2013年11月28日11:34 公表
小規模多機能型居宅介護ときわ
１．事業所を運営する法人等に関する事項
| 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 法人等の名称 | 法人等の種類 | 社会福祉法人（社協以外） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| （その他の場合、その名称） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 名称 | （ふりがな） | しゃかいふくしほうじんきたみゆうあいかい | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 社会福祉法人北見有愛会 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人等の主たる 事務所の所在地 |
〒090-0816 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 北海道北見市花園町50番11 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人等の連絡先 | 電話番号 | 0157-22-0052 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ＦＡＸ番号 | 0157-22-8853 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ホームページ |  |
http://www3.ocn.ne.jp/~yuuaikai/ |
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| 法人等の代表者の 氏名及び職名 |
氏名 | 中村 透 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 職名 | 理事長 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人等の設立年月日 | 1998/ 6/26 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 介護サービスの種類 | か所数 | 主な事業所等の名称 | 所 在 地 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ＜居宅サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 訪問介護 | |
1 | 訪問介護ゆう＆あい寿・美よし | 北見市美芳町1丁目8-17 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 訪問入浴介護 |  |
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| 訪問看護 | |
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| 訪問リハビリテーション | |
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| 居宅療養管理指導 | |
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| 通所介護 | |
2 | 花園デイサービスセンター | 北見市花園町50番11 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 通所リハビリテーション | |
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| 短期入所生活介護 | |
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| 短期入所療養介護 | |
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| 特定施設入居者生活介護 | |
2 | ケアハウスきたみ花園 | 北見市花園町50番11 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 福祉用具貸与 | |
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| 特定福祉用具販売 | |
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| ＜地域密着型サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 定期巡回・随時対応型 訪問介護看護 |
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| 夜間対応型訪問介護 | |
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| 認知症対応型通所介護 | |
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| 小規模多機能型 居宅介護 |
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2 | 小規模多機能型居宅介護あるがまま | 北見市北2条西5丁目2番地 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 認知症対応型共同 生活介護 |
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2 | グループホームゆう＆あい向陽 | 北見市北2条西5丁目2番地 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 地域密着型特定施設 入居者生活介護 |
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1 | ケアハウスゆうあい | 北見市美芳町1丁目8-17 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 地域密着型介護老人 福祉施設入所者生活介護 |
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| 複合型サービス | |
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| 居宅介護支援 | |
3 | 花園地区居宅介護支援事業所 | 北見市花園町50番11 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ＜介護予防サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防訪問介護 | |
1 | 訪問介護ゆう＆あい寿・美よし | 北見市美芳町1丁目8-17 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防訪問入浴介護 | |
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| 介護予防訪問看護 | |
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| 介護予防訪問 リハビリテーション |
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| 介護予防居宅療養 管理指導 |
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| 介護予防通所介護 | |
2 | 花園デイサービスセンター | 北見市花園町50番11 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防通所 リハビリテーション |
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| 介護予防短期入所 生活介護 |
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| 介護予防短期入所 療養介護 |
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| 介護予防特定施設 入居者生活介護 |
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2 | ケアハウスきたみ花園 | 北見市花園町50番11 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防福祉用具貸与 | |
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| 特定介護予防福祉 用具販売 |
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| ＜地域密着型介護予防サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防認知症 対応型通所介護 |
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| 介護予防小規模 多機能型居宅介護 |
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2 | 小規模多機能型居居宅介護あるがまま | 北見市北2条西5丁目2番地 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防認知症 対応型共同生活介護 |
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2 | グループホームゆう＆あい向陽 | 北見市北2条西5丁目2番地 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防支援 | |
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| ＜介護保険施設＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護老人福祉施設 | |
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| 介護老人保健施設 | |
