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神奈川県

2023年11月28日18:40 公表

ミモザ平塚南原

記入日：2023年10月04日
介護サービスの種類
認知症対応型共同生活介護
所在地
〒254-0065　神奈川県平塚市南原3-8-17-6　
連絡先
Tel：0463-37-4355／Fax：0463-37-4356

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） みもざかぶしきがいしゃ
ミモザ株式会社
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

7010701015090
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒140-0004
東京都品川区南品川2-2-5
法人等の連絡先 電話番号 03-5796-0630
ＦＡＸ番号 03-5796-0631
ホームページ あり
http://www.mimoza-care.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 松本　考二
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1999/08/27
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 13 ヘルパーステーション平塚 平塚市東真土3-8-41
訪問入浴介護 なし 0
訪問看護 なし 0
訪問リハビリテーション なし 0
居宅療養管理指導 なし 0
通所介護 あり 6 ミモザ寒川 高座郡寒川町倉見365
通所リハビリテーション なし 0
短期入所生活介護 あり 2 ミモザ藤沢 藤沢市柄沢277-1
短期入所療養介護 なし 0
特定施設入居者生活介護 あり 12 ミモザ茅ヶ崎 茅ヶ崎市代官町3-9
福祉用具貸与 なし 0
特定福祉用具販売 なし 0
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし 0
夜間対応型訪問介護 なし 0
地域密着型通所介護 あり 11 ミモザ平塚南原 平塚市南原3-8-17-6
認知症対応型通所介護 あり 1 ミモザ茅ヶ崎 茅ヶ崎市代官町3-9
小規模多機能型
居宅介護		 あり 16 ミモザ平塚徳延 平塚市徳延177-1
認知症対応型共同
生活介護		 あり 18 ミモザ茅ヶ崎萩園 茅ヶ崎市萩園1202
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 あり 1 ミモザ湘南台新館 藤沢市円行1-9-13
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし 0
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 あり 2 ミモザ白寿庵永田東 横浜市南区永田東2-23-50
居宅介護支援 あり 2 ミモザ在宅療養支援ステーション藤沢 藤沢市円行774-1
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし 0
介護予防訪問看護 なし 0
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし 0
介護予防居宅療養
管理指導		 なし 0
介護予防通所
リハビリテーション		 なし 0
介護予防短期入所
生活介護		 あり 2 ミモザ藤沢 藤沢市柄沢277-1
介護予防短期入所
療養介護		 なし 0
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 7 ミモザ藤沢 藤沢市柄沢277-1
介護予防福祉用具貸与 なし 0
特定介護予防福祉
用具販売		 なし 0
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし 0
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 あり 17 ミモザ白寿庵鎌倉 鎌倉市山崎1183-13
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 17 ミモザ横浜永田北 横浜市南区永田北2-16-1
介護予防支援 なし 0
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし 0
介護老人保健施設 なし 0
介護医療院 なし 0
介護療養型医療施設 なし 0

