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福井県

2020年09月03日15:32 公表

有料老人ホームとまり樹

記入日：2016年09月28日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒915-0096　福井県越前市瓜生町31-1　
連絡先
Tel：0778-22-0055／Fax：0778-22-8820

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称） 株式会社
名称 （ふりがな） けあふぁーすとかぶしきがいしゃ
ケアファースト株式会社
法人番号の有無 法人番号あり
法人番号

3210001012524
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒915-0096
福井県越前市瓜生町31-1
法人等の連絡先 電話番号 0778-22-0055
ＦＡＸ番号 0778-22-8820
ホームページ あり
http://ichibankaigo.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 前田榮一
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2000/03/23
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 主な事業所等の名称 所　在　地
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 いちばん介護訪問介護事業所 福井県越前市瓜生町31-1
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 1 いちばん介護デイサービスセンター 福井県越前市瓜生町31-1
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 1 ショートステイいちばん星 福井県越前市瓜生町31-1
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 有料老人ホームとまり樹 福井県越前市瓜生町31-1
福祉用具貸与 あり 1 いちばん介護福祉用具貸与事業所 福井県越前市瓜生町31-1
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 あり 1 小規模多機能ホームほがら家 福井県越前市押田2丁目7-25
認知症対応型共同
生活介護		 あり 1 グループホームらくらく 福井県越前市稲寄町12-8-5
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
複合型サービス
（看護小規模多機能型居宅介護）		 なし
居宅介護支援 あり 1 いちばん介護居宅介護支援事業所 福井県越前市瓜生町31-1
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問介護 あり 1 いちばん介護訪問介護事業所 福井県越前市瓜生町31-1
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所介護 あり 1 いちばん介護デイサービスセンター 福井県越前市瓜生町31-1
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり 1 ショートステイいちばん星 福井県越前市瓜生町31-1
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 あり 1 小規模多機能ホームほがら家 福井県越前市押田2丁目7-25
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 1 グループホームらくらく 福井県越前市稲寄町12-8-5
介護予防支援 あり 1 いちばん介護居宅介護支援事業所 福井県越前市瓜生町31-1
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ゆうりょうろうじんほーむとまりぎ
有料老人ホームとまり樹
事業所の所在地 〒915-0096 市区町村コード 越前市
（都道府県から番地まで） 福井県越前市瓜生町31-1
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0778-22-0055
FAX番号 0778-22-8820
ホームページ あり
http://ichibankaigo.jp
介護保険事業所番号 1870300942
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 前田栄二
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2016/06/01
指定の年月日 介護サービス 2016/06/01
介護予防サービス
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス
介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2015/05/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
ＪＲ鯖江駅より車で10分

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 非専従 専従 非専従
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
看護職員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護職員 0人 7人 0人 10人 17人 17人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1人
調理員 1人 0人 5人 0人 6人 3人
事務員 0人 2人 0人 0人 2人 1人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
介護福祉士 6人 0人 0人 9人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 0人 1人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 非専従 専従 非専従
生活相談員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
看護職員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護職員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
介護福祉士 1人 1人 0人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） ホームヘルパー2級・福祉用具専門相談員
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 9人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 1人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 初任者研修・キャリアアップ研修
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価の実施状況 なし

