介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

兵庫県

2024年02月01日10:06 公表

グランドビュー甲南

記入日：2024年01月05日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒658-0001　神戸市東灘区森北町６丁目１－３　
連絡先
Tel：078-436-0665／Fax：078-414-6620

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） しゃかいふくしほうじん　こうべふくせいかい
社会福祉法人　神戸福生会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

4140005002379
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒652-0051
兵庫県神戸市兵庫区里山町1番48
法人等の連絡先 電話番号 078-612-3335
ＦＡＸ番号 078-612-3337
ホームページ あり
http://www.kobe-fukuseikai.com/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 大和田　理紗
職名 理事長
法人等の設立年月日 1996/4/1
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 ケアセンターながたホームヘルプサービス 神戸市長田区
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション あり １ 高齢者ケアセンター甲南診療所 神戸市東灘区
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 3 デイサービスセンターながさか
デイサービスセンターさとやま
デイサービスセンターながた		 神戸市西区

神戸市兵庫区

神戸市長田区
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 5 永栄園
ケアセンターながた
サテライト宮丘
高齢者ケアセンターひょうご
高齢者ケアセンター甲南		 神戸市西区
神戸市長田区
神戸市長田区

神戸市兵庫区

神戸市東灘区
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 3 ケアハウスこうべ
ケアハウスこうべ甲南
グランドビュー甲南		 神戸市兵庫区
神戸市東灘区
神戸市東灘区
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 あり 1 ケアセンターながた 神戸市長田区
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 あり 1 ケアセンターながたサテライト宮丘 神戸市長田区
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 あり ３ 西部高齢者介護支援センター
サテライト宮丘
ケアセンター甲南		 神戸市長田区
神戸市東灘区
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 6 永栄園居宅介護支援事業所
学園都市居宅介護支援事業所
ケアセンターながた
池田宮川
ケアセンター甲南
高羽居宅介護支援事業所		 神戸市西区
神戸市西区
神戸市長田区
神戸市長田区
神戸市東灘区
神戸市灘区
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 あり １ 高齢者ケアセンター甲南診療所 神戸市東灘区
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり ３ ケアハウスこうべ
ケアハウスこうべ甲南
グランドビュー甲南		 神戸市兵庫区
神戸市東灘区
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 あり 2 ケアセンター甲南
サテライト宮丘		 神戸市東灘区
神戸市長田区
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 あり 6 永栄園居宅介護支援事業所
学園都市居宅介護支援事業所
ケアセンターながた
池田宮川
ケアセンター甲南
高羽居宅介護支援事業所		 神戸市西区
神戸市長田区
神戸市東灘区
神戸市灘区
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 あり ４ 永栄園
長田ケアホーム
高齢者ケアセンターひょうご
高齢者ケアセンター甲南		 神戸市西区
神戸市長田区
神戸市兵庫区
神戸市東灘区
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ぐらんどびゅーこうなん
グランドビュー甲南
事業所の所在地 〒658-0001 市区町村コード 神戸市東灘区
（都道府県から番地まで） 神戸市東灘区森北町６丁目１－３
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 078-436-0665
FAX番号 078-414-6620
ホームページ あり
http://www.kobe-fukuseikai.com/facility/gvkonan.html
介護保険事業所番号 2870102239
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 上田　順三
職名 支配人
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2011/1/1
指定の年月日 介護サービス 2011/1/1
介護予防サービス 2011/1/1
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2022/12/31
介護予防サービス 2022/12/31
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2008/6/1
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 あり
事業所までの主な利用交通手段
最寄駅、JR甲南山手駅から1.2km
施設送迎車がJR甲南山手、芦屋、阪急岡本、阪神深江駅巡回
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 0人 1人 0人 0人 1人 1人
看護職員 0人 1人 1人 0人 2人 1.3人
介護職員 5人 0人 10人 0人 15人 11人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 1人
栄養士 0人 0人 1人 0人 1人 0.4人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 0人 3人 0人 3人 1.4人
その他の従業者 1人 0人 11人 0人 12人 6.4人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 38.35時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 4人 0人 0人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 0人 0人
介護支援専門員 2人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 1人 0人 0人 1人 1人
看護職員 0人 1人 1人 0人 2人 1.3人
