2020年09月03日15:32 公表
小規模多機能型居宅介護 あったかホームひまわり
記入日：2015年10月30日
| 介護サービスの種類 |
小規模多機能型居宅介護
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|---|---|
| 所在地 |
〒918-8112 下馬3丁目2302番地
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| 連絡先 |
Tel：0776-33-6515／Fax：0776-33-6518
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１．事業所を運営する法人等に関する事項
| 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 法人等の名称 | 法人等の種類 | 医療法人 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| （その他の場合、その名称） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 名称 | （ふりがな） | いりょうほうじん こうせいかい | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 医療法人 厚生会 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人等の主たる 事務所の所在地 |
〒918-8537 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 福井市下六条町201番地 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人等の連絡先 | 電話番号 | 0776-41-3377 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ＦＡＸ番号 | 0776-41-3372 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ホームページ |  |
http://www.fukui-kosei-hp.or.jp/ |
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| 法人等の代表者の 氏名及び職名 |
氏名 | 林 譲也 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 職名 | 理事長 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人等の設立年月日 | 1991/05/17 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 介護サービスの種類 | か所数 | 主な事業所等の名称 | 所 在 地 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ＜居宅サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 訪問介護 | |
4 | さくらのヘルパーさん | 大野市中津川32-33 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 訪問入浴介護 |  |
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| 訪問看護 | |
4 | 訪問看護ひまわりステーション | 福井市下六条町217番地 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 訪問リハビリテーション | |
1 | 福井厚生病院訪問リハビリテーション | 福井市下六条町215番地 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 居宅療養管理指導 | |
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| 通所介護 | |
8 | さくらの家 | 大野市中津川32-33 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 通所リハビリテーション | |
1 | 福井厚生病院通所リハビリセンター | 福井市下六条町217番地 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 短期入所生活介護 | |
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| 短期入所療養介護 | |
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| 特定施設入居者生活介護 | |
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| 福祉用具貸与 | |
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| 特定福祉用具販売 | |
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| ＜地域密着型サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 定期巡回・随時対応型 訪問介護看護 |
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| 夜間対応型訪問介護 | |
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| 認知症対応型通所介護 | |
3 | デイサービスさくら | 大野市中津川32-33 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 小規模多機能型 居宅介護 |
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1 | 小規模多機能型あったかホームひまわり | 福井市下馬3丁目2302番地 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 認知症対応型共同 生活介護 |
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2 | グループホーム匠 | 福井市灯明寺4-1706 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 地域密着型特定施設 入居者生活介護 |
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| 地域密着型介護老人 福祉施設入所者生活介護 |
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| 複合型サービス （看護小規模多機能型居宅介護） |
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| 居宅介護支援 | |
6 | 福井厚生病院介護保険相談センター | 福井市下六条町217番地 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ＜介護予防サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防訪問介護 | |
4 | さくらのヘルパーさん | 大野市中津川32-33 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防訪問入浴介護 | |
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| 介護予防訪問看護 | |
2 | 訪問看護さくらステーション | 大野市中津川32-33 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防訪問 リハビリテーション |
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| 介護予防居宅療養 管理指導 |
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| 介護予防通所介護 | |
7 | さくらの家 | 大野市中津川32-33 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防通所 リハビリテーション |
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| 介護予防短期入所 生活介護 |
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| 介護予防短期入所 療養介護 |
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| 介護予防特定施設 入居者生活介護 |
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| 介護予防福祉用具貸与 | |
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| 特定介護予防福祉 用具販売 |
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| ＜地域密着型介護予防サービス＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防認知症 対応型通所介護 |
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3 | デイサービスさくら | 大野市中津川32-33 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防小規模 多機能型居宅介護 |
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1 | 小規模多機能型あったかホームひまわり | 福井市下馬3丁目2302番地 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防認知症 対応型共同生活介護 |
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2 | グループホーム匠 | 福井市灯明寺4-1706 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防支援 | |
