2023年11月13日11:52 公表

グループホームＣｏＣｏすみかわ

記入日：2023年10月25日

介護サービスの種類	認知症対応型共同生活介護
所在地	〒059-1271　北海道苫小牧市澄川町7丁目6番15号　地図を開く
連絡先	Tel：0144-67-3111／Fax：0144-67-3114 ホームページを開く

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
	法人等の名称	法人等の種類		医療法人
		法人等の種類		（その他の場合、その名称）
		名称		（ふりがな）	しゃかいいりょうほうじんえんざんかい
		名称		社会医療法人延山会
		法人番号の有無		法人番号の指定を受けている
			法人番号	5430005001540
	法人等の主たる事務所の所在地	〒001-0933
	法人等の主たる事務所の所在地	札幌市北区新川西3条2丁目10番1号
	法人等の連絡先	電話番号		011-764-3021
		ＦＡＸ番号		011-764-4331
		ホームページ				http://www.hokusei-hp.or.jp/
法人等の代表者の氏名及び職名		氏名		河口　義憲
法人等の代表者の氏名及び職名		職名		理事長
法人等の設立年月日				1978/12/05

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類		か所数	事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載）	所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
	訪問介護
	訪問入浴介護
	訪問看護	2	苫小牧澄川病院	苫小牧市澄川町7丁目 9番18号
	訪問リハビリテーション	2	西成病院	札幌市手稲区曙２条２丁目２番２７号
	居宅療養管理指導
	通所介護
	通所リハビリテーション	1	苫小牧健樹園	苫小牧市澄川町7丁目 9番18号
	短期入所生活介護
	短期入所療養介護	2	苫小牧澄川病院	苫小牧市澄川町7丁目 9番18号
	特定施設入居者生活介護
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護	1	ＣｏＣｏすみかわ	苫小牧市澄川町７丁目６番１５号
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）
居宅介護支援		1	介護相談センターすみかわ	苫小牧市澄川町7丁目 9番18号
＜介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護	2	苫小牧澄川病院	苫小牧市澄川町7丁目 9番18号
	介護予防訪問リハビリテーション	2	西成病院	札幌市手稲区曙２条２丁目２番２７号
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション	1	苫小牧健樹園	苫小牧市澄川町7丁目 9番18号
	介護予防短期入所生活介護
	介護予防短期入所療養介護	2	苫小牧澄川病院	苫小牧市澄川町7丁目 9番18号
	介護予防特定施設入居者生活介護
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護	1	CoCoすみかわ	苫小牧市澄川町7丁目 6番15号
介護予防支援		1	介護相談センターすみかわ	苫小牧市澄川町７丁目９番１８号
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設	1	苫小牧健樹園	苫小牧市澄川町7丁目 9番18号
	介護医療院	1	苫小牧澄川病院介護医療院	苫小牧市澄川町7丁目 9番18号
	介護療養型医療施設

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
	事業所の名称		(ふりがな)	ぐるーぷほーむここすみかわ
	事業所の名称		グループホームＣｏＣｏすみかわ
	事業所の所在地		〒059-1271		市区町村コード	苫小牧市
			（都道府県から番地まで）		北海道苫小牧市澄川町7丁目6番15号
			（建物名・部屋番号等）
	事業所の連絡先		電話番号		0144-67-3111
			FAX番号		0144-67-3114
			ホームページ				http://www.sumikawa-hp.com/
介護保険事業所番号			0173600420
事業所の管理者の氏名及び職名			氏名		北尾　研二
事業所の管理者の氏名及び職名			職名		施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
	事業の開始（予定）年月日				2000/05/18
	指定の年月日	介護サービス			2000/05/01
	指定の年月日	介護予防サービス			2000/05/01
	指定の更新年月日（直近）	介護サービス			2020/4/1
	指定の更新年月日（直近）	介護予防サービス			2020/4/1
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
事業所までの主な利用交通手段
	道南バス澄川錦岡線／澄川7丁目下車　徒歩3分ＪＲ苫小牧駅より車で15分　ＪＲ糸井駅より車で5分高速道路苫小牧西インターより車で5分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
	実人数				常勤				非常勤				合計			常勤換算人数
	実人数				専従	兼務			専従		兼務		合計			常勤換算人数
	管理者				0人	1人			―		―		1人			1.0人
	計画作成担当者				0人	0人			0人		1人		1人			0.3人