介護職員 5人 0人 10人 0人 15人 11人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 1人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 1人 0人 9人 0人 10人 5.5人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 38.35時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 4人 0人 0人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 0人 0人
介護支援専門員 2人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 社会福祉士、介護福祉士、介護支援専門員
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 5.2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 8人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 6人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 3人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 1人 1人 7人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 3人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 入社時研修として、就業規則を用いての倫理研修・個人情報保護に関する研修、対人援助に関する研修、認知症に関する研修、高齢者虐待および身体拘束に関する研修、事故防止（リスクマネジメント）に関する研修、感染予防に関する研修の実施。
高齢者虐待に関する研修については、年に１回実施。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
１、特定施設サービス計画等に基づき、入浴、排泄、食事の介護、相談および援助、社会生活上の便宜の供与その他の日常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の介護を行うことにより、利用者が施設において、その有する能力に応じて自立した日常生活を営むことを目指す。
２、利用者の人格を尊重し、常に利用者の立場にたったサービスの提供に努める。
３、明るく家庭的な雰囲気を有し、地域や家庭との結びつきを重視した運営を行い、他事業者との密接な連携に努める。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
利用者の心身の状況に応じ、利用者の自立支援と日常生活の充実に資するよう適切な技術をもって介護を行う。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
医療機関連携加算 なし
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等ベースアップ等支援加算 あり
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 財団法人　甲南病院
（協力の内容） 入居者の発病、負傷等の対応が円滑に行われるよう医療サービスの提供を行う
協力歯科医療機関 あり その名称 おおや歯科クリニック
（協力の内容） 入居者の歯科治療及び保健指導を行う。予防及び衛生管理のケア及び指導・助言
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
①介護型ケアハウスへの住み替え
②特定施設入居者生活介護契約を結び、ホームの介護サービスを受ける
③外部の介護ザービス事業者と契約を結び、居室にて介護サービスを受ける
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 入居者と身元引受人と医師と事業者との協議により決定する｡特に､認知症その他の症状により常時介護が必要な状態となった場合に､併設する介護型ｹｱﾊｳｽへ移ることとする｡
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） ｹｱﾊｳｽこうべ甲南に住み替えた場合は､契約終了となり､入居一時金の未償還金がある場合は返還すると共に居室利用権は合意により解除となります｡ｹｱﾊｳｽこうべ甲南への入居にはｹｱﾊｳｽの入居一時金に相当する費用(管理費)の新たな追加の負担があります。
住み替え先の居室に空きがない場合は､神戸福生会が有する他の各種ｻｰﾋﾞｽで支援します｡
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 居室の移動は原則発生しません
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 変更無し
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 入居者、身元引受人、医師、事業者との協議により決定。併設する介護型ケアハウスへ移ることができる。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項
契約の解除の内容 以下の場合は､6ｶ月の予告期間をおいて､契約を解除することがあります｡
ただし､④に該当する場合は､予告期間を90日とします｡
① 入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき｡
② 月額払いの利用料金その他の支払い(入居一時金の分割支払いを含む)を正当な理由なく6か月以上滞納したとき｡
③ 入居契約書の条項に違反したとき｡
④ 入居者の行動が､他の入居者又は従業員の生命･身体･財産に危害を及ぼし､もしくは及ぼす恐れがある時､その他入居者に対する通常の介護方法および接遇方法ではこれを適切に対応することができない時｡
･入居者からの契約解除は､30日の予告期間が必要です｡ただし､入居後3か月以内に契約を解除される場合は､即時の解約を認めるものとします｡
体験入居の内容 2泊3日以内の日程で体験入居が可能です｡事情によっては､1週間以内の体験入居にも応じます｡ 1人1泊2日 夕食･朝食付き10,800円
※但し、空室の状況によっては応じかねる場合があります。
入居定員 84人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 1人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 1人 0人 1人 1人 0人 3人
８５歳以上 13人 1人 5人 1人 0人 20人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 12人 1人 0人 13人
８５歳以上 15人 6人 4人 25人
入居者の平均年齢 86.1歳
入居者の男女別人数 男性 21人 女性 42人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 98.11％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 1人 0人 1人 0人 2人 4人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 2人 0人 1人 1人 4人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 8人 2人 16人 25人 12人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 あり