2 | 福井東足羽包括支援センター | 福井市下六条町201番地 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ＜介護保険施設＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護老人福祉施設 | |
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| 介護老人保健施設 | |
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| 介護療養型医療施設 | |
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２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項
| 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 事業所の名称 | (ふりがな) | しょうきぼたきのうがたきょたくかいご あったかほーむひまわり | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 小規模多機能型居宅介護 あったかホームひまわり | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の所在地 | 〒918-8112 | 市区町村コード | 福井市 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| （都道府県から番地まで） | 下馬3丁目2302番地 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （建物名・部屋番号等） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の連絡先 | 電話番号 | 0776-33-6515 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| FAX番号 | 0776-33-6518 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ホームページ | |
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| サテライト事業所 | |
（そのか所数） | か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の所在地 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護保険事業所番号 | 1890100595 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の管理者の氏名及び職名 | 氏名 | 渡邉 尚人 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 職名 | 管理者 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日 （指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日） |
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| 事業の開始（予定）年月日 | 2013/4/1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 指定の年月日 | 介護サービス | 2013/4/1 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防サービス | 2013/4/1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 指定の更新年月日 （直近） |
介護サービス | - | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防サービス | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 | |
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| 社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 | |
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| 事業所までの主な利用交通手段 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 福井駅前発 京福バス「厚生病院前」下車、徒歩約5分 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項
| 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 実人数 | 常勤 | 非常勤 | 合計 | 常勤換算 人数 |
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| 専従 | 非専従 | 専従 | 非専従 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 管理者 | 0人 | 1人 | ― | ― | 1人 | 0.1人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 介護支援専門員 | 0人 | 2人 | 0人 | 0人 | 2人 | 0.3人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 介護職員 | 7人 | 3人 | 3人 | 0人 | 13人 | 11.4人 | |||||||||||||||||||||||||||
| 看護職員 | 2人 | 0人 | 0人 | 0人 | 2人 | 2.0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| その他の従業者 | 1人 | 0人 | 0人 | 0人 | 1人 | 1.0人 | |||||||||||||||||||||||||||
| １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 | 40時間 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者である介護職員が有している資格 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 延べ人数 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 専従 | 非専従 | 専従 | 非専従 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護福祉士 | 5人 | 3人 | 1人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 実務者研修 | 0人 | 3人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護職員初任者研修 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護支援専門員 | 0人 | 2人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 夜勤・宿直を行う従業者の人数 | 夜勤 | 12人 | （うち併設施設等との兼務） | 1人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 宿直 | 0人 | （うち併設施設等との兼務） | 0人 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 管理者の他の職務との兼務の有無 | |
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| 管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 | |
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| （資格等の名称） | 介護福祉士 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 区分 | 介護支援専門員 | その他の従業者 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 前年度の採用者数 | 0人 | 0人 | 0人 | 3人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 前年度の退職者数 | 0人 | 0人 | 1人 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 業務に従事した経験年数 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １年未満の者の人数 | 1人 | 0人 | 1人 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １年～３年未満の者の人数 | 1人 | 0人 | 5人 | 2人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ３年～５年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ５年～１０年未満の者の人数 | 0人 | 0人 | 6人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| １０年以上の者の人数 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 従業者の健康診断の実施状況 | |
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| 従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （その内容） | 感染対策研修、AED講習、接遇研修、交通安全講習 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| アセッサー（評価者）の人数 | 0人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 段位取得者の人数 | レベル２① | レベル２② | レベル３ | レベル４ | |||||||||||||||||||||||||||||
