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神奈川県

2023年10月26日11:59 公表

ヒルデモア三渓園

記入日：2023年08月31日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒231-0824　神奈川県横浜市中区本牧三之谷37－1　ヒルデモア三渓園
連絡先
Tel：045-628-7900／Fax：045-628-7901

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） とうきょうかいじょうにちどうべたーらいふさーびすかぶしきがいしゃ
東京海上日動ベターライフサービス株式会社
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

6020001046068
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒158-0097
東京都世田谷区用賀四丁目10番5号
法人等の連絡先 電話番号 03-5717-1810
ＦＡＸ番号 03-5717-1822
ホームページ あり
https://www.tnbls.co.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 小林　信昭
職名 取締役社長
法人等の設立年月日 2006/02/01
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 6 東京海上日動みずたま介護ステーション元住吉 川崎市中原区木月2-2-3　メゾンミール元住吉101号室
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 5 ヒルデモアたまプラーザ 川崎市宮前区犬蔵2-33-1
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 5 東京海上日動みずたま介護ステーション元住吉ケアプランセンター 川崎市中原区木月2-2-3　メゾンミール元住吉101号室
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 5 ヒルデモアたまプラーザ 川崎市宮前区犬蔵2-33-1
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ひるでもあさんけいえん
ヒルデモア三渓園
事業所の所在地 〒231-0824 市区町村コード 横浜市中区
（都道府県から番地まで） 神奈川県横浜市中区本牧三之谷37－1
（建物名・部屋番号等） ヒルデモア三渓園
事業所の連絡先 電話番号 045-628-7900
FAX番号 045-628-7901
ホームページ あり
https://www.tnbls.co.jp/hyldemoer/home/sankeien/
介護保険事業所番号 1470401157
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 中田　和裕
職名 支配人
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2006/04/01
指定の年月日 介護サービス 2006/04/01
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2018/04/01
介護予防サービス 2018/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2006/04/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
(1) JR京浜東北・根岸線「根岸」駅より横浜市営バス [58/101系統] で約11分
バス停「本牧」より徒歩約7分 (約510m)
(2) 「横浜」駅東口より横浜市営バス [8系統] で約32分または [148系統] で約27分
バス停「桜道」より徒歩約3分 (約190m)
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 2人 0人 5人 0人 7人 6.0人
介護職員 32人 1人 7人 0人 40人 37.45人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.9人
栄養士 0人 0人 1人 0人 1人 0.1人
調理員 5人 0人 6人 0人 11人 8.35人
事務員 1人 0人 1人 0人 2人 1.8人
その他の従業者 0人 0人 2人 0人 2人 0.4人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 25人 1人 6人 0人
実務者研修 13人 0人 2人 0人
介護職員初任者研修 26人 0人 2人 0人
介護支援専門員 2人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 6人
平均時の人数 6人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 2人 0人 5人 0人 7人 6.0人
介護職員 32人 1人 7人 0人 40人 37.45人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.9人
その他の従業者 6人 0人 10人 0人 16人 10.9人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 25人 1人 6人 0人
実務者研修 13人 0人 2人 0人
介護職員初任者研修 26人 0人 2人 0人
介護支援専門員 2人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 1人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 4人 1人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 1人 4人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 2人 1人 6人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 9人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 1人 9人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 2人 6人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 8人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） ・2022年11月　全スタッフ対象　大規模災害机上訓練（BCP、参集フロー）30分間
・2022年12月　全社員対象　感染症予防（嘔吐物処理　PPE　事例検討）１時間
・2022年12月　全社員対象　人権啓発研修（ハラスメントのない職場に向けて）　30分間
・2023年1月　ケアスタッフ対象　認知症（パーソンセンタードケア）研修　１時間
