2017年01月05日13:32 公表
にちにちそうかじや
記入日：2016年12月17日
| 介護サービスの種類 |
小規模多機能型居宅介護
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|---|---|
| 所在地 |
〒324-0046 大田原市加治屋83-818
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| 連絡先 |
Tel：0287-47-7180／Fax：0287-47-7180
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１．事業所を運営する法人等に関する事項
| 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 法人等の名称 | 法人等の種類 | 社会福祉法人（社協以外） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| （その他の場合、その名称） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 名称 | （ふりがな） | けんしんかい | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 謙心会 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人番号の有無 | 法人番号あり | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人番号 | 7060005009208 |
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| 法人等の主たる 事務所の所在地 |
〒324-0028 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 栃木県大田原市富士見1-1604-45 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人等の連絡先 | 電話番号 | 0287-20-1116 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ＦＡＸ番号 | 0287-20-1116 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ホームページ |  |
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| 法人等の代表者の 氏名及び職名 |
氏名 | 安藤美代子 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 職名 | 理事長 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人等の設立年月日 | 2016/07/04 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 介護サービスの種類 | か所数 | 主な事業所等の名称 | 所 在 地 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ＜居宅サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 訪問介護 | |
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| 訪問入浴介護 | |
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| 訪問看護 | |
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| 訪問リハビリテーション | |
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| 居宅療養管理指導 | |
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| 通所介護 |  |
1 | にちにちそうみはら | 大田原市美原3-3348-24 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 通所リハビリテーション | |
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| 短期入所生活介護 | |
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| 短期入所療養介護 | |
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| 特定施設入居者生活介護 | |
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| 福祉用具貸与 | |
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| 特定福祉用具販売 | |
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| ＜地域密着型サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 定期巡回・随時対応型 訪問介護看護 |
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| 夜間対応型訪問介護 | |
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| 地域密着型通所介護 | |
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| 認知症対応型通所介護 | |
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| 小規模多機能型 居宅介護 |
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2 | にちにちそうもとまち にちにちそうかじや |
大田原市元町1-2-33 大田原市加治屋83-818 |
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| 認知症対応型共同 生活介護 |
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1 | にちにちそうふじみ | 大田原市富士見1-1604-45 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 地域密着型特定施設 入居者生活介護 |
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| 地域密着型介護老人 福祉施設入所者生活介護 |
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| 複合型サービス （看護小規模多機能型居宅介護） |
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| 居宅介護支援 | |
1 | 居宅介護支援事業所にちにちそう | 大田原市美原3-3348-24 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ＜介護予防サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防訪問介護 | |
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| 介護予防訪問入浴介護 | |
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| 介護予防訪問看護 | |
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| 介護予防訪問 リハビリテーション |
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| 介護予防居宅療養 管理指導 |
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| 介護予防通所介護 | |
1 | にちにちそうみはら | 大田原市美原3-3348-24 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防通所 リハビリテーション |
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| 介護予防短期入所 生活介護 |
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| 介護予防短期入所 療養介護 |
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| 介護予防特定施設 入居者生活介護 |
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| 介護予防福祉用具貸与 | |
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| 特定介護予防福祉 用具販売 |
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| ＜地域密着型介護予防サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防認知症 対応型通所介護 |
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| 介護予防小規模 多機能型居宅介護 |
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2 | にちにちそうもとまち にちにちそうかじや |
大田原市元町1-1604-45 大田原市加治屋83-818 |
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| 介護予防認知症 対応型共同生活介護 |
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1 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防支援 | |
1 | 居宅介護支援事業所にちにちそう | 大田原市美原3-3348-24 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ＜介護保険施設＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護老人福祉施設 | |
