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愛知県

2023年10月16日09:42 公表

ニチイホーム星ヶ丘

記入日：2023年08月09日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒465-0086　代万町3丁目11番１　星ヶ丘ドクターズビル
連絡先
Tel：052-709-7500／Fax：052-709-7502

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） にちいけあぱれす
株式会社ニチイケアパレス
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

3010001113664
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒101-0062
東京都千代田区神田駿河台４丁目６番地
法人等の連絡先 電話番号 03-5834-5200
ＦＡＸ番号 03-3253-3142
ホームページ あり
https://www.nichii-home.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 秋山　幸男
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1964/06/22
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 ニチイホーム星ヶ丘 名古屋市名東区代万町3ｰ11ｰ1
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり １ ニチイホーム星ヶ丘 名古屋市名東区代万町3ｰ11ｰ1
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) にちいほーむほしがおか
ニチイホーム星ヶ丘
事業所の所在地 〒465-0086 市区町村コード 名古屋市名東区
（都道府県から番地まで） 代万町3丁目11番１
（建物名・部屋番号等） 星ヶ丘ドクターズビル
事業所の連絡先 電話番号 052-709-7500
FAX番号 052-709-7502
ホームページ あり
http://www.nichii-carepalace.co.jp/
介護保険事業所番号 2371504149
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 土生一枝
職名 ホーム長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2005/05/01
指定の年月日 介護サービス 2023/06/01
介護予防サービス 2023/06/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2023/4/30
介護予防サービス 2023/4/30
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2005/05/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
①バス利用の場合…星ヶ丘市バスターミナル3番のりば（幹星丘１）より「梅森荘」「東名古屋病院」行きにて「西山住宅(1番)」下車徒歩3分（約240ｍ）