・2023年3月　ケアスタッフ対象　介護現場の看取りの現在（外部研修）　2時間
・2022年10月～23年2月　ケアスタッフ対象　お薬勉強会（外部研修）　30分間
・2023年3月　全スタッフ対象　身体拘束禁止に関する研修、認知症ケアに関する研修、看取りに関する研修　1時間
・2023年5月　全スタッフ対象　押さえてほしいコンプライアンス全般の問題、介護現場で起こりうる事例　1時間
・2023年5月　全スタッフ対象　災害基礎研修（防災・減災に関する基礎知識）、当社のBCPの理解　1時間
・2023年6月　計画作成担当者　日本ケアマネジメント学会（外部参加）　8時間
・2023年7月　ケアスタッフ対象　尿漏れやスキントラブルの予防方法（外部研修）　1時間
・2023年7月　ケアスタッフ対象　夜間ぐっすり排泄ケア研修（外部研修）　2時間
・2023年8月　全スタッフ対象　災害基礎研修（台風への備え、BCO自然災害）　1時間
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 2人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
高品質な介護サービスをベースに東京海上グループの総合力を活かし、
①入居者個々のニーズに合致した生活、ケアプランに基づいたサービスの提供
②介護予防、要介護度の進行を遅らせることを念頭においた生活リハビリの提供
③医療機関との連携によるターミナル（終末期）まで暮らして頂ける住まいの提供を運営方針としています。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
当ホームは、要支援者の心身の特徴を踏まえて、可能な限り要支援状態の維持若しくは改善を図り、要介護状態となることから予防し、自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排泄、食事の介護その他生活全般にわたる支援を行うことにより、入居者の身体機能の維持回復を図り、もって入居者の生活機能の維持又は向上を目指すものとします。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
医療機関連携加算 あり
口腔衛生管理体制加算 あり
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等ベースアップ等支援加算 あり
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 医療法人社団オハナ　長者町ファミリークリニック　、　医療法人社団プラタナス　鎌倉アーバンクリニック
（協力の内容） 訪問診療（可能な範囲内においての緊急時の助言・指示、他の医療機関に入院を要する場合の紹介）
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人社団藤栄会　日航ビル歯科室
（協力の内容） 訪問歯科診療、年1回の定期歯科検診
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
居室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一時介護室への住み替えなし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一時介護室への住み替えなし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 事業者は、入居者の心身の状態の変化に伴い、より適切な介護サービス提供のため、居室の住み替えが必要と判断した時、一定の観察期間を設け、医師の意見を踏まえ入居者および身元引受人の同意を得た上で、入居者の居室を変更する場合があります。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 利用権の対象居室は、当初の居室から住み替え後の居室に変更となります。
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容） 一時介護室及び介護居室以外の他の居室への住み替えなし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一時介護室及び介護居室以外の他の居室への住み替えなし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 65歳未満の自立の方は、ご相談となります。
契約の解除の内容 （施設からの契約解除）
以下のいずれかに該当し、または入居契約の定めに違反し、かつ入居契約をこれ以上将来にわたって継続することが社会通念上著しく困難と認められた場合、入居者および身元引受人に対し、90日（前払金方式の場合）または30日（月払い方式の場合）の予告期間をおいて通告をなし、入居契約を解除することができます。但し、以下に該当する場合でその程度が著しく、事業者において施設の他の入居者および従業員の安全または施設の正常な運営の継続が困難であると認められる特段の事情がある場合には、事業者はその裁量により、当該事情に即して、この予告期間を合理的な範囲で短縮することができるものとします。
① 入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居し、かつ虚偽記載により共同生活に支障が生じたとき
② 月額利用料そのほかの費用の支払いを正当な理由なく3ヶ月（前払金方式の場合）または2ヶ月（月払い方式の場合）遅滞したとき
③ 入居者の言動が、他の入居者又従業員の生命、身体、健康、財産に危害を及ぼし、または、その危害の切迫したおそれがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法および接遇方法ではこれを防止することができないとき（ただし、この場合には、原則として、協力医療機関の医師または主治医の意見を聴き、一定の観察期間をおくものとします）
④ 入居者、身元引受人、またはその家族もしくは入居者の関係者による、従業員や他の入居者等に対するクレーム、不当要求、過剰要求、暴力、暴言、その他ハラスメント等社会通念上許容できないような言動により、信頼関係が著しく害され、通常の施設運営管理に重大な支障が及んだとき
⑤ 入居者の関係者が、事業者や従業員または他の入居者もしくはその家族等の名誉・信用を著しく毀損する等の行為をおこなったとき
⑥ 入居者の関係者の言動が他の入居者または従業員の精神的、身体的に負担が大きく、業務に著しく支障をきたしたとき、またはそのおそれが合理的に認められるとき
⑦ 入居者、身元引受人およびその家族が、事業者との信頼関係に支障をきたし、その回復が著しく困難であり、事業者が適切なサービス提供を継続できないと判断したとき
⑧ 入居者等が管理規程に定める禁止事項のいずれかに違反し、事業者が相当の期間を定めて催告したにもかかわらず、これを是正しないとき
⑨ 入居者が施設を不在にする期間が連続して６ヶ月（月払い方式の場合は３ヶ月）を超え、施設への復帰が困難、または入居者に復帰の意思がないと合理的に判断されるとき
⑩ 天災、法令の改変、その他やむを得ない事情により施設を閉鎖または縮小するとき
なお、契約解除通告前に入居者の方に弁明の機会を設け、契約解除後の移転先が見つからない場合には、その確保に協力します。