	介護職員				3人	0人			5人		1人		9人			7.2人
	看護職員				0人	0人			0人		0人		0人			0人
	その他の従業者				0人	0人			0人		1人		1人			0.1人
	１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数													39.5時間
	※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
	従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数				常勤						非常勤
					専従			兼務			専従			兼務
					0人			0人			0人			1人
	従業者である介護職員が有している資格
		延べ人数			常勤						非常勤
		延べ人数			専従			兼務			専従			兼務
		介護福祉士			3人			0人			0人			1人
		実務者研修			0人			0人			5人			0人
		介護職員初任者研修			0人			0人			0人			0人
		介護支援専門員			1人			0人			0人			1人
	夜勤・宿直を行う従業者の人数				夜勤		8人
	夜勤・宿直を行う従業者の人数				宿直		0人
	管理者の他の職務との兼務の有無
		管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等
			（資格等の名称）		医師
	介護職員１人当たりの利用者数													0.8人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
	区分					計画作成担当者						介護職員
	区分					常勤				非常勤		常勤			非常勤
	前年度の採用者数					0人				0人		1人			0人
	前年度の退職者数					0人				0人		1人			1人
	当該職種として業務に従事した経験年数					常勤				非常勤		常勤			非常勤
		１年未満の者の人数				0人				0人		0人			0人
		１年～３年未満の者の人数				0人				0人		0人			0人
		３年～５年未満の者の人数				0人				0人		0人			0人
		５年～１０年未満の者の人数				0人				0人		1人			0人
		１０年以上の者の人数				0人				1人		2人			6人
	※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
	事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
		（その内容）		・3か月に１回定例でホーム内勉強会を開催している。・法人事業所合同で実施される各委員会主催の感染・安全・抑制・接遇・倫理等に係る研修や職種別研修への参加している。・行政や職能団体が主催する外部研修へも積極的に参加する体制をとっている。・看護専門学校の実習を受け入れ、職員の研鑽にも繋がっている。・外部研修に参加できない職員に対し伝達研修を行っている。
	実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
		アセッサー（評価者）の人数						人
		段位取得者の人数			レベル２①			レベル２②			レベル３			レベル４
		段位取得者の人数			人			人			人			人
		外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況
	認知症に関する取組の実施状況
		認知症介護指導者養成研修修了者の人数						0人
		認知症介護実践リーダー研修修了者の人数						1人
		認知症介護実践者研修修了者の人数						5人
		それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く）						2人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
	・利用者の人間としての尊厳や権利を損なうことのない、その人らしい生き方を目指した支援に努める。・利用者の認知症の症状の進行を緩和し、安心して穏やかな日常生活を送ることができるよう利用者の心身の状況を踏まえた適切な介護に努める。・利用者個人個人の生活習慣を尊重し、それぞれの役割をもって家庭的な環境の下で日常生活を送ることができるように努める。・利用者の心身及び認知症の状況に合わせた認知症対応型共同生活介護計画に基づき、心のこもったケアに努める。・地域社会の一員として、日常生活を通して、地域社会にとけ込み、町内会の活動や行事に積極的に参加する。・居宅介護支援事業者及び協力医療機関、その他の保健医療サービスまたは福祉サービスを提供するものとの綿密な連携に努めると共に、関係市区町村、地域包括支援センターとも連携を図り、総合的なサービスの提供に努める。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
	利用者の認知症の症状の進行を緩和し、安心して穏やかな日常生活を送ることができるよう利用者の心身の状況を踏まえた適切な介護に努める。
介護サービスの内容、入居定員等
	介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
		夜間支援体制加算（Ⅰ）
		夜間支援体制加算（Ⅱ）
		認知症行動・心理症状緊急対応加算
		若年性認知症利用者（入居者・患者）受入加算
		入院時費用
		看取り介護加算（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅲ）（予防を除く）