②自動車利用の場合…東名高速道路「名古屋」I.Cより約8分（約3.9km）、名古屋第二環状自動車道「上社南」I.C.より約5分（約2.1㎞）
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 1人 1人 2人 0人 4人 2.9人
介護職員 8人 0人 3人 0人 11人 9.3人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.2人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
その他の従業者 0人 0人 1人 0人 1人 0.7人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 6人 0人 0人 0人
実務者研修 1人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0.5人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
看護職員 1人 1人 2人 0人 4人 2.9人
介護職員 8人 0人 3人 0人 11人 9.3人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.2人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
その他の従業者 0人 0人 1人 0人 1人 0.7人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 39時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 8人 0人 0人 0人
実務者研修 1人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0.5人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.9人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 2人 2人 8人 3人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 0人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） ホームにて毎月研修実施
・テーマを決めたホーム内研修
・安全衛生委員会
・高齢者虐待・拘束防止委員会
・リスクマネジメント委員会
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 2人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
・ご自宅での延長となる自立した個別対応。
・お客様の意思を尊重し介護度に応じた適切なサービスの提供を実施。
・お客様、ご家族様のご要望をお伺いし、毎日の生活が豊かに送れるよう支援をする。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
・出来るところはご自身で行って頂き、支援が必要なところは安全に配慮し実施する。
・居室に閉じこもらないように、10時の配茶、15時のおやつ、各アクティビティにお声掛けをし参加の促しをする。
・週2回のリハビリ体操を継続し参加の促しをする。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く） あり
若年性認知症入居者受入加算 あり
医療機関連携加算 あり
口腔衛生管理体制加算 あり
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等ベースアップ等支援加算 あり
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 かきぬま整形外科
（協力の内容） インフルエンザ予防接種、新型コロナ予防接種、健康診断、受診、緊急時の対応
協力歯科医療機関 あり その名称 デンタルオフィス若
（協力の内容） 口腔メンテナンス、情報提供及び指導を受ける
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
１．一時介護室へ移る場合
２．介護居室へ移る。
３．その他（一般居室兼介護居室間の住み替えの場合）
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 当施設には一時介護室は該当なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 当施設には一時介護室は該当なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） １．ホームは、お客様の日常生活の維持及びホーム運営上、特に支障があり、特別な配慮が必要であると認められた場合にはお客様の居室を変更することがあるものとする。
２．この場合、追加費用は発生しないものとしますまた個室の一般居室（兼介護居室）のお客様は個室の一般居室の（兼介護居室）への変更となります。転室に伴い、構造もしくは仕様の変更、又は当初の居室と比較し面積が増減することもあります。
ホームは、居室変更の判断に際しては、次に掲げる手続きをとるものとします。
①緊急止むを得ない場合を除いて一定の観察期間を設けるものとします。
②ホームの指定する医師の意見を聴くものとします。
③お客様及び身元引受人等の同意を得るものとします。この場合、追加費用は発生しないものとしますまた個室の一般居室（兼介護居室）のお客様は個室の一般居室の（兼介護居室）への変更となります。転室に伴い、構造もしくは仕様の変更、又は当初の居室と比較し面積が増減①緊急止むを得ない場合を除いて一定の観察期間を設けるものとします。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 利用権の対象居室は、当初の居室から変更後の居室に変更となります。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 あり
(その内容） 利用権の対象居室は、当初の居室から変更後の居室に変更となります。
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容） お客様はニチイケアパレスが運営する他にホームに転居を申し出ることができるものとします。但し、お客様は、転居を希望されるホームの利用基準、運営状況、空室状況等の理由により転居できない場合があることを、予め同意するものとします。なお、転居の手順は以下の通りとなります。
①お客様は、転居を希望される場合には、ニチイケアパレスは指定する書面を提出するとともに、お客様、身元引受人及びニチイケアパレスで協議するものとします。
②ニチイケアパレスは、前項のお客様の申し出により、お客様が転居を希望されるホームの空室状況を確認するものとします。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 追加入居契約締結後に、以下の内容が発生した場合の入居金の取り扱い等については、追加入居契約に定めるものとします。
①お客様が亡くなられた場合（死亡日を本契約終了日とします）
②お客様が本契約に基づき本契約を解約した場合
③ニチイケアパレスが本契約に基づき本契約を解除した場合
前払金償却の調整の有無 あり
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 入居契約書「利用基準」条項より
①原則６５歳以上の方
②自立及び介護保険要介護又は要支援認定が要介護・要支援の方
③複数入居者によりる共同生活を営むことに概ね支障がない方
④著しい自傷他害の恐れがない方
⑤当ホーム内で恒常的に医師の治療を受けることを必要としない方
⑥入居契約に定めることを承諾し、ニチイケアパレスの運営方針に賛同できる方
⑦反社会的勢力に該当しない方
契約の解除の内容 入居契約書「契約の終了」条項より
次の各号のいずれかに該当する場合には、本契約は、終了するものとします。
①お客様が亡くなられた場合（死亡日を本契約終了日とします）
②お客様が本契約の「お客様による中途解約」条項に基づき本契約を中途解約した場合
③お客様が本契約の「3ヶ月以内の解約」条項に基づき本契約を解除した場合
⑤ニチイケアパレスが本契約の「ニチイケアパレスによる契約解除」条項に基づき本契約を解除した場合
体験入居の内容 あり（内容：1泊2日　11,000円（内消費税等1,000円））
入居定員 61人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 0人 0人 0人 1人
８５歳以上 7人 4人 2人 7人 5人 25人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 3人 0人 0人 3人
８５歳以上 3人 2人 2人 7人
入居者の平均年齢 91.7歳
入居者の男女別人数 男性 10人 女性 26人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 59％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 1人 0人 1人 3人 5人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 1人 1人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 5人 3人 9人 10人 5人 4人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 23 30.40㎡
一般居室相部屋 あり 16 2 45.60㎡
２ 2 57.3㎡
１ 2 60.80㎡
介護居室個室 なし ㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 なし ㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 6か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 5か所
個室の便所の設置数 42か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 42か所
浴室の設備状況
浴室の総数 43か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
42か所 0か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 職員休憩室にユニットバスが設置されています。
食堂の設備状況 3階にリビングダイニングがありお客様全員が利用される。
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 健康管理室、談話室、休憩室、健康生きがいコーナー（健康体操実施）エレベーター2基
バリアフリーの対応状況
（その内容） 館内バリアフリー仕様
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火器、自動火災報知機、火災通報設備、スプリンクラー、防火管理者、防災計画
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 2,546.30㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2023/06/01 終 2048/05/31
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 4,270.74㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2023/06/01 終 2048/05/31
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 お客様相談室
電話番号 0120-82-6501
対応している時間 平日 09時00分～17時00分
土曜 00時00分～00時00分
日曜 00時00分～00時00分
祝日 00時00分～00時00分
定休日 土日祝祭日、年末年始
留意事項 ・事情により即時に対応できない場合があります。
・面談は事前に電話予約が必要となります。
・他に、ホーム内に【意見箱】を設置しています。
　ご意見・ご要望等がありましたら、所定用紙にご記入の上随時ご投稿ください。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 損害保険ジャパン株式会社　総合賠償責任保険
ニチイケアパレスは、ニチイケアパレスの責めに帰すべき理由によりお客様の生命、身体、財産又は誉に損害を発生させた場合には直ちに必要な措置を講ずるとともに、速やかに相当因果関係の範囲内の損害を賠償するものとします。但し、お客様にも責め帰すべき由が在するときは、賠償額が減額されるものとします。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 なし
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日
（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居金（非課税）
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
5,800,000円 8,120,000円 5,800,000円 23室
留意事項 ＊生活サポート費がかかる場合があります。
＊月額（計）には介護保険サービス費は含みません
◎入居金の算定の基礎
入居金＝1ヶ月分の前払家賃相当額（円）×想定住居期間（月額）＋想定住居期間を超えて契約が継続する場合に備　　　　　　　　えて受領する額
◎1ヶ月分の前払家賃相当額
1ヶ月分の家賃相当額にうち、一部を入居金としてお支払いしていただく額となります。
◎想定移住期間
想定移住期間は、入居している又は入居することが想定される入居者の入居後の各年経過時点での退去率をもとに、居住継続率が概ね50％となるまでの期間を配慮して、契約開始日時年齢帯毎に下記の通り定めています。
　　75歳以上　　60ヶ月（5年）
　　70歳～74歳　72ヶ月（6年）
　　65歳～69歳　84ヶ月（7年）
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
7,700,000円 14,420,000円 7,700,000円 19室
留意事項 ＊生活サポート費がかかる場合があります。
＊月額（計）には介護保険サービス費は含みません
◎入居金の算定の基礎
入居金＝1ヶ月分の前払家賃相当額（円）×想定住居期間（月額）＋想定住居期間を超えて契約が継続する場合に備　　　　　　　　えて受領する額
◎1ヶ月分の前払家賃相当額
1ヶ月分の家賃相当額にうち、一部を入居金としてお支払いしていただく額となります。
◎想定移住期間
想定移住期間は、入居している又は入居することが想定される入居者の入居後の各年経過時点での退去率をもとに、居住継続率が概ね50％となるまでの期間を配慮して、契約開始日時年齢帯毎に下記の通り定めています。
　　75歳以上　　60ヶ月（5年）
　　70歳～74歳　72ヶ月（6年）
　　65歳～69歳　84ヶ月（7年）
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）		 契約開始日
初期償却率（％） 30％
償却年月数 ・75歳以上　60ヶ月（5年）　　・70歳～74歳　72ヶ月（6年）　　・65歳～69歳　84ヶ月（7年）
留意事項 ・初期償却額は入居者の入居時の年齢、性別、入居、退去データにより、入居金の30％と定めています。
解約時返還金の算定方法 入居後3ヶ月以内の契約終了の場合　「3ヶ月以内の解約」条項に基づく入居金の返還金の額は以下により算出します。
返還する入居金の額＝（受領済みの入居金全額」）－（日割家賃×契約開始日から起算して契約終了日までの日数）