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| 介護老人保健施設 | |
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| 介護療養型医療施設 | |
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２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項
| 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 事業所の名称 | (ふりがな) | にちにちそうかじや | |||||||||||||||||||||||||||||||
| にちにちそうかじや | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の所在地 | 〒324-0046 | 市区町村コード | 大田原市 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| （都道府県から番地まで） | 大田原市加治屋83-818 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （建物名・部屋番号等） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の連絡先 | 電話番号 | 0287-47-7180 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| FAX番号 | 0287-47-7180 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ホームページ | |
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| サテライト事業所 | |
（そのか所数） | か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の所在地 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護保険事業所番号 | 0991000266 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の管理者の氏名及び職名 | 氏名 | 千田隆宏 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 職名 | 所長 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日 （指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日） |
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| 事業の開始（予定）年月日 | 2016/10/01 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 指定の年月日 | 介護サービス | 2016/10/01 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防サービス | 2016/10/01 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 指定の更新年月日 （直近） |
介護サービス | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防サービス | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 | |
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| 社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 | |
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| 事業所までの主な利用交通手段 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 東北本線「野崎駅」下車。大田原市営バス「野崎方面循環線」で「増山クリニック」下車。徒歩5分程度。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項
| 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 実人数 | 常勤 | 非常勤 | 合計 | 常勤換算 人数 |
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| 専従 | 非専従 | 専従 | 非専従 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 管理者 | 0人 | 1人 | ― | ― | 1人 | 0.5人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 介護支援専門員 | 0人 | 2人 | 0人 | 0人 | 2人 | 0.8人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 介護職員 | 8人 | 0人 | 6人 | 0人 | 14人 | 7.8人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 看護職員 | 1人 | 0人 | 0人 | 0人 | 1人 | 0.8人 | |||||||||||||||||||||||||||
| その他の従業者 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 | 40時間 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者である介護職員が有している資格 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 延べ人数 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 専従 | 非専従 | 専従 | 非専従 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護福祉士 | 3人 | 0人 | 2人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 実務者研修 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護職員初任者研修 | 4人 | 0人 | 2人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護支援専門員 | 0人 | 2人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 夜勤・宿直を行う従業者の人数 | 夜勤 | 1人 | （うち併設施設等との兼務） | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 宿直 | 0人 | （うち併設施設等との兼務） | 0人 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 管理者の他の職務との兼務の有無 | |
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| 管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 | |
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| （資格等の名称） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 区分 | 介護支援専門員 | その他の従業者 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 前年度の採用者数 | 0人 | 0人 | 2人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 前年度の退職者数 | 0人 | 0人 | 2人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 業務に従事した経験年数 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １年未満の者の人数 | 1人 | 0人 | 3人 | 5人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １年～３年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 3人 | 2人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ３年～５年未満の者の人数 | 1人 | 0人 | 1人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ５年～１０年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 1人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １０年以上の者の人数 | 0人 | 0人 | 1人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者の健康診断の実施状況 | |
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| 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （その内容） | 年間研修計画を立て、実施している。研修内容については職員の経験年数や経歴を考慮し、各人のスキルアップを目標にしている。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| アセッサー（評価者）の人数 | 人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 段位取得者の人数 | レベル２① | レベル２② | レベル３ | レベル４ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 人 | 人 | 人 | 人 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 外部評価の実施状況 | |
