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千葉県

2023年12月14日13:59 公表

ショートステイタムスさくらの杜市川

記入日：2023年10月21日
介護サービスの種類
短期入所生活介護
所在地
〒273-0013　千葉県市川市高谷3-1-1　
連絡先
Tel：047-314-8303／Fax：047-314-8304

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） しゃかいふくしほうじん　とうわかい
社会福祉法人　桐和会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

8030005012781
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒333-0832
埼玉県川口市大字神戸５３９番地５
法人等の連絡先 電話番号 048-291-5601
ＦＡＸ番号
ホームページ あり
https://towakai.com/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 岡本　和久
職名 理事長
法人等の設立年月日 2009/04/01
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 1 ショートステイ
タムスさくらの杜市川		 市川市高谷3-1-1
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 あり 1 タムスさくらの杜市川 市川市高谷3-1-1
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) しょーとすていたむすさくらのもりいちかわ
ショートステイタムスさくらの杜市川
事業所の所在地 〒273-0013 市区町村コード 市川市
（都道府県から番地まで） 千葉県市川市高谷3-1-1
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 047-314-8303
FAX番号 047-314-8304
ホームページ あり
https://ichikawa.sakuranomori.tums.jp/
介護保険事業所番号 1270805722
事業所の形態 空床利用型
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 上田　理人
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2021/04/01
指定の年月日 介護サービス 2021/03/01
介護予防サービス -
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス -
介護予防サービス -
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
東京メトロ東西線　原木中山駅徒歩10分
高齢者の方と障害者の方が同時一体的に利用できるサービス なし
介護保険サービスの指定状況 通常の指定
障害福祉サービスの指定状況 なし
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
医師 0人 0人 0人 0人 0人 0人
生活相談員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
看護職員 4人 0人 1人 0人 5人 4.7人
介護職員 44人 0人 2人 0人 46人 46人
管理栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
介護支援専門員 3人 0人 0人 0人 3人 1人
調理員 4人 0人 9人 0人 13人 6.8人
事務員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
留意事項
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※１　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
※２　以下の職種については、指定基準等（※）において、基準又は標準とされた従業者の員数が定められている。なお、それぞれ定められた場合には、これを置かないとすることができる。
・生活相談員：利用者の数が１００又はその端数を増すごとに１以上
・介護職員及び看護職員：利用者の数が３又は端数を増すごとに１以上
・栄養士：１以上
・機能訓練指導員：１以上
※指定基準等
　・「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成１１年３月３１日厚生省令第３７号）」
　・「指定居宅サービス等及び指定介護予防サービス等に関する基準について（平成１１年９月１７日老企第２５号）」
　・「指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成１８年３月１４日厚生労働省令第３５号）」
　・「指定居宅サービス等及び指定介護予防サービス等に関する基準について（平成１１年９月１７日老企第２５号）」
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 38人 0人 1人 0人
実務者研修 0人 0人 2人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 0人 0人
介護支援専門員 3人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの利用者数 1.97人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 5人
平均の人数 6人
医師の氏名 小宮山　剛平 勤務先 市川リハビリテーション病院
当該医師が担当している診療科の名称 内科
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 医師 生活相談員 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人 18人 2人
前年度の退職者数 0人 0人 2人 0人 23人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 3人 1人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人 13人 1人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 16人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 10人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人 2人 0人
区分 看護職員 管理栄養士 栄養士
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 1人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 3人 1人 0人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 介護支援専門員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 1人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 2人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 2人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） ・「開設時研修」、法人本部主催による「経験年数別」「階層別」「テーマ別」研修を年に複数回実施
