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埼玉県

2023年10月02日18:48 公表

リハビリホームまどか蕨

サービスの内容に関する写真
記入日：2023年09月29日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒335-0003　埼玉県蕨市南町二丁目11番10号　
連絡先
Tel：048-434-7300／Fax：048-434-7302

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） かぶしきがいしゃべねっせすたいるけあ
株式会社ベネッセスタイルケア
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

5011001034163
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒163-0905
東京都新宿区西新宿二丁目3番1号新宿モノリスビル
法人等の連絡先 電話番号 03-6836-1111
ＦＡＸ番号 03-6836-1101
ホームページ あり
http://www.benesse-style-care.co.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 滝山　真也
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1995/09/07
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 浦和成匠邸ケアステーション さいたま市南区別所6-4-40
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 23 まどか南浦和 川口市大字小谷場58
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 23 まどか南浦和 川口市大字小谷場58
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) りはびりほーむまどかわらび
リハビリホームまどか蕨
事業所の所在地 〒335-0003 市区町村コード 蕨市
（都道府県から番地まで） 埼玉県蕨市南町二丁目11番10号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 048-434-7300
FAX番号 048-434-7302
ホームページ あり
http://www.benesse-style-care.co.jp/
介護保険事業所番号 1171400383
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 松本　健
職名 ホーム長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2005/08/27
指定の年月日 介護サービス 2005/09/01
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2023/09/01
介護予防サービス 2023/09/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2005/08/27
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
JR京浜東北線「蕨駅」下車、徒歩15分（約1,190ｍ）
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 2人 0人 5人 1人 8人 2.1人
介護職員 14人 0人 11人 0人 25人 20.1人
機能訓練指導員 0人 0人 2人 1人 3人 1.0人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 0人 3人 0人 3人 1.2人
その他の従業者 0人 0人 1人 0人 1人 0.4人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 39.7時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 7人 0人 8人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 7人 0人 3人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 2人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 3人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 2人 0人 5人 1人 8人 2.1人
介護職員 14人 0人 11人 0人 25人 20.1人
機能訓練指導員 0人 0人 2人 1人 3人 1.0人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
その他の従業者 0人 0人 4人 0人 4人 1.6人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 39.7時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 7人 0人 8人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 7人 0人 3人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 2人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 3人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 1人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 2人 6人 2人 1人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 5人 1人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 3人 1人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 4人 5人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 3人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 1人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 2人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 虐待防止・身体拘束研修（年２回）、認知症研修、感染症研修、事故再発防止研修、看取り研修、介護技術研修
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
私たちの家「まどか」は、家庭的な生活を送っていたいだく事を目指した老人ホームです。介護が必要な高齢者の方々にとって少しずつ維持できなくなっていく規則正しい生活やそれまで大切にしてきた生活習慣をいつまでも続けていける・・・そんな普通の生活を送れる場所でありたいと願っています。運営にあたっては、「１　快適で基本的な生活」「２　その方らしさを大切に」「３　ご家族の安心も」「４　趣味・娯楽のお楽しみ」「５　健康管理」を大切にしています。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
今以上に介護度を進行させない予防的見地に立った「総合プラン」をお一人おひとりの状況に合わせて提案します。日常生活動作（ADL）の維持・向上のため、「体力維持・改善」「認知症予防」「口腔ケア」「栄養補給・改善」「健康管理」等を行います。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く） あり
若年性認知症入居者受入加算 あり
医療機関連携加算 あり
口腔衛生管理体制加算 あり
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等ベースアップ等支援加算 あり
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 ①医療法人社団　悠翔会 悠翔会在宅クリニック川口　②医療法人　刀水会 齋藤記念病院　③医療法人　健仁会 益子病院　④医療法人社団　福寿会 赤羽岩渕病院
（協力の内容） ①
協力医療機関の医師は、ホームからの、ご入居者様の健康管理等に関する相談に応じます。
また緊急時には、ご入居者様が適切な治療、入院加療または健康管理が受けられるよう、可能な限り、ホームからの相談に応じると共に、他の近隣医療機関等の紹介に努めます。
ご入居者様が協力医療機関を受診する場合には、ご入居者様と医療機関の直接の診療契約が必要です。(医療費はご入居者様負担)

