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北海道

2023年11月13日11:52 公表

介護付有料老人ホーム菜の花

記入日：2023年10月01日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒059-1273　苫小牧市明徳町４丁目６番２１号　
連絡先
Tel：0144-61-7087／Fax：0144-61-5772

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） ふれんど
社会福祉法人ふれんど
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

4430005009122
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒059-1273
北海道苫小牧市明徳町４丁目４番１７号
法人等の連絡先 電話番号 0144-67-8101
ＦＡＸ番号 0144-67-9810
ホームページ あり
http://www.friend.or.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 佐藤　寛
職名 理事長
法人等の設立年月日 2004/03/19
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 2 ・デイサービスセンターそよかぜ ・北海道苫小牧市明徳町４丁目４番１７号
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 1 ・特別養護老人ホーム「彩」ショートステイ ・北海道苫小牧市表町５丁目１１番５号
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 3 ・介護付有料老人ホーム「セントラル表町」 ・北海道苫小牧市表町５丁目１１番５号
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 1 グループホームのどか 苫小牧市明徳町４丁目４番１７号
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 あり 1 地域密着型特別養護老人ホーム明徳 苫小牧市明徳町４丁目６番２１号
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 ・ふれんど居宅介護支援事業所 ・北海道苫小牧市若草町5丁目10番1号
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり 1 ・特別養護老人ホーム「彩」ショートステイ ・北海道苫小牧市表町５丁目１１番５号
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 3 ・介護付有料老人ホーム「セントラル表町」 ・北海道苫小牧市表町５丁目１１番５号
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 1 グループホームのどか 苫小牧市明徳町４丁目４番１７号
介護予防支援 あり 1 苫小牧市南地域包括支援センター 苫小牧市新富町１丁目３番７号
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 あり 1 特別養護老人ホーム「彩」 ・北海道苫小牧市表町５丁目１１番５号
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かいごつきゆうりょうろうじんほーむなのはな
介護付有料老人ホーム菜の花
事業所の所在地 〒059-1273 市区町村コード 苫小牧市
（都道府県から番地まで） 苫小牧市明徳町４丁目６番２１号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0144-61-7087
FAX番号 0144-61-5772
ホームページ あり
http://www.friend.or.jp/
介護保険事業所番号 0173601527
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 曽田　昇
職名 総合施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2011/03/28
指定の年月日 介護サービス 2011/03/28
介護予防サービス 2011/03/28
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2017/03/28
介護予防サービス 2023/03/28
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2011/03/28
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
ＪＲ室蘭本線 錦岡駅より約2ｋｍ、道央自動車道苫小牧西インターより約2ｋｍ
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
介護職員 17人 0人 7人 0人 24人 19.2人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 1人 0人 1人 0人 2人 1.4人
栄養士 0人 1人 0人 0人 1人 1人
調理員 9人 0人 6人 0人 15人 12人
事務員 0人 1人 1人 0人 2人 1.5人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 35時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 12人 0人 3人 0人
実務者研修 5人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 7人 0人 4人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
介護職員 17人 0人 7人 0人 24人 19.2人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 1人 0人 1人 0人 2人 1.4人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 35時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 12人 0人 3人 0人
実務者研修 5人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 7人 0人 4人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 1人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 なし
（資格等の名称）
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 4人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 2人 0人 2人 1人 0人 0人
