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岐阜県

2023年11月20日09:56 公表

ベストライフ岐阜

記入日：2023年10月11日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒503-0972　岐阜県大垣市宝和町20　
連絡先
Tel：0584-83-8366／Fax：0584-83-8367

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） かぶしきかいしゃべすとらいふちゅうぶ
株式会社ベストライフ中部
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

6080001023227
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒421-0112
静岡県静岡市駿河区東新田一丁目1番33号
法人等の連絡先 電話番号 054-258-5581
ＦＡＸ番号 054-258-5582
ホームページ なし
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 梅　勝美
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2019/11/22
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 2 ベストライフ中津川 岐阜県中津川市北野町4-20
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 2 ベストライフ中津川 岐阜県中津川市北野町4-20
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) べすとらいふぎふ
ベストライフ岐阜
事業所の所在地 〒503-0972 市区町村コード 大垣市
（都道府県から番地まで） 岐阜県大垣市宝和町20
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0584-83-8366
FAX番号 0584-83-8367
ホームページ なし
介護保険事業所番号 2172102804
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 加藤　憲彦
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2020/09/01
指定の年月日 介護サービス 2020/09/01
介護予防サービス 2020/09/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス
介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2020/09/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 あり
事業所までの主な利用交通手段
JR東海道線「大垣」駅　徒歩25分（2,000m）
養老鉄道養老線（揖斐線）「室」駅より徒歩12分（960ｍ）
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 2人 1人 0人 0人 3人 2.5人
介護職員 13人 3人 1人 0人 17人 15.0人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
その他の従業者 0人 0人 3人 0人 3人 1.5人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 32時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 10人 3人 1人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 2人 1人 0人 0人 3人 2.5人
介護職員 13人 3人 1人 0人 17人 14.5人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
その他の従業者 0人 0人 3人 0人 3人 1.5人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 32時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 10人 3人 1人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 5人 3人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 4人 2人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 2人 1人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 1人 4人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 2人 0人 7人 0人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 毎月1回以上の施設内研修を実施。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
契約者またはご入居者の相互扶助によって介護付き施設の低額利用料を実現し、将来起こり得る事態に備えて、契約者またはご入居者での相互で助け合い、不安のない老後生活を目的とする。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
事業所の従業員は、介護予防特定施設サービス計画に基づき、入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の支援、機能訓練及び療養上の世話を行うことにより、要支援状態となった場合でも、自立した日常生活を営むことができるよう、利用者の心身機能の維持回復を図り、もって要支援者の生活機能の維持又は向上を目指すものとする。
実施に当たっては、居宅介護支援事業者その他保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めるとともに、関係市町村とも連携を図り、総合的なサービスに努める。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） あり
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
夜間看護体制加算（予防を除く） あり
若年性認知症入居者受入加算 あり
医療機関連携加算 あり
口腔衛生管理体制加算 あり
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等ベースアップ等支援加算 あり
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 ①はしもと内科　糖尿病・内分泌科クリニック　　②大垣市民病院
（協力の内容） ①
診療科目：内科、小児科
協力内容：訪問診療
②
診療科目：総合内科、糖尿病・腎臓内科、血液内科、神経内科、消化器内科、呼吸器内科、循環器内科、
精神神経科、小児科、第2小児科（小児循環器科、新生児科）、外科、消化器外科、小児外科、
　　　　　乳腺外科、脳神経外科、心臓血管外科、呼吸器外科、形成外科、整形外科、皮膚科、泌尿器科、　
　　　　　産婦人科、眼科、頭頸部・耳鼻いんこう科、歯科口腔外科、放射線科、リハビリテーション科、麻酔科、
　　　　　臨床病理科、臨床検査科
協力内容：外来受診、入院等緊急時対応
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人　白馬会　ルピナス歯科岐阜
（協力の内容） 協力内容：訪問歯科
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
全室介護専用居室の為、各居室にて介護を行います。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 認知症等、特別な身体状況により居室にて介護が不可能になったことを事業者が判断した場合、当施設内で介護居室を移動していただく場合があります。この場合は、一定の観察期間を設け、医師の意見を聞いた上で、ご入居者本人及び身元引受人、それぞれの同意を得て住み替えていただきます。この際、追加費用は発生しません。
但し、ご入居者及び身元引受人からの申し出の場合、理由の如何に関わらず、入居されていた居室の解約手続きを行った上で、新たに入居手続きを行う必要があります。その際には、別途費用が発生します。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室の利用券は新たに移動された居室で継続されます。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） ご入居者の都合により、当社の運営する他施設への移動を希望される場合、居室が空いていれば可能です。但し、退去の手続きを行った上、新たに移動先施設の入居契約手続きが必要です。この際、移動先施設の前払い金が別途に必要となります。また、移動前施設返還金の返還は、退居手続きが完了した月の2ヵ月護の月末に返還されます。
認知症等、特別な身体状況により、適切な介護サービス提供の為、当社の運営する他施設へ移動していただくことがあります。この場合、一定の観察期間を設け、医師に意見を聞いた上で、ご入居者本人及び身元引受人、それぞれの同意を得て住み替えていただきます。この際、追加費用は発生しません。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室利用権は新たに移動された施設で発生し、当施設の居室利用権は消滅致します。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 概ね60歳以上で、自立、要支援、要介護の方、共同生活を円滑に過ごせる方。