		退居時相談援助加算
		認知症専門ケア加算（Ⅰ）
		認知症専門ケア加算（Ⅱ）
		生活機能向上連携加算（Ⅰ）
		生活機能向上連携加算（Ⅱ）
		栄養管理体制加算
		口腔衛生管理体制加算
		口腔・栄養スクリーニング加算
		科学的介護推進体制加算
		サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
		介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
		介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
		介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
		介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
		介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
		介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
		介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
		介護職員等ベースアップ等支援加算
	短期利用認知症対応型共同生活介護の提供
	共用型指定認知症対応型通所介護の提供
	協力医療機関の名称								社会医療法人延山会　苫小牧澄川病院
		（協力の内容）							入院・治療を要する状況が生じた時には、互いに連携を取り合い適切な診療・受け入れ態勢を整える。必要な医療情報の共有・感染防止対策やリハビリテーション・栄養指導等、専門的知識の提供。
	協力歯科医療機関
		（その名称）							社会医療法人延山会　苫小牧澄川病院
		（協力の内容）							歯科受診を必要とする場合が生じた時には、互いに連携を取り合い適切な診療にあたる。口腔ケア等に関る必要な相談に応じる。
	看護師の確保方法								契約
		（契約の場合、契約先の名称）									社会医療法人延山会　苫小牧澄川病院
	バックアップ施設の名称								社会医療法人延山会　老人保健施設　苫小牧健樹園
		（協力の内容）							・老健施設で開催される行事やサークル活動へ希望されるグループホーム入居者も参加。・老健施設職員がグループホームの行事に協力。
	運営推進会議の開催状況（前年度）
		（開催実績）							6回(書面での報告)											（参加者延べ人数）				21人
		（協議内容等）							入居者の状況、ホームの活動、苦情、事故等の報告。災害発生時の協力体制の協議。グループホーム外部評価の実施。情報、意見交換等。
	地域・市町村との連携状況								町内会への入会。町内会行事への参加。グループホーム連絡会等を通じ市と連携。
	利用に当たっての条件								・介護保険認定を受けている認知症の状態にある方・病状が安定しており、少人数による共同生活を送ることに支障のない方
	退居に当たっての条件								・要介護認定の更新において自立と認定された場合・利用料その他の支払うべき費用を２ヶ月以上滞納した時・利用者が入院治療、その他の為に長期間グループホームを離れることになった場合・自傷他害その他少人数による共同生活を送ることに支障が見られるようになった場合
	入居定員								1ユニット6人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
	入居者の人数											要支援２		要介護１		要介護２	要介護３		要介護４			要介護５	合計
		６５歳未満										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		６５歳以上７５歳未満										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		７５歳以上８５歳未満										0人		0人		0人	1人		0人			0人	1人
		８５歳以上										0人		1人		0人	1人		2人			1人	5人
	入居者の平均年齢																					89.8歳
	入居者の男女別人数												男性		0人				女性			6人
	入居率（一時的に不在となっている者を含む）																					100％
	認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
		退　去　先										要支援２		要介護１		要介護２	要介護３		要介護４			要介護５	合計
		自宅等										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		介護保険施設										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		医療機関										0人		1人		0人	0人		1人			1人	3人
		死亡者										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
		その他										0人		0人		0人	0人		0人			0人	0人
	入居者の入居期間
		入居期間								６か月未満			６か月以上１年未満			１年以上３年未満		３年以上５年未満			５年以上１0年未満		１0年以上