前年度の退職者数 2人 0人 2人 1人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 3人 1人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 2人 2人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 3人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 5人 2人 1人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 4人 2人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 1人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） グループ法人共通のキャリアパス研修を実施しています。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 2人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 1人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
ご利用者一人ひとりの人間性及びその意思を尊重し、常に敬う心を持ち、常にご利用者の立場に立った介護サービスを行うように努めます。
ご利用者の心身の状態観察には十分注意を払い、ご利用者が安心感を抱くことができるような対応に努めます。
ご利用者の個性や日常の生活習慣及び嗜好等にも配慮し、在宅での生活に近いサービス提供に努めます。
介護サービスを提供する職員は、ご利用者に対し常に明るく、真摯な態度で望み、また職務に対し常に向上心を持って精励するよう努めます。
サービス担当者会議に積極的に取り組み、関係職員間の連携と情報交換を心がけ、定期的にモニタリングを行いながら、常に新しい視点で個別ケアを行います。
利用者の方々それぞれの食べる楽しみを大切にし、生活機能の維持、向上を目指して確実な栄養ケアマネジメントを実施します。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
ご利用者一人ひとりの人間性及びその意思を尊重し、常に敬う心を持ち、常にご利用者の立場に立った介護サービスを行うように努めます。
ご利用者の心身の状態観察には十分注意を払い、ご利用者が安心感を抱くことができるような対応に努めます。
ご利用者の個性や日常の生活習慣及び嗜好等にも配慮し、在宅での生活に近いサービス提供に努めます。
介護サービスを提供する職員は、ご利用者に対し常に明るく、真摯な態度で望み、また職務に対し常に向上心を持って精励するよう努めます。
サービス担当者会議に積極的に取り組み、関係職員間の連携と情報交換を心がけ、定期的にモニタリングを行いながら、常に新しい視点で個別ケアを行います。
利用者の方々それぞれの食べる楽しみを大切にし、生活機能の維持、向上を目指して確実な栄養ケアマネジメントを実施します。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） あり
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
夜間看護体制加算（予防を除く） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
医療機関連携加算 あり
口腔衛生管理体制加算 あり
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等ベースアップ等支援加算 あり
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 医療法人社団玄洋会 道央佐藤病院
（協力の内容） ・入居時の健康診断及び年2回の健康診断の対応
・緊急時入院・通院治療時の支援・協力
※診察の為の医師派遣、日常の健康相談・看護指導、他の医療機関に入院を要する場合の紹介等。
協力歯科医療機関 あり その名称 くまざわ歯科医院
（協力の内容） ・歯科全般に関する相談、助言及び指導等
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
自立から要介護になったことによる居室の移動はございません。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一時介護室への居室移動はございません。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一時介護室への居室移動はございません。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 介護室への居室移動はございません。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 介護室への居室移動はございません。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 認知症状や重度の要介護状態となった場合等、入居者又は身元保証人の同意を得た上で、居室を移動していただく場合がございます。その場合は下記の項目に従い実施いたします。
（１）元の居室の利用権を本人の同意を得て消滅させ、新たな居室に利用権を設定いたします。
（２）住み替えた場合についての追加となる費用はありません。
（３）変更となる管理費はございません
（４）居室の構造、仕様変更、面積の増減に応じた費用の調整について、費用の調整は行いません。
※上記の件にて居室を移動した場合、元の居室の修復費用等は、入居期間と要修復状況により、都度協議し同意の上決定します。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 新しい居室の居室利用権及び施設共用部の利用権は存続します。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 あり
(その内容） 居室移動の際には、階を移動する場合がございます。
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 原則として、満60歳以上の方を対象としており、入居契約の際に親族や弁護士など、身元保証人を定めて頂きます。
身元保証人は、入居者の権利を擁護するとともに、利用料等の支払いについて入居者と連帯して責任を負うことになります。
また入居契約が解除された時には、入居者をお引き受けいただくことになります。
また、やむを得ず身元保証人を定めることができない場合は相談に応じます。
契約の解除の内容 【入居契約】
当施設はご入居されている方が次の各号のいずれかに該当し、かつ、そのことが入居契約における当施設とご入居されている方との信頼関係を著しく害するものである場合は、ご入居されている方に対し、契約を解除することがあります。
・入居申込書に虚偽の事項を記載し、その他不正な手段によりご入居されたとき。
・管理費、その他ご入居者が施設に支払うべき費用の支払いを怠り、滞納額が2ヶ月分に達したとき。