入居後3ヶ月を超えた契約終了の場合　返還金＝（入居金×70%）－〔(償却開始月の前払い家賃相当額)＋（1ヶ月分の前払家賃相当額×償却開始月翌月から契約終了月前月までの月数）＋｛（1ヶ月分の前払い家賃相当額÷３０）×（契約終了月の初月から起算して契約終了日までの前日までの日）｝〕※1円未満の端数切捨て
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 株式会社三井住友銀行による連帯保証
②その他に要する前払金 あり
（その内容及び利用料） 月払いプランの場合、敷金（保証金）が必要となります。
敷金（保証金）　一人居室　　　500,000円（家賃相当額の約1.9ヶ月分）
敷金（保証金）　二人居室　　　750,000円（家賃相当額の約1.4ヶ月分）
前払金の名称 敷金（保証金）
解約時返還金の算定方法 ・敷金（保証金）は、契約終了時に返還します。ただし、入居契約の終了時にお客様のニチイケアパレスに対する責務がある場合には、保証金からその対当額を相殺するものとします。
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 株式会社三井住友銀行による連帯保証
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 55,000円
留意事項 施設維持管理費、共用部修繕費、共用部電気、ガス、水道、下水、環境衛生費等
食費 あり （その費用の額） 69,300円
留意事項 [食費内訳]
・食　材　費：33,000円（うち消費税等3,000円）
・厨房管理費：36,300円（うち消費税等3,300円）
※3日前までにお申し出いただければ、欠食時には一食あたり次のとおり返金いたします。
・朝食　　297円（うち消費税等27円）
・昼食　　429円（うち消費税等39円）
・夕食　　374円（うち消費税等34円）
※厨房管理費は、食事部門人件費・管理費・設備・備品代に充当する為欠食があっても返金されません。
※当施設では食事サービスについては全て軽減税率の対象外となります。
光熱水費 あり （その費用の額） 円
留意事項 居室の検針メーターに基づき、実費請求
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
89,500円 199,000円 89,500円 23室
留意事項 専用居室、共用部分利用のための費用となります。
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） [生活サポート費]
月額　88,000円（うち消費税8,000円）（各年齢共通）
・自立（介護保険給付対象外）のお客様のみにかかる費用です。
・入居後、介護保険の要介護又は要支援認定において「非該当」（自立）と認定されたお客様のもご負担いただ　　きます。
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） ・お客様の嗜好に応じた特別な食事
・理美容師による理美容差サービス
・協力医療機関等以外の通院介助等にかかる利用料となります。
　　　　1時間あたり：1.650円（うち消費税150円）
　サービスの実施にあたっては事前のご相談が必要です。
・おむつ代金、医療費