感染症の方は入居できません。但し医師により、他の入居者に感染する恐れがないと診断された場合にはこの限りではありません。
契約の解除の内容 （事業者からの契約解除）※入居契約書第28条より、（入居者からの解約）について重要事項説明書参照。
体験入居の内容 1泊2日税別10,400円（税込11,440円）、3泊4日から7泊8日を限度とし、体験入居契約を締結します。
但し、介護保険は適用外となります。
入居定員 72人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 1人 0人 1人 3人
８５歳以上 8人 9人 3人 8人 3人 31人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 1人 2人
８５歳以上 2人 8人 3人 13人
入居者の平均年齢 90.9歳
入居者の男女別人数 男性 9人 女性 41人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 69.4％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 1人 1人
医療機関 0人 1人 0人 1人 0人 2人
死亡者 0人 1人 1人 1人 5人 8人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 3人 5人 24人 15人 3人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし ㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 あり 67 18.00㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 4か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 3か所
個室の便所の設置数 67か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 67か所
浴室の設備状況
浴室の総数 4か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 1か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 手すり、シャワーチェアー設置
食堂の設備状況 テーブル、イス、テレビ、洗面台
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 健康管理室、機能訓練コーナー、談話コーナー、洗濯室、マッサージ室、理美容室、生活相談室
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全館内バリアフリー対応
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー、消火器
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 2,660.88㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借地） あり
契約期間 始 2005/12/01 終 2030/11/30
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,840.25㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借家） あり
契約期間 始 2005/12/01 終 2030/11/30
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 株式会社ベストライフ　生活相談室
電話番号 03-5908-2020
対応している時間 平日 9時30分～18時30分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 時分～時分
定休日 土曜、日曜、祝祭日
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ご利用者様の希望や心身の状態を鑑み、介護支援専門員が作成したケアプランに基づきサービスを行います。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日
（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 前払金方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 前払金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
1,800,000円 2,900,000円 1,800,000円 62室
留意事項 専用居室・共用施設の家賃相当額の一部
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
2,900,000円 2,900,000円 2,900,000円 5室
留意事項 専用居室・共用施設の家賃相当額の一部
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）		 入居日の翌日が前払い金償却の起算日となります。
初期償却率（％） 30％
償却年月数 5年（60ヵ月）
留意事項
解約時返還金の算定方法 返還金＝前払金X70％÷(想定居住期間の日数)X(想定居住期間ー入居期間)
※想定居住期間は5年間の実日数とします(閏年毎に1日加算します。)
※入居日の翌日から起算して三月以内に契約解除の申し出があった場合(死亡退去を含む)、前払金から、(家賃等の月額を　30で除した額)X(入居日から契約終了日までの日数)に相当する額を控除した額を返還します。又、既に受領済みの月額　利用料は、入居日(前払金の入金日)から契約終了日(居室明け渡し日)までの利用料を控除した額を返還します。
※この場合は家賃等とは、賃料・管理費・食費とします。
※退去による前払金の返還は、契約終了日(居室明け渡し日)の2ヵ月後の月末に返還します。
※契約を解除し退去した時点で返還金算定式により、返還金が算定されます。
保全措置の実施状況 あり
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 20,000円
留意事項 管理部門に関わる経費及び共用施設・設備の維持管理費
※別途消費税がかかります。
食費 あり （その費用の額） 55,000円
留意事項 食材費及び業務委託費の一部として
※別途消費税がかかります。
光熱水費 あり （その費用の額） 円
留意事項 ※専用介護居室内の光熱・水費は別途実費負担(個別メーターによる)
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
56,250円 112,500円 56,250円 60室
留意事項 賃料
Ａタイプ　　　　　　56,250円（非課税）
Ｂタイプ(1名入室)　101,250円（非課税）
Ｂタイプ(2名入室)　112,500円（非課税）
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 生活サポート費　月額20,000円（消費税別）
（自立の方、要介護認定を受けていない方で希望される場合のみ）
生活サポートの主な内容・日用品の買い物代行、居室の清掃、洗濯等

行事費　　月額1,000円

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり 実費負担あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり あり なし 要介護認定を受けている方は特定施設入居生活介護
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 実費負担
生活サービス
居室清掃 あり なし あり 自立の方、要介護認定を受けていない方が希望される
リネン交換 あり なし あり 自立の方、要介護認定を受けていない方が希望される
日常の洗濯 あり なし あり 自立の方、要介護認定を受けていない方が希望される
居室配膳・下膳 あり あり なし 要介護認定を受けている方は特定施設入居生活介
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし あり なし
おやつ なし なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費負担
買い物代行（通常の利用区域） あり なし あり 自立の方、要介護認定を受けていない方が希望される
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし
役所手続き代行 なし なし なし 介護保険に係る手続き以外は別途、実費負担
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 健康診断は実費負担
健康相談 あり あり なし
生活指導・栄養指導 あり あり なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり なし 要介護認定を受けている方は特定施設入居生活介
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 実費負担
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 なし あり なし
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