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| 介護療養型医療施設 | |
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２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項
| 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 事業所の名称 | (ふりがな) | しょうきぼたきのうがたきょたくかいごときわ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 小規模多機能型居宅介護ときわ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の所在地 | 〒090-0817 | 市区町村コード | 北見市 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| （都道府県から番地まで） | 北海道北見市常盤町3丁目5番7号 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （建物名部屋番号等） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の連絡先 | 電話番号 | 0157-31-2202 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| FAX番号 | 0157-31-2232 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ホームページ | |
http://www3.ocn.ne.jp/~yuuaikai/ |
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| サテライト事業所 | |
（そのか所数） | 1か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の所在地 | 北海道北見市常盤町3丁目5番7号 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護保険事業所番号 | 0195003009 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の管理者の氏名及び職名 | 氏名 | 小林 千尋 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 職名 | 管理者 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日 （指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日） |
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| 事業の開始（予定）年月日 | 2012/07/01 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 指定の年月日 | 介護サービス | 2012/07/01 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防サービス | 2012/07/01 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 指定の更新年月日 （過去） |
介護サービス | 2012/07/01 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防サービス | 2012/07/01 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 | |
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| 社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 | |
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| 事業所までの主な利用交通手段 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 北見バス三輪・小泉線 本町4丁目停留所から徒歩2分 |
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３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項
| 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 実人数 | 常勤 | 非常勤 | 合計 | 常勤換算 人数 |
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| 専従 | 非専従 | 専従 | 非専従 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 管理者 | 0人 | 1人 | ― | ― | 1人 | 0.5人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 介護支援専門員 | 0人 | 1人 | 0人 | 0人 | 1人 | 0.5人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 介護職員 | 6人 | 1人 | 2人 | 0人 | 9人 | 7.8人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 看護職員 | 1人 | 0人 | 1人 | 0人 | 2人 | 1.6人 | |||||||||||||||||||||||||||
| その他の従業者 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 | 40時間 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者である介護職員が有している資格 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 延べ人数 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 専従 | 非専従 | 専従 | 非専従 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護福祉士 | 3人 | 1人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 実務者研修 | 0人 | 1人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護職員基礎研修 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 訪問介護員 １級 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 訪問介護員 ２級 | 1人 | 0人 | 1人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護支援専門員 | 0人 | 1人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 夜勤・宿直を行う従業者の人数 | 夜勤 | 1人 | （うち併設施設等との兼務） | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 宿直 | 1人 | （うち併設施設等との兼務） | 0人 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 管理者の他の職務との兼務の有無 | |
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| 管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 | |
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| （資格等の名称） | 介護支援専門員・介護福祉士・認知症対応型サービス事業管理者研修修了・認知症実践者研修修了 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 区分 | 介護支援専門員 | その他の従業者 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 前年度の採用者数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 前年度の退職者数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 業務に従事した経験年数 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １年～３年未満の者の人数 | 1人 | 0人 | 5人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ３年～５年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ５年～１０年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １０年以上の者の人数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者の健康診断の実施状況 | |
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４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項
| 事業所の運営に関する方針 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.利用者の状態や希望等に対応する為、通いを中心として訪問や宿泊を組み合わせながらサービス提供を行い、利用者それぞれの自宅における生活が継続できるような支援を行う。 2.利用者一人々の人格を尊重し、利用者がそれぞれの役割を持って家庭的な環境の下で日常生活を送ることが出来るような支援を行う。 3.本体事業所と最大限の連携を図り、利用者の希望等に沿う事が出来るような支援を行う。 |
