a.   「法人等の種類」
法人等の種類について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99　その他」を選択すること。

b.   「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。

c.   「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。

法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。

a.   「電話番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。

b.   「FAX番号」
利用者からの照会等に対応する当該法人等のFAX番号を記載すること。

c.   「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。

a.   「氏名」
当該法人等の代表者の氏名を記載すること。

b.   「職名」
代表者の当該法人内の職名を記載すること。

a.   「氏名」
当該事業所の指定居宅サービス基準第209条に規定する管理者（以下、「管理者」という）の氏名を記載すること。

b.   「職名」
管理者の当該事業所内の職名を記載すること。

当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している事業所等にあっては、開始予定年月日を記載すること。

a.   「介護サービス」
当該報告に係る法第41条第１項に規定する指定居宅サービス事業者の指定を受けた年月日を記載すること。

b.   「介護予防サービス」
当該報告に係る法第53条第１項に規定する指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。

a.   「介護サービス」
当該報告に係る法第70条の２第１項に規定する指定居宅サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。

b.   「介護予防サービス」
当該報告に係る法第115条の11において準用する法第70条の２第１項に規定する指定介護予防サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。

以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数をそれぞれ記載すること。また、常勤換算人数をそれぞれ記載すること。

※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。

常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。なお、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。

以下の資格を有する福祉用具専門相談員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数を記載すること。

※　複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員基礎研修、訪問介護員１級は⑨、訪問介護員２級保有者は⑩として計上すること。

管理者が当該報告に係る介護サービスの管理者以外の職務を兼務している場合には、「あり」に記すこと。「管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る介護サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。

記入年月日の前月の請求実績にもとづく利用者の実人数を、「実人数」の①に係る常勤換算人数で除した人数を記載すること。なお、計算結果は小数点第２位を切り捨て、小数点第１位まで記載すること。

計算式

当該事業所における前年度１年間の福祉用具専門相談員の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加は、新規採用者に含めずに記載すること。

当該事業所における前年度１年間の福祉用具専門相談員の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少は、退職者数に含めずに記載すること。

福祉用具専門相談員の当該職種としての経験年数について、１年未満、１年～３年未満、３年～５年未満、５年～ 10年未満及び10年以上経験を有する者に該当する人数をそれぞれ記載すること。なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。

事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。

a.   「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。

b.   「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。

c.   「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。

d.   「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載すること。

当該事業所の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該事業所の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、記載内容については、指定居宅サービス基準第216条において準用する同基準第200条に規定する運営規程及び指定介護予防サービス基準第289条において準用する同基準第270条に規定する運営規程等と整合性を図ること。

福祉用具の種目の配送に係る業務を委託している場合には、以下の事項に該当するものについて「あり」に記すとともに、その委託先の名称を記載すること。

a.   「一部実施」
各福祉用具の種目の一部について、配送に係る業務を他社に委託している場合をいう。

b.   「全て実施」
全ての福祉用具の種目について、配送に係る業務を他社に委託している場合をいう。

利用者アンケート調査、意見箱の設置等により利用者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。

第三者による介護サービス等の質の評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した取組の１つについて、実施した直近の年月日（評価結果確定日）、実施した評価機関の名称を記載すること。なお、当該取組は、記入年月日の前4年間において実施したものについて記載すること。さらに、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。また、ホームページ上でその結果を開示している場合は、その掲載アドレスを記載すること。

特定福祉用具販売の種目については、指定居宅サービス基準第207条に規定する特定福祉用具販売（指定介護予防サービス基準第281条に規定する指定介護予防福祉用具販売を含む。）を当該事業所が実施している場合には、該当する特定福祉用具販売の種目について「あり」に記すとともに、介護保険法第44条第３項に規定する現に特定福祉用具の購入に要した費用の額から居宅介護福祉用具購入費（利用者負担１割の場合）を差し引いた、利用者が負担すべき最低の額及び最高の額（介護保険法第56条第３項に規定する現に特定介護予防福祉用具の購入に要した費用の額から介護予防福祉用具購入費（利用者負担１割の場合）を差し引いた利用者が負担すべき最低の額及び最高の額を含む。）をそれぞれ記載すること。（記入漏れを防止するため、無しの場合でも、０円を入力すること）
また、それぞれにその種類の数を記載すること。

指定居宅サービス基準第212条第２項第１号に規定する費用（指定介護予防サービス基準第286条第２項第１号に規定する費用を含む。）の額及びその算定方法を記載すること。

指定居宅サービス基準第212条第２項第２号に規定する費用の額（指定介護予防サービス基準第286条第２項第２号に規定する費用を含む。）及びその算定方法を記載すること。