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４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項
| 事業所の運営に関する方針 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 要介護者等の居宅及び事業所において、家庭的な環境と地域住民との交流の下で、入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話及び機能訓練を行う事により、利用者がその有する能力に応じその居宅において自立した日常生活を営むことが出来るようにすることを目的とする。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防および介護度進行予防に関する方針 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 要介護者等に一方的に介護サービスを押し付けるのではなく、「自分でできることは自分で」を目標に掲げ、支援、サービス提供を進めていく。また、生活してきた近隣との関係も考え、地域の行事等へも積極的に参加できるよう支援して行く。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 営業時間等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 営業時間 | 通いサービス | 6時00分～22時00分 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 宿泊サービス | 22時00分～6時00分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 訪問サービス | 24時間 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 時間外対応の実績 （記入日前月の前１年間の状況） |
特にありません。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 通常の事業の実施地域 | 大田原市 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用者の送迎の実施 | |
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| 介護サービスの内容等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 認知症加算（Ⅰ）（予防を除く） | |
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| 認知症加算（Ⅱ）（予防を除く） | |
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| 看護職員配置加算（Ⅰ）（予防を除く） | |
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| 看護職員配置加算（Ⅱ）（予防を除く） | |
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| 看護職員配置加算（Ⅲ）（予防を除く） | |
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| 訪問体制強化加算（予防を除く） | |
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| 看取り連携体制加算（予防を除く） | |
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| 総合マネジメント体制強化加算 | |
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| サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ | |
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| サービス提供体制強化加算（Ⅰ）ロ | |
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| サービス提供体制強化加算（Ⅱ） | |
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| サービス提供体制強化加算（Ⅲ） | |
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| 介護職員処遇改善加算（Ⅰ） | |
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| 介護職員処遇改善加算（Ⅱ） | |
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| 介護職員処遇改善加算（Ⅲ） | |
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| 介護職員処遇改善加算（Ⅳ） | |
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| 短期利用居宅介護の提供 | |
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| 介護サービスの提供内容に関する特色等 | ○地域住民との交流や地域活動への参加を図りつつ、利用者の心身の状況、希望及びそのおかれている環境を踏まえて、「通い」・「宿泊」・「訪問」サービスを柔軟に組み合わせる事とする。 ○利用者一人一人の人格を尊重し、利用者がそれぞれの役割を持って、家庭的な環境のもとで日常生活を送ることが出来るよう配慮する。 |
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| サービス利用に当たっての 留意事項 |
○サービス提供前の健康チェックを行い、結果によっては入浴サービス等を中止する場合がある。 ○サービス提供上、他の利用者の方に迷惑となる行為が見られた場合、利用の中止をして頂くことがあります。 |
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| 体験利用の内容 | 主に、「通い」サービスの利用体験をして頂いています。事業所の雰囲気を知って頂くためにご家族様もご一緒に体験して頂く事も可能です。短時間での体験でも構いませんので皆様と一緒に楽しいひと時を過ごしましょう。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 協力医療機関の名称 | 橋本内科 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （協力の内容） | 当事業所が行う小規模多機能型居宅介護事業について、利用者の状態の安定と身体機能の促進を図りまた、病状の急変等に関しては受診等の支援をする事を承諾頂いている。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 協力歯科医療機関 | |
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| （協力の名称） | 小倉歯科医院 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （協力の内容） | 義歯の修理や歯痛等、病状の急変時は随時、対応して頂いている。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| バックアップ施設の名称 | 特別養護老人ホーム晴風園 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （協力の内容） | 小規模多機能型居宅介護サービスの提供が困難となった場合、連携を図りながらその利用者の受け入れ等を考慮して頂く。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 運営推進会議の開催状況（前年度） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （開催実績） | ６回 | （参加者延べ人数） | 48人 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| （協議内容等） | 1.利用実績の報告 2.行事等の報告 3. |
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| 地域・市町村との連携状況 |
ケアマネージャー連絡協議会、事業所連絡協議会などを通じ、連絡連携を図っている。また、困難事例などについて、地域包括支援センター及び市の福祉課の助言等を頂くなど連携を図っている。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 小規模多機能型居宅介護の登録者の状況（記入日前月の状況） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 登録定員 | 29人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 通いサービス利用定員 | 18人 | 宿泊サービス利用定員 | 9人 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 登録者の人数 | 要支援１ | 要支援２ | 要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ | 合計 | |||||||||||||||||||||||||
| ６５歳未満 | 0人 | 1人 | 0人 | 0人 | 0人 | 1人 | 0人 | 2人 | |||||||||||||||||||||||||
| ６５歳以上７５歳未満 | 0人 | 1人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||
| ７５歳以上８５歳未満 | 0人 | 2人 | 2人 | 1人 | 2人 | 1人 | 1人 | 9人 | |||||||||||||||||||||||||
| ８５歳以上 | 0人 | 2人 | 5人 | 3人 | 3人 | 1人 | 1人 | 15人 | |||||||||||||||||||||||||
| 登録者の平均年齢 | 84.4歳 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 登録者の男女別人数 | 男性 | 7人 | 女性 | 20人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護サービスの利用者への提供実績（記入日前月の状況） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用者の人数 | 要支援１ | 要支援２ | 要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ | 合計 | |||||||||||||||||||||||||