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| 介護予防および介護度進行予防に関する方針 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1.通いを中心としたサービス提供を行い、介護が必要になることをできるだけ遅らせ、その状態を維持、改善して悪化させないような支援を行う。 2.利用者一人々の人格を尊重し、利用者がそれぞれの役割を持って家庭的な環境の下で日常生活を送ることが出来るような支援を行う。 3.本体事業所と最大限の連携を図り、利用者の希望等に沿う事が出来るような支援を行う。 |
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| ※介護予防サービスを実施していない場合は「介護予防および介護度進行予防に関する方針」 には「-」を入力してください。 |
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| 営業時間等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 営業時間 | 通いサービス | 09時00分～16時59分 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 宿泊サービス | 17時00分～08時59分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 訪問サービス | 24時間 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 時間外対応の実績 （記入日前月の前１年間の状況） |
実績なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 通常の事業の実施地域 | 北見自治区 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用者の送迎の実施 | |
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| 介護サービスの内容等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護報酬の加算の状況（記入日前月から直近１年間の状況） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 認知症加算（Ⅰ）（予防を除く） | |
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| 認知症加算（Ⅱ）（予防を除く） | |
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| 看護職員配置加算（Ⅰ）（予防を除く） | |
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| 看護職員配置加算（Ⅱ）（予防を除く） | |
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| サービス提供体制強化加算（Ⅰ） | |
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| サービス提供体制強化加算（Ⅱ） | |
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| サービス提供体制強化加算（Ⅲ） | |
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| 介護職員処遇改善加算（Ⅰ） | |
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| 介護職員処遇改善加算（Ⅱ） | |
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| 介護職員処遇改善加算（Ⅲ） | |
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| 介護サービスの提供内容に関する特色等 | 1.サテライト型の為、少人数での利用ができ、利用者個々の趣味・嗜好を生かした細やかな個別機能訓練や個別入浴によるプライバシーの確保、日々の生活の中での役割分担等、利用者が主体になれる支援を行っている。 2.新規の方が利用を開始されても、少人数である事から、馴染みの関係構築がし易く、安心の出来る訪問や宿泊の利用が可能。 |
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| サービス利用に当たっての 留意事項 |
①サービス利用の際には、介護保険被保険者証を提示して下さい。 ②事業所内の設備や器具は、本来の用途に従ってご利用下さい。なお、これに反したご利用等により破損等が生じた場合、弁償していただく場合があります。 ③他の利用者の迷惑になる行為は、ご遠慮下さい。 ④所持金品は、自己管理をして下さい。 ⑤事業所内での他の利用者に対する執拗な宗教活動及び政治活動は、ご遠慮下さい。 |
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| 体験利用の内容 | 実績なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 協力医療機関の名称 | 玉越病院 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （協力の内容） | 利用者されている方の体調不良等で、医療機関への受診が必要になった場合、連携を図り治療にあたる。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 協力歯科医療機関 | |
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| （協力の名称） | 松浦歯科 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （協力の内容） | 利用者されている方の歯の不具合等で、医療機関への受診が必要になった場合、連携を図り治療にあたる。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| バックアップ施設の名称 | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （協力の内容） | ①市内の老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との密接な連携を図り、利用者に適切な情報提供を行う事が出来るよう整備し、施設入居等が必要な状態になった場合は、速やかに対応をしていただけるようになっている。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 運営推進会議の開催状況（前年度） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （開催実績） | １回 | （参加者延べ人数） | 5人 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| （協議内容等） | 運営推進会議の意義等 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 地域・市町村との連携状況 |
1.火災発生時等の緊急時には、町内会を初めとする近隣の方々との協力体制を整備している。 2.市と連携を図り、利用希望者の問い合わせや対応等を行っている。 |
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| 小規模多機能型居宅介護の登録者の状況（記入日前月の状況） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 登録定員 | 18人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 通いサービス利用定員 | 12人 | 宿泊サービス利用定員 | 6人 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 登録者の人数 | 要支援１ | 要支援２ | 要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ | 合計 | |||||||||||||||||||||||||
| ６５歳未満 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||
| ６５歳以上７５歳未満 | 0人 | 0人 | 0人 | 1人 | 0人 | 1人 | 0人 | 2人 | |||||||||||||||||||||||||
| ７５歳以上８５歳未満 | 0人 | 0人 | 2人 | 1人 | 2人 | 0人 | 0人 | 5人 | |||||||||||||||||||||||||
| ８５歳以上 | 0人 | 0人 | 1人 | 1人 | 0人 | 1人 | 0人 | 3人 | |||||||||||||||||||||||||
| 登録者の平均年齢 | 81.8歳 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 登録者の男女別人数 | 男性 | 4人 | 女性 | 6人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護サービスの利用者への提供実績（記入日前月の状況） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用者の人数 | 要支援１ | 要支援２ | 要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ | 合計 | |||||||||||||||||||||||||
| 通いサービス | 0人 | 0人 | 3人 | 3人 | 2人 | 2人 | 0人 | 10人 | |||||||||||||||||||||||||
| （前年同月の提供実績） | 0人 | 0人 | 1人 | 2人 | 1人 | 0人 | 0人 | 4人 | |||||||||||||||||||||||||
| 宿泊サービス | 0人 | 0人 | 2人 | 1人 | 1人 | 1人 | 0人 | 5人 | |||||||||||||||||||||||||
| （前年同月の提供実績） | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 1人 | 0人 | 0人 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||
