費用の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。

指定居宅サービス基準第96条第３項第４号に規定する費用の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。

指定居宅サービス基準第96条第３項第５号に規定する費用の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。

宿泊サービスの提供にあたり、１泊あたりの費用の額を記載すること。