介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

東京都

2023年09月29日10:03 公表

介護付有料老人ホーム　コートローレル

サービスの内容に関する写真
記入日：2023年08月13日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒180-0012　東京都武蔵野市緑町2-1-40　
連絡先
Tel：0422-50-2821／Fax：0422-50-2824

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 医療法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） いりょうほうじんしゃだん　ようわかい
医療法人社団　陽和会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

2012405001454
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒180-0012
東京都武蔵野市緑町２丁目１番３３号
法人等の連絡先 電話番号 0422-52-3212
ＦＡＸ番号 0422-52-3237
ホームページ あり
http://www.yohwakai.com
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 長倉和彦
職名 理事長
法人等の設立年月日 1980/11/25
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 あり 1 グリーンパーク訪問看護ステーション 武蔵野市緑町2-3-21
訪問リハビリテーション あり 1 グリーンパーク訪問看護ステーション 武蔵野市緑町2-3-21
居宅療養管理指導 あり 1 武蔵野陽和会病院 武蔵野市緑町2-1-33
通所介護 なし
通所リハビリテーション あり 1 介護老人保健施設　ハウスグリーンパーク 武蔵野市緑町2-3-21
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 あり 1 介護老人保健施設　ハウスグリーンパーク 武蔵野市緑町2-3-21
特定施設入居者生活介護 あり 1 介護付有料老人ホーム　コートローレル 武蔵野市緑町2-1-40
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 グリーンパーク訪問看護ステーション　居宅介護支援事業所 武蔵野市緑町2-3-21
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 あり 1 グリーンパーク訪問看護ステーション 武蔵野市緑町2-3-21
介護予防訪問
リハビリテーション		 あり 1 グリーンパーク訪問看護ステーション 武蔵野市緑町2-3-21
介護予防居宅療養
管理指導		 あり 1 武蔵野陽和会病院 武蔵野市緑町2-1-33
介護予防通所
リハビリテーション		 あり 1 介護老人保健施設　ハウスグリーンパーク 武蔵野市緑町2-3-21
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 あり 1 介護老人保健施設　ハウスグリーンパーク 武蔵野市緑町2-3-21
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 介護付有料老人ホーム　コートローレル 武蔵野市緑町2-1-40
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 あり 1 介護老人保健施設　ハウスグリーンパーク 武蔵野市緑町2-3-21
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かいごつきゆうりょうろうじんほーむ　こーとろーれる
介護付有料老人ホーム　コートローレル
事業所の所在地 〒180-0012 市区町村コード 武蔵野市
（都道府県から番地まで） 東京都武蔵野市緑町2-1-40
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0422-50-2821
FAX番号 0422-50-2824
ホームページ あり
http://www.courtlaurel.jp
介護保険事業所番号 1373301959
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 小林敦子
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2011/04/01
指定の年月日 介護サービス 2011/04/01
介護予防サービス 2011/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2023/04/01
介護予防サービス 2023/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2011/04/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
ＪＲ中央線・総武線/地下鉄東西線三鷹駅北口より、北裏または武蔵関行きバス１０分、緑町住宅（武蔵野陽和会病院前）バス停下車徒歩２分（100ｍ）。
ＪＲ中央線・井の頭線吉祥寺駅北口より、武蔵野市役所または柳沢駅行きバス１５分、緑町住宅（武蔵野陽和会病院前）バス停下車徒歩２分（100ｍ）。
西武新宿線武蔵関駅より三鷹駅北口行きバス１０分、緑町住宅（武蔵野陽和会病院前）バス停下車徒歩２分（100ｍ）。
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
看護職員 7人 0人 0人 0人 7人 7.0人
介護職員 20人 0人 7人 0人 27人 25.1人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
栄養士 0人 0人 1人 0人 1人 0.1人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 2人 0人 4人 0人 6人 2.7人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 38.8時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 16人 0人 5人 0人
実務者研修 2人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 1人 0人
介護支援専門員 2人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 3人
平均時の人数 4人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
看護職員 7人 0人 0人 0人 7人 7.0人
介護職員 20人 0人 7人 0人 27人 25.1人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
その他の従業者 3人 0人 4人 0人 7人 3.7人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 38.8時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 16人 0人 5人 0人
実務者研修 2人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 1人 0人
介護支援専門員 2人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.4人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 4人 0人 1人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 4人 0人 0人 1人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 1人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 1人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 8人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 7人 0人 10人 4人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） ・感染対策（食中毒、手洗い）　・吐物処理研修、　・危険予知訓練　・個人情報保護コンプライアンス講習　・権利擁護虐待防止身体拘束防止研修　・認知症介護研修　　・接遇講習　　・看取り研修　・ハラスメント研修　・AEDと胸骨圧迫　・法人内研究発表　　等
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 2人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
１．お客様の健康の維持・自立支援に努めます。
２．お客様お一人おひとりのご意志を大切にし、濃やかな配慮とそれぞれのニーズに合ったきめ細かいサービスを提供します。
３．清潔で安全な生活空間を実現します。
４．スタッフ同士は職種を超えて円滑に情報を伝達・共有し、施設全体が協力してお客様のケアをいたします。
５．常により高い品質のサービスを目指し、介護技術の向上、人材の育成に努力します。
６．安定した経営を行います。
７．地域社会との友好的な関係を築きます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
１．お客様の健康の維持・自立支援に努めます。
２．お客様の身体状況に応じ、個別の機能訓練計画を立て生活リハビリを実施します。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） あり
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
医療機関連携加算 あり
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等ベースアップ等支援加算 なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 医療法人社団陽和会　①武蔵野陽和会病院　②さくら並木クリニック　③にしくぼ診療所
（協力の内容） 武蔵野陽和会病院
〇診療科目：内科、消化器内科、腎内科、外科、、整形外科、脳神経外科、泌尿器科、放射線科、リハビリテーション科
〇協力内容：入居者の健康相談、健康診断、受診、治療その他の医療全般。　緊急時２４時間対応可。

