2023年09月29日10:03 公表

グループホーム「私の時間」

記入日：2023年09月03日

介護サービスの種類	認知症対応型共同生活介護
所在地	〒174-0051　東京都板橋区小豆沢１－１２－６　地図を開く
連絡先	Tel：03-5392-3822／Fax：03-5392-3840 ホームページを開く

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
	法人等の名称	法人等の種類		社会福祉法人（社協以外）
		法人等の種類		（その他の場合、その名称）
		名称		（ふりがな）	しゃかいふくしほうじんひまわりふくしかい
		名称		社会福祉法人ひまわり福祉会
		法人番号の有無		法人番号の指定を受けている
			法人番号	7011405001138
	法人等の主たる事務所の所在地	〒174-0051
	法人等の主たる事務所の所在地	東京都板橋区小豆沢1－12－6
	法人等の連絡先	電話番号		03-5392-3900
		ＦＡＸ番号		03-5392-3840
		ホームページ				http://www.himawari-fukushikai.org
法人等の代表者の氏名及び職名		氏名		盛山　由佳
法人等の代表者の氏名及び職名		職名		理事長
法人等の設立年月日				2003/03/20

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類		か所数	事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載）	所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
	訪問介護
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護	1	介護付有料老人ホーム「私の時間」	〒174-0051 東京都板橋区小豆沢１－１２－６
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）
居宅介護支援
＜介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護	1	介護付有料老人ホーム「私の時間」	〒174-0051 東京都板橋区小豆沢１－１２－６
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護
介護予防支援
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設
	介護医療院
	介護療養型医療施設

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
	事業所の名称		(ふりがな)	ぐるーぷほーむわたしのじかん
	事業所の名称		グループホーム「私の時間」
	事業所の所在地		〒174-0051		市区町村コード	板橋区
			（都道府県から番地まで）		東京都板橋区小豆沢１－１２－６
			（建物名・部屋番号等）
	事業所の連絡先		電話番号		03-5392-3822
			FAX番号		03-5392-3840
			ホームページ				http://www.watashinojikan.jp
介護保険事業所番号			1391900071
事業所の管理者の氏名及び職名			氏名		藤井　智布
事業所の管理者の氏名及び職名			職名		施設管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
	事業の開始（予定）年月日				2007/04/01
	指定の年月日	介護サービス			2007/04/01
	指定の年月日	介護予防サービス
	指定の更新年月日（直近）	介護サービス			2019/04/01
	指定の更新年月日（直近）	介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者
事業所までの主な利用交通手段
	(1)都営三田線「志村坂上」駅より徒歩４分２９０ｍ (2)ＪＲ赤羽駅西口/東武東上線ときわ台駅間の国際興行バス「志村１丁目」下車徒歩２分１４０ｍ (3)ＪＲ池袋駅西口/都営三田線高島平駅・高島平操車場間の国際興行バス「志村一里塚」下車徒歩２分１４０ｍ
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
	実人数				常勤				非常勤				合計			常勤換算人数
	実人数				専従	兼務			専従		兼務		合計			常勤換算人数
	管理者				0人	1人			―		―		1人			0.3人
	計画作成担当者				0人	1人			1人		0人		2人			0.6人
	介護職員				4人	1人			10人		0人		15人			8.1人
	看護職員				0人	0人			0人		0人		0人			0人
	その他の従業者				0人	0人			0人		0人		0人			0人
	１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数													40時間
	※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
	従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数				常勤						非常勤
					専従			兼務			専従			兼務
					0人			0人			1人			0人
	従業者である介護職員が有している資格
		延べ人数			常勤						非常勤
		延べ人数			専従			兼務			専従			兼務
		介護福祉士			3人			1人			1人			0人
		実務者研修			0人			0人			1人			0人
		介護職員初任者研修			1人			0人			6人			0人