| 訪問サービス | 0人 | 0人 | 0人 | 1人 | 1人 | 1人 | 0人 | 3人 | |||||||||||||||||||||||||
| （前年同月の提供実績） | 0人 | 0人 | 1人 | 2人 | 0人 | 0人 | 0人 | 3人 | |||||||||||||||||||||||||
| 介護サービスを提供する事業所、設備等の状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建物形態 | 単独型 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建物構造 | 鉄筋コンクリート造り2階建ての1.2階部分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 広さ等 | 敷地面積 | 延床面積 | 居間及び食堂の面積 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 729.111㎡ | 677.88㎡ | 69.34㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 宿泊室について | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 個室 | 6室 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| １室当たりの居室面積 | 10.29㎡ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 上記以外の宿泊室 | 0室 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 便所の設置数 | 7か所 | （うち手すりの設置がある数） | 7か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| （うち車いす等の対応が可能な数） | 2か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| バリアフリーの対応状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （その内容） | 1.玄関には、勾配の緩やかな車椅子用のスロープや手摺を設置し、歩く方や車椅子の方でも安心して出入りが出来るようになっている。 2.屋内の殆どをバリアフリー化し、歩行時や歩行器、車椅子での移動等に際して、危険の無いようになっている。 3.床の継ぎ目等、若干の段差に関しては、スロープを取り付け、つまづかないような工夫をしている。 |
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| 消火設備等の状況 | |
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| （その内容） | 防災監視盤・自動火災通報装置・煙感知器・消火器・誘導灯・ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の敷地に関する事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 敷地の面積 | 729.111㎡ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所を運営する法人が所有 | あり | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 抵当権の設定 | |
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| 貸借（借地） | |
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| 契約期間 | 始 | 終 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 契約の自動更新 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の建物に関する事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建物の延床面積（併設している施設等を含む） | 677.88㎡ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所を運営する法人が所有 | あり | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 抵当権の設定 | |
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| 貸借（借家） | |
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| 契約期間 | 始 | 終 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 契約の自動更新 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 窓口の名称 | 小規模多機能型居宅介護ときわ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 電話番号 | 0157-31-2202 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 対応している時間 | 平日 | 09時00分～17時00分 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 土曜 | 09時00分～17時00分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 日曜 | 09時00分～17時00分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 祝日 | 09時00分～17時00分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 定休日 | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | 苦情受付担当者を置いてはいるが、担当者が不在時にも対応が出来るよう、全ての職員に手順等を周知徹底している。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 損害賠償保険の加入状況 | |
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| 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 （記入日前１年間の状況） |
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| 当該結果の開示状況 | |
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| 第三者による地域密着型サービスの評価の実施状況 | |
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| 実施した直近の年月日 | 2013/4/24 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 実施した評価機関の名称 | 有限会社ＮＥＶＩＲＥ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 当該結果の開示状況 | |
ＨＰ |
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５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項
| 利用料等（利用者の負担額） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 食費 | |
朝食 | 450円 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 昼食 | 500円 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 夕食 | 550円 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| おやつ | 0円 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 宿泊費 | |
（その額） | 1,500円 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| その他の費用 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ①その他 | （ | 紙おむつ1枚 | ） | |
（その額） | 210円 | |||||||||||||||||||||||||||
| （算定方法） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ②その他 | （ | 尿とりパット1枚 | ） | |
（その額） | 50円 | |||||||||||||||||||||||||||
| （算定方法） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ③その他 | （ | 複写物1枚 | ） | |
（その額） | 10円 | |||||||||||||||||||||||||||
| （算定方法） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ④その他 | （ | レク及びクラブ活動等 | ） | |
（その額） | 円 | |||||||||||||||||||||||||||
| （算定方法） | レクレーションやクラブ活動等の係る利用料金、材料代などの実費相当分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ⑤その他 | （ | ） | |
（その額） | 円 | ||||||||||||||||||||||||||||
| （算定方法） | |||||||||||||||||||||||||||||||||