・共同生活の秩序を乱す行為があったとき。又は、ご入居されている方の言動、行動が職員又は他のご入居されている方の生命・健康・安全等に危害を及ぼす恐れ、若しくは精神的に甚大な被害を及ぼす恐れがあり、かつ通常の介護方法等ではこれを防止することができず、契約の継続が社会通念上著しく困難な場合。
・当施設の承諾を得ないで、契約当事者以外の第三者を同居させたとき。
・建物、付属設備及び敷地を故意または重大な過失により汚損、破損または滅失したとき。
・その他、入居契約書に基づく禁止事項、協議事項等につき契約内容に違反したとき、又は入居契約書「第２９条」に記載されている契約の解除の項に該当するとき。
ご入居者されている方が入居契約を解除しようとする場合には、30日以上の予告期間をもって当施設が定める契約解除届を当施設に届け出るものとし、その契約解除届に記載された予告期間満了日をもって契約を解除します。
【特定施設利用契約】
上記の入居契約の項以外に特定施設利用契約としてご入居されている方が、次の各号に該当する場合には一定の観察期間(概ね30日)をおき、医師の意見を聴き、30日の予告期間をおいた上で、やむなく契約を解除することができるものとします。なお、契約の解除の通知にあたっては、ご本人の意思を確認し、身元保証人の意見を聴くこととします。
　・特定施設利用契約におけるサービス利用料金の支払いを怠り、滞納額が2ヶ月分に達したとき。
　・入居契約が終了した場合。
　・施設の滅失や重大な毀損によりサービスの提供が不可能になった場合。
　・施設が介護保険法令等に基づく特定施設入居者生活介護の事業者指定を取り消された場合又は辞退した場合。
体験入居の内容 １泊当たりの宿泊費、その他食事代、各種サービス利用料等につきましては、別途お問合せ下さい。
また、宿泊せず食事、他のサービス等を体験していただくこともできます。
※ご予約は１０日程度前までにお申し出下さい。なお、あいている居室がない場合は、体験入居はできません。
入居定員 89人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 6人 7人 0人 0人 0人 13人
８５歳以上 21人 16人 5人 1人 0人 43人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 1人 0人 0人 1人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 4人 1人 4人 9人
８５歳以上 3人 13人 3人 19人
入居者の平均年齢 87.8歳
入居者の男女別人数 男性 26人 女性 60人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 96％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 1人 4人 0人 5人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 1人 0人 0人 0人 0人 1人
医療機関 0人 0人 3人 0人 1人 4人
死亡者 2人 0人 3人 1人 0人 6人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 1人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 1人 1人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 10人 8人 31人 29人 8人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 89 23.12㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
個室の便所の設置数 89か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 89か所
浴室の設備状況
浴室の総数 5か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
3か所 2か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 大浴槽２ヶ所のうち１ヶ所はスロープ浴槽
食堂の設備状況 3階ラウンジ（3階入居者対象)
4階ラウンジ(4階入居者対象)、
１階レストラン(5階入居者対象)
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） １階：ホール、エレベーター(2基)、一般浴室、スロープ浴室、カラオケ室、
機能訓練室、サークル室、麻雀室、応接室、会議室、洗濯室、美容室、売店、喫茶
風除室、マッサージコーナー、ゴミ庫
２階：脱衣室、機械浴室
３階：ラウンジ、脱衣室、浴室
４階：ラウンジ、脱衣室、浴室、
５階：ラウンジ、浴室、談話室、健康管理室
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全居室及び共用施設設備について車イス対応となっております。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 自動火災通報装置、誘導灯、スプリンクラー、屋内消火栓、消火器
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 4,520.61㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 5,560.19㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 苦情処理担当責任者 総合施設長 曽田　昇
電話番号 0144-61-5757
対応している時間 平日 9時00分～17時00分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 損害保険ジャパン日本興亜の「しせつの損害補償」に加入しており、事故が発生し、入居者の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、損害保険等の手配を行うとともに、解決に向け誠実に対応いたします。ただし、入居者の故意によって発生した場合及び天災等による災害の場合は対象となりません。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 なし
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日
（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 あり
（その内容及び利用料） 契約を解約した場合について契約された居室の原状回復費等として「敷金」100,000円(3階)、150,000円(4階、5階)を入居時にお預かりいたします。
前払金の名称 「敷金」
解約時返還金の算定方法 退居時に原状回復費等が発生した場合、お預かりした預かり保証金から、原状回復費等を差し引いた残額をご返金いたします。
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 17,577円
留意事項 3階の管理費は21,389円。