		介護支援専門員			0人			0人			1人			0人
	夜勤・宿直を行う従業者の人数				夜勤		7人
	夜勤・宿直を行う従業者の人数				宿直		0人
	管理者の他の職務との兼務の有無
		管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等
			（資格等の名称）		介護福祉士
	介護職員１人当たりの利用者数													1.9人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
	区分					計画作成担当者						介護職員
	区分					常勤				非常勤		常勤			非常勤
	前年度の採用者数					0人				0人		2人			2人
	前年度の退職者数					0人				0人		0人			2人
	当該職種として業務に従事した経験年数					常勤				非常勤		常勤			非常勤
		１年未満の者の人数				0人				1人		2人			1人
		１年～３年未満の者の人数				0人				0人		1人			1人
		３年～５年未満の者の人数				0人				0人		0人			1人
		５年～１０年未満の者の人数				1人				0人		3人			2人
		１０年以上の者の人数				0人				0人		0人			4人
	※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
	事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
		（その内容）		定例で介護にかかわる研修会を開催している。参加率は90％以上
	実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
		アセッサー（評価者）の人数						0人
		段位取得者の人数			レベル２①			レベル２②			レベル３			レベル４
		段位取得者の人数			0人			0人			0人			0人
		外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況
	認知症に関する取組の実施状況
		認知症介護指導者養成研修修了者の人数						0人
		認知症介護実践リーダー研修修了者の人数						0人
		認知症介護実践者研修修了者の人数						1人
		それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く）						0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
	［１］入居者の生活の質と満足度を高めます。１．入居者のこころを理解し、受容します。２．大人の生活を豊かに彩る衣食住を創ります。３．それぞれの生活と活動を尊重し、実現する環境を整えます。４．家族や友人等が訪れやすい施設運営とします。５．近隣や地域社会に出かけます。［２］複合施設の機能を活かし、多様な交流を実現します。１．子どもや高齢者が自然にふれあう環境を創ります。２．子どもの家族や高齢者の家族が交流する機会をつくります。３．近隣や地域の方々の活動参加の機会をつくります。［３］地域の方々と共に、「私の時間」の生活のあり方を考えます。１．地域に向けた情報発信を積極的に行います。２．地域の方々の参加を含む活動プログラムを行います。３．地域の福祉施設や専門機関と連携し、情報の交流を行います
介護予防および介護度進行予防に関する方針
	１　指定認知症対応型共同生活介護の従事者は、要介護者であって認知症の状態にあるものについて共同生活住居において家庭的な環境の下で入浴、排泄、食事等の介護その他日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者の有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、必要な援助を提供します。２　利用者の人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努力し、利用者が必要とする適切なサービスを提供します。３　事業の実施にあたっては、関係市区町村、地域の保険・医療サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとします。４　利用者の個人情報の取扱いについては、その利用目的を示し本人のあらかじめの同意を得て取り扱うものとし、個人情報保護法の精神に立って、個人情報の管理等に努めます。
介護サービスの内容、入居定員等
	介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
		夜間支援体制加算（Ⅰ）
		夜間支援体制加算（Ⅱ）
		認知症行動・心理症状緊急対応加算
		若年性認知症利用者（入居者・患者）受入加算
		入院時費用
		看取り介護加算（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅰ）（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く）
		医療連携体制加算（Ⅲ）（予防を除く）
		退居時相談援助加算
		認知症専門ケア加算（Ⅰ）
		認知症専門ケア加算（Ⅱ）
		生活機能向上連携加算（Ⅰ）
		生活機能向上連携加算（Ⅱ）
		栄養管理体制加算
		口腔衛生管理体制加算
		口腔・栄養スクリーニング加算
		科学的介護推進体制加算
		サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
		サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
		介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