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし 適宜対応
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし 適宜対応
おむつ代 あり あり あり 実費
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし 週2回
特浴介助 あり なし なし 週2回
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし 適宜対応
機能訓練 なし なし なし 適宜対応
通院介助（協力医療機関） あり なし なし 適宜対応
通院介助（協力医療機関以外） あり なし なし 協力医療機関以外は別途費用負担
生活サービス
居室清掃 あり なし なし 週2回
リネン交換 あり なし なし 週1回
日常の洗濯 あり なし なし 週2回
居室配膳・下膳 あり なし なし 適宜対応
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 実費
おやつ なし あり あり 昼食に含まれる
理美容師による理美容サービス なし あり あり 実費
買い物代行（通常の利用区域） あり なし なし
買い物代行（上記以外の区域） あり なし あり
役所手続き代行 あり なし なし 適宜対応
金銭・貯金管理 あり なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし あり あり 年2回実費
健康相談 あり なし なし 適宜対応
生活指導・栄養指導 あり なし なし 適宜対応
服薬支援 あり なし なし 適宜対応
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし 適宜対応
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし 適宜対応
入退院時の同行（協力医療機関以外） あり なし なし 協力医療機関外は別途費用負担
入院中の洗濯物交換・買い物 あり なし なし
入院中の見舞い訪問 あり なし なし
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