入居者、身元引受人または返還金受取人が以下のいずれかに該当した時は、何らの催告、手続きなく、入居契約を解除することができるものとします。
① 入居契約書第53条（反社会的勢力）に該当したとき
② 管理規程に定める禁止事項のうち、暴力、暴言、性的言動、攻撃的又は威圧的な言動等により、他の入居者等や事業者の従業員に肉体的精神的な負担を与えたとき
③ 管理規程に定める禁止事項のうち、事業者の従業員を長時間拘束し、業務外の対応を要求し、又は過剰な要求を繰り返すなどして、事業者の従業員の業務を妨げたときこれらに基づき、事業者が入居契約を解除した場合、入居者等に損害が生じても、事業者は何らこれを賠償する責任を負わないものとします。



（入居者からの契約解除）
① 入居者は事業者に対して、30日の予告期間をおいて通告をなし、事業者が定める書面を提出することにより、入居契約を解除することができます。この場合、入居者は正当な理由の無い限り、解約の撤回はできないものとします。
② 入居者が、前項に定める書面を提出しないで居室を退去した場合は、事業者が入居者の退去の事実を知った日の翌日から起算して30日目をもって入居契約は解約されたものとみなします。

（３ヶ月以内の契約終了）
入居者が入居日より3ヶ月以内に書面により事業者に契約解除を申し出た場合は予告期間を必要としないものとします。
体験入居の内容 入居にあたり、事前の面談のうえ原則６泊７日の体験入居をしていただきます（税込　16,500円／泊。介護保険適用外）。
※健康診断書、診療情報提供書等、必要書類をご用意いただきます。
※体験入居期間は、事業者の判断により30泊31日まで延長することがあります。
入居定員 72人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 2人 2人 1人 2人 1人 8人
８５歳以上 7人 13人 10人 8人 4人 42人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 1人 0人 0人 1人
８５歳以上 2人 3人 8人 13人
入居者の平均年齢 90.7歳
入居者の男女別人数 男性 10人 女性 54人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 88.8％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 1人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 3人 0人 2人 7人 12人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 2人 2人 33人 19人 5人 3人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 71 23.70㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 なし 0㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 4か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 71か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 71か所
浴室の設備状況
浴室の総数 7か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
5か所 1か所 1か所 5か所
その他の浴室の設備の状況 ・リフト浴は小型の個別式浴槽としての機能を兼ね備え、生活リハビリを念頭に置いた介助が可能な仕様となっております。
・大浴場は人工温泉です。
食堂の設備状況 食堂は1～3階に配置されております。
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） ラウンジ、機能訓練室、洗濯室、健康管理室、理美容室、庭園
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全館対応
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー、熱感知器を居室に設備・廊下に設置。２号消火栓および、消火器の配備あり。
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 5,343.44㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 4,238.448㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 ヒルデモア三渓園（ホーム内窓口）
電話番号 045-628-7900
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 特になし
留意事項 【本社窓口】
東京海上日動ベターライフサービス株式会社　コンプライアンスホットライン
TEL　03-5717-1821／090-7200-4392　平日9：00～18：00（土日、年末年始除く）
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 「三つ星の介護」として以下を最重要テーマとして品質の高い介護サービス提供に取り組んでおります。

①認知症ケアでは「パーソン・センタード・ケア」を基本とし、行動と感情の変化を観察し記録する「認知症ケアマッピング」の実施と役立てに取り組んでいる。
②看取りケアでは看取りの方針について医師を含む多職種で早期検討。「さいごまでホームで暮らし、さいごを看取ること」を実践。
③食事では「さいごのひとさじまで、美味しい食事を食べられること」を目指し、6段階の食形態や美味しいミキサー食を提供。