		介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
		介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
		介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
		介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
		介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
		介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
		介護職員等ベースアップ等支援加算
	短期利用認知症対応型共同生活介護の提供
	共用型指定認知症対応型通所介護の提供
	協力医療機関の名称								板橋区役所前診療所
		（協力の内容）							入居者が高齢であり何らかの慢性疾患を持っているケースが多いこと、あるいは、老化から罹病しやすい状態や環境にあることに鑑み、内科において、これらの受診、治療に協力する。入居者に対し、毎月２回内科医師による健康診断を行なう。ホームへの健康診断時に乙の行なう健康相談に協力する。
	協力歯科医療機関
		（その名称）							加賀歯科クリニック
		（協力の内容）							・入居者が高齢であり何らかの慢性疾患を持っているケースが多いこと、あるいは、老化から罹病しやすい状態や環境にあることに鑑み、これらの受診、治療に協力する。・入居者に対し、年1回歯科医師による歯科検診を行なう。・ホームの健康相談に協力する。
	看護師の確保方法								なし
		（契約の場合、契約先の名称）
	バックアップ施設の名称								有料老人ホーム「私の時間」
		（協力の内容）							医療的判断に困る場合や緊急事態などは同建物内の有料ホームの看護師が相談に応じる。
	運営推進会議の開催状況（前年度）
		（開催実績）							対面開催最終令和3年12月　書面報告最終令和4年2月(感染防止対応のため)												（参加者延べ人数）				30人
		（協議内容等）							運営状況報告事故報告苦情報告感染症予防について意見交換行事見学
	地域・市町村との連携状況								板橋区地域密着型サービス事業所連絡会に所属　同会役員として連絡会の運営にも携わっている。地域で開催される、認知症声掛訓練に参画し地域の認知症理解に貢献している町内会に所属し町内一斉清掃や防災訓練に入居者とともに参加している
	利用に当たっての条件								１．認知症があり、要介護度１以上の認定を受けている方２．グループホームでの共同生活に支障がなく、自傷他害のない方３．医師による認知症の診断を記した診療情報を提出して頂ける方
	退居に当たっての条件								(1) 要介護の認定更新において、利用者が自立もしくは要支援と認定された場合 (2) 利用者が死亡した場合 (3) 利用者又は利用者代理人が第14条に基づき本契約の解除を通告し、予告期間が満了した日 (4) 事業者が第15条に基づき本契約の解除を通告し、予告期間を満了した日 (5) 利用者が病気の治療等その他のため長期にグループホームを離れることが決まり、かつその移転先の受入れが可能となったとき　ただし、利用者が長期にグループホームを離れる場合でも、利用者又は利用者代理人と事業者の協議のうえ、居室確保等に合意したときは本契約を継続する　ことができます。 (6) 利用者が他の介護療養施設等への入所が決まり、その施設の側で受け入れが可能となったとき・24時間の医療行為が必要となる場合・共同生活に支障がある場合・自傷他害等の行為がある場合
	入居定員								2ユニット18人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
	入居者の人数											要支援２		要介護１		要介護２	要介護３			要介護４			要介護５	合計
		６５歳未満										0人		0人		0人	0人			0人			0人	0人
		６５歳以上７５歳未満										0人		1人		0人	0人			0人			0人	1人
		７５歳以上８５歳未満										0人		2人		0人	3人			1人			0人	6人
		８５歳以上										0人		1人		2人	3人			3人			0人	9人
	入居者の平均年齢																						84.4歳
	入居者の男女別人数												男性		3人					女性			13人
	入居率（一時的に不在となっている者を含む）																						88％
	認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
		退　去　先										要支援２		要介護１		要介護２	要介護３			要介護４			要介護５	合計
		自宅等										0人		0人		0人	0人			0人			0人	0人
		介護保険施設										0人		0人		0人	0人			0人			0人	0人
		特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設										0人		0人		0人	1人			1人			0人	2人
		医療機関										0人		0人		0人	0人			0人			0人	0人
		死亡者										0人		0人		0人	2人			1人			2人	5人
		その他										0人		0人		0人	1人			0人			0人	1人
	入居者の入居期間
		入居期間								６か月未満			６か月以上１年未満			１年以上３年未満		３年以上５年未満				５年以上１0年未満		１0年以上