| 通いサービス | 0人 | 68人 | 110人 | 94人 | 119人 | 78人 | 58人 | 527人 | |||||||||||||||||||||||||
| （前年同月の提供実績） | 0人 | 20人 | 73人 | 103人 | 81人 | 55人 | 90人 | 422人 | |||||||||||||||||||||||||
| 宿泊サービス | 0人 | 0人 | 31人 | 18人 | 80人 | 47人 | 62人 | 238人 | |||||||||||||||||||||||||
| （前年同月の提供実績） | 0人 | 0人 | 30人 | 41人 | 61人 | 21人 | 90人 | 243人 | |||||||||||||||||||||||||
| 訪問サービス | 0人 | 21人 | 0人 | 0人 | 25人 | 0人 | 0人 | 46人 | |||||||||||||||||||||||||
| （前年同月の提供実績） | 0人 | 8人 | 29人 | 25人 | 0人 | 0人 | 0人 | 62人 | |||||||||||||||||||||||||
| 介護サービスを提供する事業所、設備等の状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建物形態 | 単独型 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建物構造 | 木造り1階建ての1階部分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 広さ等 | 敷地面積 | 延床面積 | 居間及び食堂の面積 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 960㎡ | 265.82㎡ | 71.22㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 宿泊室について | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 個室 | 9室 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| １室当たりの居室面積 | 9.93㎡ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 上記以外の宿泊室 | 0室 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 便所の設置数 | 5か所 | （うち手すりの設置がある数） | 4か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| （うち車いす等の対応が可能な数） | 4か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| バリアフリーの対応状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （その内容） | 玄関を入って、ホール、居室、トイレ、浴室など利用されるスペースは全てバリアフリーとなっている。また、床面はクッション性の高い塩ビ製の床材を使用。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 消火設備等の状況 | |
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| （その内容） | スプリンクラー、火災通報装置、避難誘導灯、消火器など設置済み。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の敷地に関する事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 敷地の面積 | 960㎡ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所を運営する法人が所有 | あり | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 抵当権の設定 | |
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| 貸借（借地） | |
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| 契約期間 | 始 | 終 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 契約の自動更新 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の建物に関する事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建物の延床面積（併設している施設等を含む） | 265.82㎡ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所を運営する法人が所有 | あり | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 抵当権の設定 | |
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| 貸借（借家） | |
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| 契約期間 | 始 | 終 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 契約の自動更新 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 窓口の名称 | 苦情窓口 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 電話番号 | 0287-47-7180 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 対応している時間 | 平日 | 8時20分～17時20分 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 土曜 | 8時20分～17時20分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 日曜 | 8時20分～17時20分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 祝日 | 8時20分～17時20分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 定休日 | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | 特にありませんが、些細な事、気になる事等なんでも結構ですのでご連絡ください。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 損害賠償保険の加入状況 | |
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| 利用者等の意見を把握する体制、評価の実施状況等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 （記入日前１年間の状況） |
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| 当該結果の開示状況 | |
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| 地域密着型サービスの評価の実施状況 | |
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| 実施した直近の年月日 | 2016/5/23 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 結果の内容又は開示方法 | 施設玄関にて閲覧可 |
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５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項
| 利用料等（利用者の負担額） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 食費 | |
朝食 | 300円 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 昼食 | 600円 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 夕食 | 600円 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| おやつ | 0円 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 宿泊費 | |
（その額） | 2,000円 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| その他の費用 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ①その他 | （ | 洗濯代 | ） | |
（その額） | 150円 | |||||||||||||||||||||||||||
| （算定方法） | 近隣の施設の状況を参考。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ②その他 | （ | ） | |
（その額） | 円 | ||||||||||||||||||||||||||||
| （算定方法） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ③その他 | （ | ） | |
（その額） | 円 | ||||||||||||||||||||||||||||
| （算定方法） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ④その他 | （ | ） | |
（その額） | 円 | ||||||||||||||||||||||||||||
| （算定方法） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ⑤その他 | （ | ） | |
（その額） | 円 | ||||||||||||||||||||||||||||
| （算定方法） | |||||||||||||||||||||||||||||||||