| 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 外部評価の実施状況 | |
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４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項
| 事業所の運営に関する方針 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 自分の望む場所で自分らしく安心して過ごせるよう、家庭的な環境と地域住民との交流の下でその方の能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう支援します。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護予防および介護度進行予防に関する方針 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ご利用者様が自宅でも安心して生活できるよう目標を設定し、状態の軽減もしくは悪化を防止します。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 営業時間等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 営業時間 | 通いサービス | 7時00分～22時00分 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 宿泊サービス | 22時00分～7時00分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 訪問サービス | 24時間 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 時間外対応の実績 （記入日前月の前１年間の状況） |
なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 通常の事業の実施地域 | 福井市 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用者の送迎の実施 | |
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| 介護サービスの内容等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 認知症加算（Ⅰ）（予防を除く） | |
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| 認知症加算（Ⅱ）（予防を除く） | |
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| 看護職員配置加算（Ⅰ）（予防を除く） | |
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| 看護職員配置加算（Ⅱ）（予防を除く） | |
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| 看護職員配置加算（Ⅲ）（予防を除く） | |
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| 訪問体制強化加算（予防を除く） | |
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| 看取り連携体制加算（予防を除く） | |
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| 総合マネジメント体制強化加算 | |
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| サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ | |
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| サービス提供体制強化加算（Ⅰ）ロ | |
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| サービス提供体制強化加算（Ⅱ） | |
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| サービス提供体制強化加算（Ⅲ） | |
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| 介護職員処遇改善加算（Ⅰ） | |
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| 介護職員処遇改善加算（Ⅱ） | |
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| 介護職員処遇改善加算（Ⅲ） | |
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| 介護職員処遇改善加算（Ⅳ） | |
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| 短期利用居宅介護の提供 | |
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| 介護サービスの提供内容に関する特色等 | サービス付き高齢者向け住宅と併設し、入居者様には24時間のケアが可能です。 入居者様以外のご利用者様にも協力病院が近いので、急変時の対応がスムーズに行えます。 |
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| サービス利用に当たっての 留意事項 |
なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 体験利用の内容 | 時間：10～16時 ※通いのみ体験可能です。送迎も可能です。 料金：食事代（昼）500円 |
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| 協力医療機関の名称 | 福井厚生病院 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （協力の内容） | １．利用者様の緊急的な医学的治療を要する際には、迅速に入院、往診の手続きを行います。 ２．日・祝祭日並びに夜間についても、利用者様の緊急的な医学的治療を要する場合には、直ちに医学的処遇を行うため万全の体制を確保します。 ３．相互に疑義を生じたときには、双方誠実に協議善処するものとします。 |
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| 協力歯科医療機関 | |
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| （協力の名称） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （協力の内容） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| バックアップ施設の名称 | 福井厚生病院・六条ホームやわらぎ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （協力の内容） | 小規模多機能型居宅介護の提供が終了した利用者様に対するサービス提供確保のため、利用者様または利用者様の家族に適切な指導を行い、利用者様に係る居宅介護支援事業者に対する情報の提供及び、保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携を取ります。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 運営推進会議の開催状況（前年度） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （開催実績） | あり | （参加者延べ人数） | 28人 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| （協議内容等） | ・利用状況、活動状況について ・苦情やリスク報告について ・地域との連携について |
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| 地域・市町村との連携状況 |
・災害時の避難受け入れ ・地区敬老会への参加検討 ・回覧板での情報発送 ・災害訓練への地区住民へ参加の促し など |
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| 小規模多機能型居宅介護の登録者の状況（記入日前月の状況） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 登録定員 | 24人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 通いサービス利用定員 | 12人 | 宿泊サービス利用定員 | 5人 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 登録者の人数 | 要支援１ | 要支援２ | 要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ | 合計 | |||||||||||||||||||||||||
| ６５歳未満 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||
| ６５歳以上７５歳未満 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 1人 | 1人 | |||||||||||||||||||||||||
| ７５歳以上８５歳未満 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | |||||||||||||||||||||||||
| ８５歳以上 | 0人 | 2人 | 6人 | 4人 | 0人 | 4人 | 1人 | 17人 | |||||||||||||||||||||||||