②③④
協力医療機関は、ホームの要請に応じて、ご入居者様の入院・外来受診の受入れを行います。
ただし、受入れの可否、時期、条件等については、ご入居者様の身体状況や協力医療機関の診療体制、混雑状況等に応じての対応となります。
ご入居者様が協力医療機関を受診する場合には、ご入居者様と医療機関の直接の診療契約が必要です。(医療費はご入居者様負担)
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人社団　燦佑会　若島歯科医院
（協力の内容） 協力医療機関の医師は、ホームからの、利用者の歯牙の健康管理等に関する相談に応じます。
利用者が協力医療機関を受診する場合には、利用者と医療機関の直接の診療契約が必要です。(医療費は利用者負担)
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
お客様の居室にて介護を行います。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 なし
契約の解除の内容 【利用者からの解約】
利用者は、ベネッセスタイルケアに対して、１ヶ月前までに書面で通知することによりいつでも本契約を解約することができます。ただし、利用開始日の前日までにベネッセスタイルケアに対して書面で解約の申し入れを行った場合には、利用者はいつでも本契約を解約することができます。
「１ヶ月前」とは暦月での基準となります。例えば、７月２０日契約解除のご希望があれば、前月６月２０日以前の「契約解除届」提出が必要となります。

【ベネッセスタイルケアからの解約】
次の事由に該当する場合には、ベネッセスタイルケアは、少なくとも３ヶ月前に利用者および保証人に対して理由を示した書面により解約を申し入れることにより、本契約を解約することができます。この場合、ベネッセスタイルケアは、利用者および保証人に対して説明および協議の場を設けるものとします。
①利用者が、利用料その他の支払いを１ヶ月以上滞納したとき
②利用契約「禁止または制限される行為」の規定のいずれかに違反したとき
③保証人が利用契約「保証人」の規定を遵守しなかったとき
④利用者が、重篤な感染症にかかり、または保持し、利用者に対する通常の介護方法では感染を防止することができないとき
⑤利用者・保証人または利用者の家族・その他の関係者の言動及び要望等が、利用者自身または他の利用者あるいはベネッセスタイルケアの従業員の心
身または生命に危害を及ぼすおそれがあるとき、または他の利用者への本件サービスの提供に著しく悪影響を及ぼしたとき
⑥利用者、保証人または利用者の家族・その他関係者が、ベネッセスタイルケアの事業運営に支障を及ぼしたとき
⑦利用者が、医療施設への恒常的な入院入所を要する状態となるなど、本施設において利用者に対する適切な本件サービスの提供が困難であると合理的に判断されるとき
⑧利用者が本施設を不在にする期間が連続して３ヶ月を超え、本施設への復帰が困難、あるいは利用者に復帰の意思がないと合理的に判断されるとき
⑨天災、法令の改変、その他やむを得ない事情により施設を閉鎖または縮小するとき
⑩利用者・保証人または利用者の家族が、ベネッセスタイルケアまたはその従業員あるいは他の利用者に対して、本契約を継続し難いほどの背信行為を行ったとき
上記①以外については、利用者自身、他の利用者あるいはベネッセスタイルケアの従業員の心身または生命に危害を及ぼすおそれがあるとき、または他の利用者への本件サービスの提供に著しく悪影響を及ぼすときは、３ヶ月前に理由を示した書面による申し入れをせずに、解約することができます。
体験入居の内容 利用契約の締結に先立ち、体験利用をしていただけます。（６泊７日：55,000円 税込）　
※介護保険は適用されませんので、全額自己負担となります。　
※上記料金には、食費・水光熱費・介護サービス費（ただし、個別の要望に基づく外出同行等を除く）が含まれます。
入居定員 56人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 2人 1人 0人 3人
８５歳以上 11人 8人 9人 9人 1人 38人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 4人 0人 4人
入居者の平均年齢 92.2歳
入居者の男女別人数 男性 9人 女性 36人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 80.3％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 1人 1人 0人 0人 0人 2人
介護保険施設 1人 1人 0人 0人 0人 2人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 1人 0人 0人 3人 0人 4人
死亡者 2人 1人 1人 0人 2人 6人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 4人 7人 22人 10人 2人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0 0㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0 0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 56 18.0㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0 0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 6か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 3か所
個室の便所の設置数 56か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 56か所
浴室の設備状況
浴室の総数 3か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 0か所 0か所 2か所
その他の浴室の設備の状況 なし
食堂の設備状況 テーブル、椅子、洗面台、テレビが設置されています。
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 事務室（兼健康管理室）、食堂（兼機能訓練室）、相談室　等
バリアフリーの対応状況
（その内容） 車椅子の方、要支援、要介護の方にも不自由のないよう、バリアフリー対応をしています。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 所轄消防の指導に従い、必要な消火設備を設置。
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,507.91㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,058.3㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借家） あり
契約期間 始 2005/08/09 終 2025/08/31
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 リハビリホームまどか蕨 苦情受付窓口
電話番号 048-434-7300
対応している時間 平日 9時30分～17時00分
土曜 9時30分～17時00分
日曜 9時30分～17時00分
祝日 9時30分～17時00分
定休日
留意事項 上記以外の窓口
①株式会社ベネッセスタイルケア　ご意見受付窓口
0120-251-662
9：30～18：00
（土日祝日は除く）