さくら並木クリニック
○診療科目：皮膚科・血液透析
○協力内容：入居者の受診、治療、

にしくぼ診療所　（健康診断施設）
○協力内容：入居者の健康診断（年2回）

※健診科目以外の医療費その他の費用は入居者の自己負担となります
協力歯科医療機関 あり その名称 長谷川歯科医院
（協力の内容） 〇診療科目：歯科
〇協力内容：入居者の歯科診療、治療全般。（医療費その他の費用は入居者の自己負担となります）
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
全室介護居室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全室介護居室ですので、一時介護居室へ移ることはありません。事項「介護居室へ移る場合」をご参照ください。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 事項の「介護居室へ移る場合」をご参照ください。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 入居者に対してより適切な介護、医療サービスを提供するために必要と判断する場合には、入居契約に基づくサービス提供の場所を本ホーム内の別の居室に変更していただくことがあります。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 住み替え後の居室及び介護等の内容、権利の変動、専有面積の変更に伴う費用負担の増減について入居者及び身元引受人等に説明を行い、入居者の同意を得るものとします。また、当該手続きは書面にて確認いたします。
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 入居者は概ね65歳以上で自傷他害の恐れがなく、他の入居者様との共同生活を営むことに支障のない方。
且つ以下の事項のうちいずれかに該当される方。
○入居手続き完了までに認定調査を受け「要支援」もしくは
　「要介護」にあたると判定される方。
○２人室入居の場合はどちらか一方が「要支援」もしくは
　「要介護」と判定される方。
契約の解除の内容 (1) 入居者が逝去した場合（２名での入居の場合はどちらも逝去した場合）。
(2) 入居者から解約が行われた場合。
(3) 事業者から契約解除が行われた場合。
・入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
・月払いの利用料その他の支払いを正当な理由なく、3カ月以上遅滞するとき
・入居者の言動が、他の入居者または従業員の心身に危害を及ぼし、またはその危害の切迫した恐れがあり、かつホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができないとき。
体験入居の内容 契約を希望されている方は、正式な契約締結前に体験入居をご利用いただけます。
１泊２日から６泊７日まで、１泊２日あたり15,480円（３食、消費税込み）
料金には、管理費、水光熱費、食費、介護保険給付対象外費用が含まれています。ただし、個別の要望に基づく外出同行等は除きます。
入居定員 70人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 1人 1人
７５歳以上８５歳未満 1人 0人 0人 1人 2人 4人
８５歳以上 11人 8人 8人 5人 2人 34人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 0人 1人
８５歳以上 1人 4人 3人 8人
入居者の平均年齢 92.0歳
入居者の男女別人数 男性 15人 女性 33人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 68.6％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 1人 1人 0人 0人 2人
死亡者 0人 0人 1人 3人 9人 13人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 4人 11人 20人 8人 5人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 68 20.11㎡
介護居室相部屋 あり 1 2 41.18㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 5か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 5か所
個室の便所の設置数 70か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 70か所
浴室の設備状況
浴室の総数 4か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
3か所 0か所 1か所 3か所
その他の浴室の設備の状況 各個浴は介護リフト付き。またシャワー浴の場合でも十分に温まっていただける「シャワー・ド・バス」を備え、浴室内と脱衣室には床暖房を完備しています。
食堂の設備状況 ゆったりと食事をしていただけるレストランのような空間。
食事時間外は機能訓練室として兼用。
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 食堂、機能訓練室（食堂兼用）、談話コーナー、応接室（相談室兼用）、喫煙室、
一般個浴室、機械浴室、脱衣室、健康管理室、理容室（機械浴脱衣室兼用）
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全居室、廊下、共用スペースは車椅子での移動可能。
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー設備、補助散水栓設備、消火器を設置。
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 2,069.66㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 3,593.73㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 生活相談室
電話番号 0422-50-2821
対応している時間 平日 9時00分～17時00分
土曜 9時00分～17時00分
日曜 9時00分～17時00分
祝日 9時00分～17時00分
定休日 年末年始
留意事項 定休日及び時間外は、当直職員が対応し、後日連絡します。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 当施設の運営母体である医療法人社団陽和会は、東京都武蔵野市において半世紀以上にわたり地域医療に携わってきた武蔵野陽和会病院を中心に100～200メートルの範囲内に透析診療施設、介護老人保健施設、訪問看護ステーション、居宅介護支援事業所を有し、一貫して地域の人々に良質な医療・看護サービスを提供することを心掛けてまいりました。また、健診サービスを中心とする診療施設を同じ建物の１階に併設し、入居者の方々に年2回の健康診断の機会を提供しています。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日