また、ICT機器（見守りセンサー：眠りSCAN）を導入し、不眠や排泄の状況などを把握し、睡眠の質の向上によって生活リズムの改善に取り組んでおります。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日
（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 前払金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
18,400,000円 67,000,000円 30,800,000円 27室
留意事項 居室のタイプ及び年齢により一時金の額が異なります。
最多価格帯はBタイプ81～85才の金額です。
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
31,600,000円 67,000,000円 45,700,000円 1室
留意事項 Dタイプ（34.51平方メートル）の居室が対象となります。
最多価格帯はDタイプ81～85才の金額です。
年齢により一時金に違いがあります。
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 入居日
初期償却率（％） 30％
償却年月数 52ヶ月～109ヶ月
留意事項 年齢により償却年月数が異なります。
初期償却率は約30％です。
解約時返還金の算定方法 返還金＝月額家賃相当額×償却期間-入居期間中の家賃相当額（注）

（注）入居期間中の家賃相当額＝（ⅰ）～（ⅲ）の計算式により算出した金額の合計

（ⅰ）（家賃等の月額÷30）×入居日の属する月における入居日（当日を含む）から末日までの日数
（ⅱ）（家賃等の月額÷30）×契約終了日の属する月における１日から契約終了日（当日を含む）までの日数
（ⅲ）家賃等の月額×上記（ⅰ）（ⅱ）を除いた入居期間中の経過月数
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 三菱UFJ信託銀行株式会社との信託契約に基づき、事業主体から受託した下記保全金額を信託財産として管理し、事業主体が所定の事由により本ホームの運営が困難になった場合には、信託財産の範囲内で保全金額の返還を行います。保全金額は、前払金の返還金計算式により算出した返還金の合計額または500万円のいずれか低い金額。
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 203,500円
留意事項 ①共用施設等の維持管理費、事務管理部門の人件費・事務費、居室及び共用部の光熱水費等です。
②インクルーシブプランとして、ドリンク類、日用品、ホーム内で行われるアクティビティの材料費等が含まれます。尚、別途費用が発生することもございますので、詳細は担当者までお問い合わせください。
食費 あり （その費用の額） 66,000円
留意事項 食材や厨房運営にかかる費用で、1日3食を1ヶ月間召し上がった場合の金額です。
（事前に欠食届を提出され、3食のうち1食もお召し上がりにならなかった場合は、1,100円/日を返金いたします。）
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項 管理費に含みます。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 〔基本サービス費102,300円〕
特定施設職員配置基準（3：1以上）の2倍のスタッフ数を配置した体制に対する介護保険給付対象外のサービス費用で、基準を上回るスタッフの人件費及び入居定員を基礎として算定しています。
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） あり
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
375,000円 645,000円 435,000円 27室
留意事項 居室のタイプにより家賃相当額に違いがあります。
Bタイプ（23.70㎡～25.01㎡）の居室が最多価格帯となります。
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 介護保険の利用者負担額、医療費や薬剤の一部負担金や上記インクルーシブプランに含まれない付き添い費用、宿泊を伴うツアー、入場料や鑑賞券が必要な外出アクティビティ等。

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし あり あり 標準品以外は実費
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週3回以上は有料
特浴介助 あり なし あり 週3回以上は有料
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり あり なし
通院介助（協力医療機関以外） なし あり あり サービス対象である近隣指定医療機関以外への同行は、733円/30分
生活サービス
居室清掃 あり あり なし
リネン交換 あり なし なし
日常の洗濯 あり あり なし
居室配膳・下膳 あり なし なし 体調不良時のみ対応
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり
おやつ なし あり なし
理美容師による理美容サービス なし あり あり 月1回はインクルーシブプランに含まれます。カラー・パーマ及び月2回以降は有料です。
買い物代行（通常の利用区域） あり あり なし 週1回指定日
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 733円/30分
役所手続き代行 あり あり あり 733円/30分
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 あり あり なし
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり サービス対象である近隣指定医療機関以外への同行は、733円/30分
入院中の洗濯物交換・買い物 あり あり なし
入院中の見舞い訪問 あり あり なし
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