②蕨市　健康福祉部介護保険室
048-433-7835
9：00～17:00
（土日祝日は除く）

③埼玉県福祉部高齢福祉課
048-830-3247
9：00～17:00
（土日祝日は除く）


④埼玉県国民保険団体連合会
048-824-2568（苦情相談専用）
8：30～12:00、13:00～17:00
（土日祝日は除く）
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） まどかでは、まず、ご入居者様のご家庭でのそれまでの暮らし、ご趣味、こだわりなどを十分にお聞きします。そして、その方の個性にあわせた暮らし方を、趣味講座や、音楽体操、映画上映会などの定期的な行事や、季節イベントに反映させていきます。最低限のルール以外は、ご入居者様やご家族様の要望を取り入れながら自由に変えていけることが特徴です。ご入居者様の日常生活の負担を軽減するため、リビングルームや浴室を各フロアに配置しております。まどかは生活の場ですので、３６５日２４時間、自由に面会に来ていただける環境で、ご入居者様やご家族様のご要望を取り入れながら、ご入居前と変わらない「ふつうの暮らし」のお手伝いをさせていただきます。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日
（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 あり
（その内容及び利用料） （家賃相当額）×6 ヵ月の額または 500 万円を上限とした額を敷金としてお預かりします。
※本契約が終了した場合、ベネッセスタイルケアは、契約終了日と居室の明渡し完了日との、いずれか遅い日が属する月の翌々月末日までに、敷金を利用者に返還します。敷金を返還する時点において、不払いが存在する場合、当該不払いの額を控除した残額のみを利用者に返還します。
前払金の名称 敷金
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項 敷金については、保全措置を講じておりません。
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 143,550円
留意事項 施設の維持・管理費、水光熱費、厨房運営費等
食費 あり （その費用の額） 29,160円
留意事項 【食材費】
1日972円、30日で計算した場合、1 人あたり29,160円です。
（内訳：朝食216円、昼食324円、夕食432円）
なお、所定の期限までに欠食の届けをした場合は、1食単位で料金をいただきません。
上記の「朝食、昼食、夕食」の食材費については軽減税率の対象とし、一食につき640円以下（税抜）の食材費は、消費税率８％に基づいて記載しています。
光熱水費 なし （その費用の額） 円
留意事項
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
110,000円 110,000円 110,000円 56室
留意事項 居室および共用施設の家賃相当額です。
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料） 要介護認定が自立の場合：「自立」は介護保険給付の対象とはなりませんので、「自立者生活支援費用」をご負担いただきます。
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） ご入居者個人のおむつ代、医療費、嗜好品購入費等は上記利用料には含まれておりません。

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり あり なし
排泄介助・おむつ交換 あり あり なし
おむつ代 なし なし なし
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり なし
特浴介助 あり あり なし
身辺介助（移動・着替え等） あり あり なし
機能訓練 あり あり なし
通院介助（協力医療機関） あり あり なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし なし
生活サービス
居室清掃 あり あり なし
リネン交換 あり あり なし
日常の洗濯 あり あり なし
居室配膳・下膳 あり あり なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし
おやつ なし あり なし
理美容師による理美容サービス なし なし なし
買い物代行（通常の利用区域） なし なし なし
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし
役所手続き代行 なし なし なし
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 あり あり なし
健康相談 なし なし なし
生活指導・栄養指導 あり あり なし
服薬支援 あり あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし なし
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし なし なし
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