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
人々に安全・安心を運び人々に安全・安心を運び、心を豊かにすること、それこそが私たちの思いです。
お客様に寄り添う意識を持ち続けること、その先にこそ、お客様そしてご家族の人たちの笑顔と幸せがあると信じています。
　お客様の声に真摯に耳を傾け、常に自らを改革しながら笑顔を幸せを求めてまいります。
　また、病院との連携も深め、在宅医療に対応できる医療介護重視型の、在宅型有料老人ホームを目指してまいります。勿論、看取りにも対応してゆきたいと思っております。
、
介護予防および介護度進行予防に関する方針
指定特定施設入居者生活介護の提供にあたっては、特定施設サービス計画に基づき、利用者が当該施設においてその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排泄、食事等の介護その他日常生活上の世話、機能訓練及び療養上の世話を行う。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
個別機能訓練加算 なし
夜間看護体制加算（予防を除く） なし
医療機関連携加算 なし
看取り介護加算（予防を除く） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）ロ なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
人員配置が手厚い介護サービスの実施 なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 加藤医院
（協力の内容） 健康指導、診療、健康診断、治療
協力歯科医療機関 あり その名称 宮本歯科クリニック
（協力の内容） 検診、診療、治療
要介護時における居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
ホール及び各居室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 協力医師の診断に基づいて
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
入居一時金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 協力医師の診断に基づいて
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
入居一時金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
入居一時金償却の調整の有無
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 なし
要介護の者を対象 あり
留意事項
契約の解除の内容 利用者は、事業者に対して（３０日間の予告期間をおいて）文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
　　　２　次の事由に該当した場合を除き、事業者は、利用者に相互の信頼関係を損壊する特段の事由がない限り、本契約を解除することはありません。なお、解除は３０日間の予告期間をおいて文書で通知して行います。
　　　　　（１）利用者のサービス利用料金の支払が正当な理由なく１０日以上遅延した場合
　　　　　（２）利用者が病院または診療所に入院し、明らかに３０日以内に退院できる見込みがない場合または入院後３０日経過しても退院できないことが明らかになった場合
　　　３　利用者が要介護認定の更新で非該当（自立）または要支援と認定された場合、所定の期間の経過をもってこの契約は終了します。
　　　４　次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
　　　　　（１）利用者が他の介護保険施設に入所した場合
　　　　　（２）利用者が死亡した場合
体験入居の内容 なし
入居定員 31人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 1人 2人 1人 1人 0人 5人
８５歳以上 0人 6人 14人 4人 1人 25人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 0人 0人 0人
入居者の平均年齢 89歳
入居者の男女別人数 男性 13人 女性 17人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 96.7％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 2人 1人 3人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人 2人 2人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 3人 5人 22人 0人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 なし
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 あり
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 あり
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 18 13.5㎡
一般居室相部屋 あり 2 2 26.27㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり ９ 13.66㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 9か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 9か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 3か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 1か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 あり
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 なし
（その内容）
バリアフリーの対応状況
（その内容） あり
消火設備等の状況 あり
（その内容）
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 なし
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 7,748.55㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2013/11/11 終 2043/11/10
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 1,987.69㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 ケアファースト㈱いちばん介護
電話番号 0778-22-0055
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～17時30分
日曜 8時30分～17時30分
祝日 8時30分～17時30分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 介護付の場合は委託
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況 あり
実施した直近の年月日 2016/05/15
実施した評価機関の名称 有料老人ホームとまり樹
当該結果の開示状況 なし

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により一時金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
一時金に関する費用
①居室に要する一時金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
一時金の名称 敷金
一時金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
106,500円 106,500円 106,500円 室
留意事項
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
213,000円 213,000円 213,000円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
一時金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②利用者の選定による介護サービスに要する一時金
　　（人員配置が手厚い場合の介護サービス）		 なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
一時金の名称
一時金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
サービス提供を開始した月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
③利用者の個別的な選択による介護サービスに要する一時金 なし
（その内容及び利用料）
一時金の名称
一時金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
サービス提供を開始した月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
④その他に要する一時金 なし
（その内容及び利用料）
一時金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
（例１）７５歳の自立をしている者１人が新たに入居する場合、負担すべき一時金
入居条件に自立が含まれている場合 なし
居室の条件
①居室に要する一時金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
解約時返還金の算定方法
②その他に要する一時金 なし
（その費用の額） 費用の額 円
留意事項
解約時返還金の算定方法
（例２）７５歳の要介護２の者１人が新たに入居する場合、負担すべき一時金
入居条件に要介護が含まれている場合 あり
居室の条件
①居室に要する一時金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
解約時返還金の算定方法
②利用者の選定による介護サービスに要する一時金
　　（人員配置が手厚い場合の介護サービス）		 なし
（その費用の額） 円
留意事項
解約時返還金の算定方法
③利用者の個別的な選択による介護サービスに要する一時金 なし
（その費用の額） 円
留意事項
解約時返還金の算定方法
④その他に要する一時金 なし
（その費用の額） 円
留意事項
解約時返還金の算定方法
（例３）７５歳の要支援２の者１人が新たに入居する場合、負担すべき一時金
入居条件に要支援が含まれている場合 なし
居室の条件
①居室に要する一時金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
解約時返還金の算定方法
②利用者の選定による介護予防サービスに要する一時金
　　（人員配置が手厚い場合の介護予防サービス）		 なし
（その費用の額） 円
留意事項
解約時返還金の算定方法
③利用者の個別的な選択による介護予防サービスに要する一時金 なし
（その費用の額） 円
留意事項
解約時返還金の算定方法
④その他に要する一時金 なし
（その費用の額） 円
留意事項
解約時返還金の算定方法
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 なし （その費用の額） 円
留意事項
食費 あり （その費用の額） 1,400円
留意事項 朝200円　昼650円　夜550円
光熱水費 あり （その費用の額） 20,000円
留意事項
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、一時金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 特定施設入居者生活介護費、各種一時金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 あり なし なし
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 なし なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） あり なし なし
生活サービス
居室清掃 あり なし なし
リネン交換 あり なし なし
日常の洗濯 なし なし なし
居室配膳・下膳 なし なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし
おやつ なし なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり
役所手続き代行 なし なし あり
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり
健康相談 なし なし あり
生活指導・栄養指導 なし なし あり
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
移送サービス なし なし あり
入退院時の同行（協力医療機関） なし なし あり
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし なし なし
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