		入居者数								2人			0人			3人		1人			0人		0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
	建物形態					単独型
	建物構造					木造平屋造り1階建ての1階部分
	広さ等					敷地面積								延床面積						1室当たりの居室面積
	広さ等					447.6㎡								231.88㎡						11.09㎡
	二人部屋の有無
	共同便所の設置数							男子便所			0か所			（うち車いす等の対応が可能な数）						0か所
								女子便所			0か所			（うち車いす等の対応が可能な数）						0か所
								男女共用便所			3か所			（うち車いす等の対応が可能な数）						1か所
	個室の便所の設置数							0か所						（個室における便所の設置割合）						0％
	個室の便所の設置数							0か所						（うち車いす等の対応が可能な数）						0か所
	浴室の設備状況
		浴室の総数														1か所
			個浴							大浴槽						特殊浴槽					リフト浴
			1か所							0か所						0か所					0か所
		その他の浴室の設備の状況					手摺り・シャワー・シャワーチェア
	居間、食堂、台所の設備状況						テーブル・椅子・テレビ・冷蔵庫・暖房
		入居者等が調理を行う設備状況
	その他の共用施設の設備状況
		（その内容）
	バリアフリーの対応状況
		（その内容）					玄関出入口スロープ設置建物内段差なし
	消火設備等の状況
		（その内容）					自動火災通報装置、消火器、スプリンクラー
	緊急通報装置の設置状況															各居室内にあり
	外線電話回線の設置状況															一部あり
	テレビ回線の設置状況															各居室内にあり
	事業所の敷地に関する事項
		敷地の面積															447.6㎡
		事業所を運営する法人が所有															あり
			抵当権の設定
		貸借（借地）
			契約期間					始									終
				契約の自動更新
	事業所の建物に関する事項
		建物の延床面積															231.88㎡
		事業所を運営する法人が所有															あり
			抵当権の設定
		貸借（借家）
			契約期間					始									終
				契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
	窓口の名称									総合相談センター
	電話番号									0144-67-3111
	対応している時間									平日						8時30分～17時00分
										土曜						8時30分～12時30分
										日曜						時分～時分
										祝日						時分～時分
		定休日								第2・4・5土曜日，日曜日，祝日，年末年始（12/29～1/3）
		留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
	損害賠償保険の加入状況
介護サービスの提供内容に関する特色等
	（その内容）				当グループホームは住宅街にあり入居者が６名と少なく家庭的雰囲気を大切に、その人らしくほのぼのと穏やかで楽しい生活の支援、心と心のふれあいを大切にその人の身になって考えられる支援、尊厳のあるあたりまえの生活の支援、を介護理念として日々対応している。同法人の病院が向かいにあり病状急変時はもちろん日常的に医師・看護師の訪問を受けられる他事故災害発生時における体制等、連携が取れている。また身体機能低下時等にはリハビリスタッフによる指導や疾患に応じて外来リハビリを受ける事も出来る。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
	利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況（記入日前１年間の状況）
		当該結果の開示状況
	地域密着型サービスの外部評価の実施状況
		実施した直近の年月日（評価結果確定日）								2023/4/13
		実施した評価機関の名称								特定非営利活動法人福祉サービス評価機構Kネット
		当該結果の開示状況																					https://www.wam.go.jp/wamappl/hyoka/003hyoka/hyokekka.nsf/aOpen?OpenAgent&JNO=0173600420&SVC=0001096&BJN=00&OC=01
			PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
	家賃（月額）					39,542円
	敷金						（その費用の額）	0円
	保証金の有無（前払金）						（その費用の額）	0円
		（保全措置の内容）
		（償却の有無）
	食材料費						（朝食）	330円
							（昼食）	470円
							（夕食）	450円
							（おやつ）	0円
							（又は1日）	0円
その他の費用
	①理美容代						（その費用の額）	1,900円
		算定方法
	②おむつ代						（その費用の額）	0円
		算定方法				実費負担
	③その他		（	光熱水費	）		（その費用の額）	16,000円
		算定方法
	④その他		（	暖房費	）		（その費用の額）	7,000円
		算定方法				10月から4月加算
	⑤その他		（	-	）		（その費用の額）	0円
		算定方法