4階・5階：11月～3月は、3,142円の冬期暖房費の費用負担があります。
3階：11月～4月は、6,000円の冬期暖房費の費用負担があります。
食費 あり （その費用の額） 49,240円
留意事項 3階：49,420円。
光熱水費 あり （その費用の額） 2,095円
留意事項 3階：光熱水費は管理費に含まれる。
4階・5階：各居室内の冷暖房費を含む電気料（各自使用メーター数による精算）の費用負担が別途あります。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 別途定めるサービス一覧表に記載のサービスを入居者が希望する場合、利用料を徴収した上でサービスを実施します。
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
30,000円 55,000円 55,000円 60室
留意事項
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 特定施設入居者生活介護利用契約を結んでいない方は、施設が定める自立者の方への生活・介護サービス支援の対価といたしまして、生活サポート費を別途月額26,190円ご負担頂きます
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 駐車場代　月額2,095円／台
レクレーション材料費、サークル講師料は別途実費負担となります。

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり あり あり 特定施設サービス計画によりサービスが必要とされた場合、特定施設入居者生活介護費により実施します。事故等により身体機能が一時的に低下し、生活サポート計画によりサービスが必要とされた場合、生活サポート費により実施します。特定施設サービス計画又は生活サポート計画によりサービスが必要とされていない方については所定のご費用をご負担頂きます。
排泄介助・おむつ交換 あり あり なし
おむつ代 なし なし なし
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり あり 週２回まで実施いたします。　特定施設サービス計画によりサービスが必要とされた場合、特定施設入居者生活介護費により実施します。事故等により身体機能が一時的に低下し、生活サポート計画によりサービスが必要とされた場合、生活サポート費により実施します。施設が定める回数を超える場合については所定のご費用をご負担頂きます。特定施設サービス計画又は生活サポート計画によりサービスが必要とされていない方については所定のご費用をご負担頂きます。
特浴介助 あり あり あり 週２回まで実施いたします。　特定施設サービス計画によりサービスが必要とされた場合、特定施設入居者生活介護費により実施します。事故等により身体機能が一時的に低下し、生活サポート計画によりサービスが必要とされた場合、生活サポート費により実施します。施設が定める回数を超える場合については所定のご費用をご負担頂きます。特定施設サービス計画又は生活サポート計画によりサービスが必要とされていない方については所定のご費用をご負担頂きます。
身辺介助（移動・着替え等） あり あり あり 特定施設サービス計画によりサービスが必要とされた場合、特定施設入居者生活介護費により実施します。事故等により身体機能が一時的に低下し、生活サポート計画によりサービスが必要とされた場合、生活サポート費により実施します。特定施設サービス計画又は生活サポート計画によりサービスが必要とされていない方については所定のご費用をご負担頂きます。
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり あり なし
通院介助（協力医療機関以外） あり なし あり 月２回まで実施いたします。　特定施設サービス計画によりサービスが必要とされた場合、特定施設入居者生活介護費により実施します。施設が定める回数を超える場合については所定のご費用をご負担頂きます。特定施設サービス計画又は生活サポート計画によりサービスが必要とされていない方については所定のご費用をご負担頂きます。
生活サービス
居室清掃 あり あり あり 介護度に応じて、週１～２回実施いたします。　特定施設サービス計画によりサービスが必要とされた場合、特定施設入居者生活介護費により実施します。事故等により身体機能が一時的に低下し、生活サポート計画によりサービスが必要とされた場合、生活サポート費により実施します。施設が定める回数を超える場合については所定のご費用をご負担頂きます。特定施設サービス計画又は生活サポート計画によりサービスが必要とされていない方については所定のご費用をご負担頂きます。
リネン交換 あり あり あり 週２回及び必要時実施いたします。　特定施設サービス計画によりサービスが必要とされた場合、特定施設入居者生活介護費により実施します。事故等により身体機能が一時的に低下し、生活サポート計画によりサービスが必要とされた場合、生活サポート費により実施します。施設が定める回数を超える場合については所定のご費用をご負担頂きます。特定施設サービス計画又は生活サポート計画によりサービスが必要とされていない方については所定のご費用をご負担頂きます。
日常の洗濯 なし なし なし
居室配膳・下膳 あり あり あり 特定施設サービス計画によりサービスが必要とされた場合、特定施設入居者生活介護費により実施します。事故等により身体機能が一時的に低下し、生活サポート計画によりサービスが必要とされた場合、生活サポート費により実施します。特定施設サービス計画又は生活サポート計画によりサービスが必要とされていない方については所定のご費用をご負担頂きます。
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし
おやつ なし なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし なし
買い物代行（通常の利用区域） なし なし なし
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし
役所手続き代行 なし あり あり 月１回を超えるときのみ費用をご負担いただきます。
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり
健康相談 あり あり なし
生活指導・栄養指導 あり あり なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし 事故等により身体機能が一時的に低下し、生活サポート計画によりサービスが必要とされた場合、生活サポート費により実施します。生活サポート計画は特定施設サービス計画に準じて施設が作成します。
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） あり なし あり 月２回まで実施いたします。　特定施設サービス計画によりサービスが必要とされた場合、特定施設入居者生活介護費により実施します。施設が定める回数を超える場合については所定のご費用をご負担頂きます。特定施設サービス計画又は生活サポート計画によりサービスが必要とされていない方については所定のご費用をご負担頂きます。
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし あり なし 週１回まで実施いたします。
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