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) みもざひらつかみなみはら
ミモザ平塚南原
事業所の所在地 〒254-0065 市区町村コード 平塚市
（都道府県から番地まで） 神奈川県平塚市南原3-8-17-6
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0463-37-4355
FAX番号 0463-37-4356
ホームページ あり
http://www.mimoza-care.jp/base/hiratsuka-minamihara.html
介護保険事業所番号 1472000981
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 小林　幸子
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2004/08/01
指定の年月日 介護サービス 2004/08/01
介護予防サービス 2004/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2022/08/01
介護予防サービス 2022/08/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
ＪＲ平塚駅より神奈中バス、秦野行・二ノ宮行・松岩寺行・めぐみが丘行・東海大行・にて南原土手下車、徒歩2分　
小田原厚木道路・平塚インターより車で10分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
管理者 0人 1人 ― ― 1人 0.1人
計画作成担当者 0人 0人 0人 1人 1人 0.2人
介護職員 0人 4人 0人 13人 17人 10.5人
看護職員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他の従業者 0人 1人 0人 0人 1人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
0人 0人 0人 1人
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 0人 1人 0人 7人
実務者研修 0人 1人 1人 1人
介護職員初任者研修 1人 1人 0人 2人
介護支援専門員 0人 0人 0人 1人
夜勤・宿直を行う従業者の人数 夜勤 10人
宿直 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 認知症実践者研修修了　認知症管理者研修修了 介護福祉士
介護職員１人当たりの利用者数 1.7人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 計画作成担当者 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 1人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 3人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 1人 0人 2人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 5人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 7人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 30分研修　マニュアル等　　日付　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　出席者　全職員対象　　　　　　
　身体拘束・高齢者虐待防止研修　　　5/12,9/7,11/20, 　　
　接遇研修　　4/10,5/8
　感染症・食中毒の予防の研修　　6/12
　認知症ケア研修　　　7/1
　倫理及び法令遵守の研修　　8/7
　 非常災害・緊急時　　10/15,12/11
事故発生・再発防止　　　1/15
　プライバシー保護　　　　　2/12
メンタルヘルスについて　　3/10
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
・明るい笑顔と心を込めた介護で利用者様方に接します。
・常に介護のレベルアップを目指します。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
・利用者様が持っている力を充分に活かし、且つ豊かな人間関係を保ち支えあって生活できるよう支援していきます。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
夜間支援体制加算（Ⅰ） なし
夜間支援体制加算（Ⅱ） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
若年性認知症利用者（入居者・患者）受入加算 なし
入院時費用 あり
看取り介護加算（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅲ）（予防を除く） なし
退居時相談援助加算 なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
栄養管理体制加算 なし
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等ベースアップ等支援加算 あり
短期利用認知症対応型共同生活介護の提供 なし
共用型指定認知症対応型通所介護の提供 なし
協力医療機関の名称 ひらつか在宅クリニック
（協力の内容） ・医療、服薬相談。
・月2回の往診　毎週の訪問看護。
・年1回の健康診断及びインフルエンザ接種・コロナワクチン接種。
協力歯科医療機関 あり
（その名称） 医療法人　桜樹会
（協力の内容） ・抜歯、義歯作成。
・検診のための往診。
看護師の確保方法 契約
（契約の場合、契約先の名称） ひらつか在宅クリニック
バックアップ施設の名称 済生会病院
（協力の内容） ・緊急時受け入れ。
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） 6 （参加者延べ人数） 30人
（協議内容等） ・ホーム全体の現状報告。
・自治会より活動報告。
・包括支援センターより報告、依頼。
・利用者家族よりの質疑。
地域・市町村との連携状況 ・自治会活動に参加。
・市内中学生体験学習受け入れ。
利用に当たっての条件 ・要支援2または要介護1以上の認定者であり、且つ認知症の状態にあること。
・少人数による共同生活を営むことに支障がないこと。
・自傷、他傷の恐れがないこと。
・常時医療機関に於いて治療をする必要がないこと。
・事業所の運営方針に賛同できること。
退居に当たっての条件 ・認定更新に於いて、利用者が自立もしくは要支援1と認定された場合。
・利用者が死亡したとき。
・利用者が病気等により長期にグループホームを離れることが決まり、且つ移転先の受け入れが　可能なとき。
・利用者の行動が他の利用者の生活または健康に重大な影響を及ぼす恐れがあるとき。
入居定員 2ユニット18人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
入居者の人数 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 2人 1人 1人 1人 0人 5人
８５歳以上 0人 1人 0人 5人 5人 2人 13人
入居者の平均年齢 87歳
入居者の男女別人数 男性 3人 女性 15人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 1人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 1人 0人 1人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 1人 2人 0人 3人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
３年未満		 ３年以上
５年未満		 ５年以上
１0年未満		 １0年以上
入居者数 2人 3人 3人 5人 3人 2人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物形態 併設型
建物構造 木造造り2階建ての1～2階部分
広さ等 敷地面積 延床面積 1室当たりの居室面積
922.91㎡ 767.63㎡ 11.59㎡
二人部屋の有無 なし
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 6か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 6か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 3か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 0か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 併設サービスの通所介護に特殊浴槽を配備しているので、利用可能。
居間、食堂、台所の設備状況 (1)バリアフリーで利用者の移動に支障がないつくりとなっています。
(2)オープンキッチンになっていて、圧迫感のない広々としたリビング、キッチンとなっています。
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） (1)併設の通所介護が休みのときなど、多目的にフロアーを使用でき、運動会などを行ったりしている。
（2）併設の通所介護が休みの日曜日はカラオケを楽しんだりしている。
バリアフリーの対応状況
（その内容） (1)全館バリアフリーになっています。
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー
緊急通報装置の設置状況 一部あり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 922.91㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 767.63㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2004/08/01 終 2024/07/31
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 ミモザ平塚南原
電話番号 0463-37-4355
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～17時30分
日曜 8時30分～17時30分
祝日 8時30分～17時30分
定休日 なし
留意事項 365日対応。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ・経験豊富で安定したケアができている。
・スタッフと利用者様による手作りの食事を提供している。
・地域との密着が強く受け入れられている。
・協力病院による往診を毎月行っている。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
地域密着型サービスの外部評価の実施状況 あり
実施した直近の年月日
（評価結果確定日）		 2021/12/21
実施した評価機関の名称 ナルク神奈川福祉サービス
当該結果の開示状況 あり
https://www.wam.go.jp/wamappl/hyoka/003hyoka/service/kaigo31.nsf/A50DF0608B560EB049258279002440C9/$File/1472000981_10_3_201803%E3%83%9F%E3%83%A2%E3%82%B6%E5%B9%B3%E5%A1%9A%E5%8D%97%E5%8E%9F.pdf?OpenElement
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５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
家賃（月額） 75,000円
敷金 あり （その費用の額） 360,000円
保証金の有無
（前払金）		 なし （その費用の額） 円
（保全措置の内容）
（償却の有無） なし
食材料費 あり （朝食） 350円
（昼食） 450円
（夕食） 600円
（おやつ） 100円
（又は1日） 0円
その他の費用
①理美容代 あり （その費用の額） 円
算定方法 実費
②おむつ代 あり （その費用の額） 円
算定方法 実費
③その他 （ 施設維持費 ） あり （その費用の額） 18,000円
算定方法 修繕メンテナンス、建物管理、エレベーター点検費など。
④その他 （ 光熱費 ） あり （その費用の額） 25,000円
算定方法 電気代、水道代
⑤その他 （ 生活日用品 ） あり （その費用の額） 円
算定方法 実費
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