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 43 66.95㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 10 64.24㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
女子便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
男女共用便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
個室の便所の設置数 53か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 53か所
浴室の設備状況
浴室の総数 55か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
53か所 2か所 0か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 別棟に特殊浴槽あり。
食堂の設備状況 建物L階
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 喫茶コーナー、談話コーナー、図書コーナー、レストラン、天然温泉大浴場、トレーニングコーナー、シアタールーム、カルチャー室、駐車場など
バリアフリーの対応状況
（その内容） 対応。全居室内、廊下、共用施設に手すり設置、車いすでの移動可能。
消火設備等の状況 あり
（その内容）
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 4,397.50㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 5,591.13㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 お客様相談室
電話番号 078-436-0567
対応している時間 平日 9時00分～17時00分
土曜 9時00分～17時00分
日曜 9時00分～17時00分
祝日 9時00分～17時00分
定休日 原則年中無休
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 外部の介護保険サービスを利用する場合も関係機関と連絡調整する。ホームでの生活が身体的、社会的、経済的な事由で同一敷地内にある同一法人が経営する他の施設と連携し対応する。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日
（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 家賃相当額
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
24,150,000円 53,950,000円 32,000,000円 7室
留意事項 ＊表示は75歳以上プランの場合
（85歳以上プラン）1325万円（最低の額）～2960万円（最高の額）
（80歳以上プラン）1980万円（最低の額）～4415万円（最高の額）
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
32,850,000円 62,650,000円 40,000,000円 7室
留意事項 ＊表示は入居者が2人とも75歳以上プランの場合
85歳以上プラン　477万円
80歳以上プラン　720万円
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 18％
償却年月数 11年（75歳以上プランの場合）
留意事項 11年（契約時の年齢プランに応じる）
ただし、1年を365日とし、うるう年については、1年を366日として当該期間の合計日数を償却期間の算定根拠とする
解約時返還金の算定方法 （75歳以上プランの場合）
返還金＝入居一時金×0.82÷償却期間の日数×契約終了日から償却期間満了日までの日数
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 全国有料老人ホーム協会の入居者基金制度に加入
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 125,400円
留意事項 2人目　62700円
食費 あり （その費用の額） 円
留意事項 食費を喫食数に応じてご負担いただきます。従って、1日3食で30日の場合は食費合計として1ヶ月あたり75,450円となります。
光熱水費 あり （その費用の額） 円
留意事項 実費
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 手厚い介護費用　160，000円　要介護者1．5対直接処遇人員1以上を配置。
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） あり
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 別紙、介護サービス等一覧表記載の通り。
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 駐車料金　1カ月　16500円
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） （一例）
・通院時付き添いサービス　9時～17時の間　960円/30分　1,375円/60分　以後30分
増ごとに685円（協力医療機関は除く）。上記以外の時間　2,750円/60分
・通院時の送迎　　　　協力医療機関及び片道6km以内の病院送迎について1,375円、ただし週1回は管
理費に含む。原則上限10km＊片道6㎞以上の場合1,375円＋超過分1km当り100円を徴収。
・買物代行サービス　　　　960円/30分　1,375円/60分　以後30分増すごとに685円。
ただし管理費に含む買い物代行サービスあり。
*その他有料サービス料金一覧表をご覧ください。

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし あり
排泄介助・おむつ交換 あり なし あり
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり
特浴介助 なし なし あり
身辺介助（移動・着替え等） あり なし あり
機能訓練 なし なし あり
通院介助（協力医療機関） あり なし あり
通院介助（協力医療機関以外） あり なし あり
生活サービス
居室清掃 なし あり あり
リネン交換 あり あり あり
日常の洗濯 あり なし あり
居室配膳・下膳 あり なし あり
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり
おやつ なし なし あり
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） なし あり あり
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり
役所手続き代行 なし なし あり
金銭・貯金管理 なし なし あり
健康管理サービス
定期健康診断 なし あり あり
健康相談 なし あり あり
生活指導・栄養指導 なし あり あり
服薬支援 あり なし あり
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし あり
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし あり
入退院時の同行（協力医療機関以外） あり なし あり
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり
入院中の見舞い訪問 あり なし あり
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