・事業所内　新人職員研修、専門職による定期勉強会（介護技術・知識、医療知識、接遇、リハビリテーション 等）、
　外部講師による施設内研修等　毎月何らかの研修を実施
・新卒者は入職から4年目まで定期研修と継続的なフォロー有。
・介護福祉士受験のための実技研修等に費用補助制度有。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 1人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 2人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 2人
認知症介護実践者研修修了者の人数 2人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
当施設はユニットケアに基づき、可能な限り居宅における生活への復帰を念頭において、入浴、排泄、食事等の介護、社会生活上の便宜の供与、その他の日常生活上のお世話、健康管理及び療養上の世話を行うことにより、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにすることを目指します。当施設は、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めます。当施設は、事業の運営にあたっては、明るく家庭的な雰囲気を有し、地域や家庭との結び付きを重視し、関係行政機関、居宅介護支援事業所、居宅サービス事業所、他の介護保険施設その他の保健、医療または福祉サービスを提供する事業所との密接な連携に努めます。
介護サービスの内容等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
生活相談員配置等加算 なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
専従の機能訓練指導員の配置（予防を除く） あり
個別機能訓練体制 あり
看護体制加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看護体制加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
看護体制加算（Ⅲ）イ（予防を除く） なし
看護体制加算（Ⅲ）ロ（予防を除く） なし
看護体制加算（Ⅳ）イ（予防を除く） なし
看護体制加算（Ⅳ）ロ（予防を除く） なし
医療連携強化加算（予防を除く） なし
夜勤職員配置加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
夜勤職員配置加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
夜勤職員配置加算（Ⅲ）（予防を除く） なし
夜勤職員配置加算（Ⅳ）（予防を除く） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
若年性認知症利用者（入居者・患者）受入加算 あり
送迎実施 あり
緊急短期入所受入加算（予防を除く） あり
長期利用者に対して短期入所生活介護の提供 あり
療養食加算 あり
在宅中重度者受入加算（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等ベースアップ等支援加算 あり
リハビリテーション等の実施状況 あり
（実施内容） ・個別機能訓練計画書に基づいたご利用者の生活リハビリ、必要に応じた個別訓練を実施。
・散歩と畑作業、各種レクリエーションを通じて、基本的日常生活動作能力の維持、向上に努める。
・「おむつゼロ・トイレで排泄できる・下剤ゼロ」の自立支援ケアの一環とし、水分量１日1,500mlを基本としている。
協力病院の名称 タムス市川リハビリテーション病院
（協力に関する内容） ・医療を必要とする場合、入居者や家族の希望に応じて、診療や入院治療を受けることができる。
・協力を求められたときは、やむを得ない事情のある場合を除き、要請に対し優先に協力する。
・入居者の病状の急変時の対応や協力・情報提供。
協力歯科医療機関 あり
（その名称） 六町駅歯科クリニック
（協力に関する内容） ・入居者様の日常生活を快適に保つ目的として、定期的な健診・口腔衛生指導・相談・助言の要請をする。
・協力を求められた場合は、やむを得ない事情のある場合を除き、協力する。
介護サービスの利用者への提供実績（記入日前月の状況）
利用者の人数 要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人 1人 1人 0人 2人
８５歳以上 0人 0人 0人 0人 3人 2人 0人 5人
利用者の平均年齢 86.8歳
利用者の男女別人数 男性 4人 女性 3人
利用者の平均的な利用日数（前年度末の状況） 7
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
地上階 3階 地下階 0階
報酬類型 ユニット型個室 ユニット型個室的多床室
あり なし
従来型個室 多床室
なし なし
居室の状況 個室 ２人部屋 ３人部屋 ４人部屋 ５人部屋以上
居室の数 100 0 0 0 0
居室の床面積 11.07㎡ 0㎡ 0㎡ 0㎡ 0㎡
共同便所の設置数 男子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
女子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
男女共用便所 31か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 31か所
個室の便所の設置数 31か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 31か所
浴室の設備状況
浴室の総数 12か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
10か所 0か所 2か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 キッチンシステム・冷蔵庫・電子レンジ・電気ポット・炊飯器・IHクッキングヒーター・エアコン・可動式テレビ・ダイニングテーブル・イス等
利用者等が調理を行う設備状況 なし
消火設備等の状況 あり
（その内容）
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 苦情相談窓口
電話番号 047-314-8303
対応している時間 平日 9時00分～17時00分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 土日祝日、12/29～1/3
留意事項 ・相談、苦情に対する常設の窓口として、相談担当を置いている。また担当者が不在の時は基本的な事項については誰でも対応できるようにするとともに、担当者に必ず引き継ぐようにする。苦情の受付は口頭でも行うが窓口に「苦情・要望箱」を設置し、文書による苦情・要望にも応えられるよう対応する。
・苦情の申し出があった場合、下記の点に注意し、誠実に対応する。
1.苦情の内容を正確かつ客観的に聞き取る。
2.主訴及び原因は明確にする。
3.申し出を受けた職員は、担当に漏れなく報告する。
4.担当者は苦情解決責任者に報告し、指示を仰ぐ。
5.改善案、対応策を立案する。
6.改善案、対応策を職員に通知する。
7.改善案、対応策が徹底されているか確認する。