		入居者数								4人			2人			6人		2人				1人		1人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
	建物形態					併設型
	建物構造					鉄筋コンクリート造り８階建ての2階・3階階部分
	広さ等					敷地面積								延床面積							1室当たりの居室面積
	広さ等					614.31㎡								2,435.84㎡							11.4㎡
	二人部屋の有無
	共同便所の設置数							男子便所			0か所			（うち車いす等の対応が可能な数）							0か所
								女子便所			0か所			（うち車いす等の対応が可能な数）							0か所
								男女共用便所			6か所			（うち車いす等の対応が可能な数）							6か所
	個室の便所の設置数							0か所						（個室における便所の設置割合）							0％
	個室の便所の設置数							0か所						（うち車いす等の対応が可能な数）							0か所
	浴室の設備状況
		浴室の総数														0か所
			個浴							大浴槽						特殊浴槽						リフト浴
			2か所							0か所						0か所						0か所
		その他の浴室の設備の状況					各ユニットごとに3方介助ができる、個浴槽を設置している。特浴・リフト浴については、同建物内の有料ホームにて、設置しているので状況に応じて使用は可能
	居間、食堂、台所の設備状況						各ユニットごとに、キッチン・リビングを設置。
		入居者等が調理を行う設備状況
	その他の共用施設の設備状況
		（その内容）					2階には、コミュニティーホール 3階には、デイルーム（趣味のコーナー・多目的室）がある
	バリアフリーの対応状況
		（その内容）					全館総バリアフリー
	消火設備等の状況
		（その内容）
	緊急通報装置の設置状況															各居室内にあり
	外線電話回線の設置状況															一部あり
	テレビ回線の設置状況															各居室内にあり
	事業所の敷地に関する事項
		敷地の面積															2,435.84㎡
		事業所を運営する法人が所有															なし
			抵当権の設定
		貸借（借地）
			契約期間					始		2006/04/01							終		2026/03/31
				契約の自動更新
	事業所の建物に関する事項
		建物の延床面積															614.31㎡
		事業所を運営する法人が所有															なし
			抵当権の設定
		貸借（借家）
			契約期間					始		2006/04/01							終		2026/03/31
				契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
	窓口の名称									苦情受付担当者又は4階カウンター
	電話番号									03-5392-3800
	対応している時間									平日						9時00分～18時00分
										土曜						9時00分～18時00分
										日曜						9時00分～18時00分
										祝日						9時00分～18時00分
		定休日
		留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
	損害賠償保険の加入状況
介護サービスの提供内容に関する特色等
	（その内容）				介護者であって認知症の状態にあるものについて共同生活住居において家庭的な環境の下で入浴、排泄、食事等の介護その他日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者の有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、必要な援助を提供します。また、子供の施設と複合の為、活発な子供との交流があり、子供からの活力を得ることが出来る
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
	利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況（記入日前１年間の状況）
		当該結果の開示状況
	地域密着型サービスの外部評価の実施状況
		実施した直近の年月日（評価結果確定日）								2023/2/16
		実施した評価機関の名称								ヒューマン・ブラザーズ株式会社
		当該結果の開示状況																						http://fukunavi.or.jp/
			PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
	家賃（月額）					95,333円
	敷金						（その費用の額）	0円
	保証金の有無（前払金）						（その費用の額）	0円
		（保全措置の内容）
		（償却の有無）
	食材料費						（朝食）	250円
							（昼食）	94円
							（夕食）	300円
							（おやつ）	30円
							（又は1日）	674円
その他の費用
	①理美容代						（その費用の額）	2,200円
		算定方法
	②おむつ代						（その費用の額）	18円
		算定方法
	③その他		（	通院費	）		（その費用の額）	1,575円
		算定方法
	④その他		（	なし	）		（その費用の額）	0円
		算定方法
	⑤その他		（	なし	）		（その費用の額）	0円
		算定方法