| 登録者の平均年齢 | 90.7歳 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 登録者の男女別人数 | 男性 | 7人 | 女性 | 11人 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 介護サービスの利用者への提供実績（記入日前月の状況） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用者の人数 | 要支援１ | 要支援２ | 要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ | 合計 | |||||||||||||||||||||||||
| 通いサービス | 0人 | 2人 | 6人 | 4人 | 0人 | 4人 | 2人 | 18人 | |||||||||||||||||||||||||
| （前年同月の提供実績） | 0人 | 0人 | 7人 | 5人 | 0人 | 1人 | 0人 | 13人 | |||||||||||||||||||||||||
| 宿泊サービス | 0人 | 1人 | 1人 | 0人 | 0人 | 1人 | 0人 | 3人 | |||||||||||||||||||||||||
| （前年同月の提供実績） | 0人 | 0人 | 2人 | 0人 | 0人 | 0人 | 0人 | 2人 | |||||||||||||||||||||||||
| 訪問サービス | 0人 | 1人 | 5人 | 3人 | 0人 | 3人 | 2人 | 14人 | |||||||||||||||||||||||||
| （前年同月の提供実績） | 0人 | 0人 | 0人 | 4人 | 0人 | 1人 | 0人 | 5人 | |||||||||||||||||||||||||
| 介護サービスを提供する事業所、設備等の状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建物形態 | 併設型 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建物構造 | 鉄骨造り2階建ての1階部分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 広さ等 | 敷地面積 | 延床面積 | 居間及び食堂の面積 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 1,950.93㎡ | 1,830.705㎡ | 120.225㎡ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 宿泊室について | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 個室 | 3室 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| １室当たりの居室面積 | 8.28㎡ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 上記以外の宿泊室 | 0室 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 便所の設置数 | 4か所 | （うち手すりの設置がある数） | 4か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| （うち車いす等の対応が可能な数） | 4か所 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| バリアフリーの対応状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| （その内容） | 全て段差なし、機械浴設置 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 消火設備等の状況 | |
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| （その内容） | スプリンクラー、消火器 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所の敷地に関する事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 敷地の面積 | 1,950.93㎡ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所を運営する法人が所有 | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 抵当権の設定 | |
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| 貸借（借地） | |
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| 契約期間 | 始 | 2012/4/1 | 終 | 2022/7/31 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 契約の自動更新 | |
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| 事業所の建物に関する事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 建物の延床面積（併設している施設等を含む） | 2,384.18㎡ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業所を運営する法人が所有 | あり | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 抵当権の設定 | |
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| 貸借（借家） | |
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| 契約期間 | 始 | 終 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 契約の自動更新 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 窓口の名称 | 小規模多機能型居宅介護 あったかホームひまわり | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 電話番号 | 0776-33-6515 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 対応している時間 | 平日 | 8時30分～17時15分 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 土曜 | 時分～時分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 日曜 | 時分～時分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 祝日 | 時分～時分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 定休日 | 土・日・祝日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 留意事項 | なし | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 損害賠償保険の加入状況 | |
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| 利用者等の意見を把握する体制、評価の実施状況等 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 （記入日前１年間の状況） |
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| 当該結果の開示状況 | |
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| 地域密着型サービスの評価の実施状況 | |
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| 実施した直近の年月日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 結果の内容又は開示方法 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項
| 利用料等（利用者の負担額） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 食費 | |
朝食 | 400円 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 昼食 | 500円 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 夕食 | 600円 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| おやつ | 0円 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 宿泊費 | |
（その額） | 1,500円 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| その他の費用 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ①その他 | （ | ） | |
（その額） | 円 | ||||||||||||||||||||||||||||
| （算定方法） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ②その他 | （ | ） | |
（その額） | 円 | ||||||||||||||||||||||||||||
| （算定方法） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ③その他 | （ | ） | |
（その額） | 円 | ||||||||||||||||||||||||||||
| （算定方法） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ④その他 | （ | ） | |
（その額） | 円 | ||||||||||||||||||||||||||||
| （算定方法） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ⑤その他 | （ | ） | |
（その額） | 円 | ||||||||||||||||||||||||||||
| （算定方法） | |||||||||||||||||||||||||||||||||