（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居一時金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
11,760,000円 26,520,000円 17,640,000円 48室
留意事項 ・年齢及び居室の広さにより入居一時金の金額が異なります。
・上記の最多価格帯の金額は、年齢が８１歳～８５歳で、居室Ａタイプの場合の金額です。
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
23,520,000円 47,040,000円 35,280,000円 1室
留意事項 ・年齢により入居一時金の金額が異なります。
・上記の最多価格帯の金額は、年齢が８１歳～８５歳の場合です。
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 契約入居日
初期償却率（％） 20％
償却年月数 年齢に応じた想定居住期間（４年～８年）の実日数
留意事項 ・入居者が居住する居室及び入居者が利用する共有施設等の費用として、終身にわたって受領する家賃相当費用。
・想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて事業者が受領する額として、入居一時金の２０％相当額を
償却期間の開始日に初期償却します。
解約時返還金の算定方法 ・入居者が一人の場合であって前払金償却期間内（入居後３月が経過し、償却期間が経過するまでの間）に契約が終了した場合は、前払い金（一時金）の８０％を下記の計算に基づき無利子で返還する。償却期間終了後は返還金はなくなるが、前払金（一時金）の追加は不要。
　返還金＝（前払金ｘ償却部分の額の比率80％）÷ （契約入居日から償却期間満了日までの実日数）ｘ（契約終了日から償却期間満了日までの実日数）
・入居者が1室2人入居の場合であって、その一方が死亡又は退去した後、１人で２人室を使用される場合は、前払金の返還はありません。
・入居者が２人室入居の場合であって、そのうちの１人が前払金償却期間内に死亡又は退去した後、他の１人が１人室へ居室変更された場合は、居室転居の日から償却期間が経過するまでの期間の１人分の未償却残額を返還いたします。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 社団法人全国有料老人ホーム協会の入居者生活保障制度に加入。当社が個別入居者について基金に拠出金を支払うことにより、万一倒産等に至り、入居者の全てが退去せざるを得なくなり、かつ入居者から入居契約が解除された場合に、償却期間終了後においても前払い金総額に対する補償金として５００万円が入居者に支払われます。
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 101,500円
留意事項 ・２人室入居の場合は倍額となります。ただし、２人室を１人で使用する場合は、２人分の負担金額から水光熱費１人分相当額を減額します。
・月額（定額）
食費 あり （その費用の額） 77,760円
留意事項 ・朝食（626円）昼食（902円）おやつ（162円）夕食（902円）、１日あたり2592円（税込）　を３０日換算した金額です。
・前日17：00までに欠食の届けを出した場合は、喫食実績に基づき清算します。
光熱水費 あり （その費用の額） 28,280円
留意事項 管理費に含みます。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） ・人員を基準以上の２：１に配置して提供する介護サービス提供に係る費用のうち、介護保険給付（利用者負担分を含む）による収入で賄えない額に充当します。
・月額89,200円。
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） あり
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 週３回を超えての入浴介助（1650円/回）、協力医療機関以外の通院介助（1100円/30分）、指定店舗以外の週1回を超える買い物代行（1100円/30分）等の有料サービス、おむつ代（実費）等、
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
278,000円 556,000円 278,000円 0室
留意事項 居室の広さおよび向きにより価格差があります。
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） ・介護保険サービスの自己負担分：要支援１（7,895円）、要支援２（12,442円）、要介護１（20,794円）、要介護２（23,120円）要介護３（25,588円）要介護４（27,843円）要介護５（30,275円）
※上記金額は介護保険サービスの30日換算　自己負担率1割の場合です。
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） ・レクリエーション参加費用（材料費などの実費）、・外出イベントの交通費、・行事食やイベント食（誕生日会、おせち料理など）の加算費用（330円～2000円程度）、　等

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり 実費
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり あり 希望により週４回目から有料
特浴介助 あり なし あり 希望により週４回目から有料
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 1,100円/30分＋交通費
生活サービス
居室清掃 あり あり なし
リネン交換 あり なし なし
日常の洗濯 なし あり あり 週３回以上の場合
居室配膳・下膳 なし なし あり 519円/回
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 要相談。
おやつ なし あり なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費
買い物代行（通常の利用区域） なし あり あり 週2回目から有料
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 1,100円/30分＋交通費
役所手続き代行 なし なし あり 1,100円/30分＋交通費
金銭・貯金管理 なし なし あり 月額2,200円(セーフティボックス）
健康管理サービス
定期健康診断 なし あり なし
健康相談 なし あり なし
生活指導・栄養指導 なし あり なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 1,100円/30分＋交通費
入院中の洗濯物交換・買い物 なし あり なし 協力医療機関のみ週１回
入院中の見舞い訪問 なし あり なし 協力医療機関のみ週１回
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