苦情に関しては記録用紙に記載し、再発防止と今後の改善に役立てる。
施設内での解決が困難な場合は、第三者委員を活用する。
行政等関係機関においても苦情を受け付けている旨を周知する。

公的相談窓口
千葉県国民健康保険団体連合会介護サービス苦情相談窓口：043-254-7428
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ・自立支援　おむつゼロ、下剤ゼロの取り組み

さくらの杜の介護理念
○つねに「ご本人さま本位」ケアを心がけ実践させていただきます。
○つねに「やさしい心」と「笑顔」でケアをさせていただきます。
○つねに「ありがとう」と「感謝の気持ち」でケアをさせていただきます。
介護相談員の受け入れ状況の有無 あり
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 なし
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日
（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
当該結果の一部の公表の同意 なし
評価機関による総評
事業所のコメント
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）
※評価機関による総評、事業所のコメントは「福祉サービス第三者評価に関する指針」（平成26年４月１日付け雇児発0401第12号、社援発0401第33号、老発0401第11号厚生労働省雇用均等・児童家庭局長、社会・援護局長、老健局長連名通知）別添５「福祉サービス第三者評価結果の公表ガイドライン」で示される、「⑥総評（特に評価の高い点、改善を求められる点）」及び「⑦第三者評価結果 に対する施設・事業所のコメント」に相当するもの。

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

介護給付以外のサービスに要する費用
食事の提供に要する費用の額及びその算定方法
食費：1,900円/日

負担限度認定を受けている場合
第1段階・・・・・300円
第2段階・・・・・390円
第3段階①・・　6,50円
第3段階②・・ 1,360円
滞在に要する費用の額及びその算定方法
居住費：2,500円/日

負担限度認定を受けている場合
第1段階・・・・・820円
第2段階・・・・・820円
第3段階・・・ 1,310円
利用者が選定する特別な居室の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法
該当なし
利用者が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法
該当なし
理美容代及びその算定方法
業者委託　月1回/人　実施
カット(2,750円)　カット＋お顔剃り(3,300円)　お顔剃りのみ(1,650円)　カット＋白髪染め(8,800円)　カット＋パーマ(8,800円)　
金額は税込表示。その他メニューに関しては適宜対応、実費請求。
当該介護サービスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用（日常生活費）の額及びその算定方法
日用品費・・・・・・・・・・・・・・・・0円　または　200円/日・250円/日　または　300円/日より選択
個人専用　家電電気代・・・・・・・・・・200円/月
教養娯楽費（クラブ活動費）・・・・・・　実費
健康管理費（インフルエンザ接種等）・・　実費
ドライクリーニング代　・・・・・・・・・実費
その他費用　・・・・・・・・・・・・・・実費
社会福祉法人等による利用者負担軽減制度の実施の有無 なし
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