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愛知県

2023年10月20日13:01 公表

おおしみず憩いの杜

サービスの内容に関する写真
記入日：2023年09月01日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒441-8132　愛知県豊橋市南大清水町字藤ヶ谷223番地の1　
連絡先
Tel：0532-44-8300／Fax：0532-25-5325

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） ゆうげんがいしゃ　ほうじゅかい
有限会社　豊寿会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

1180302011610
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒441-8132
愛知県豊橋市南大清水町字藤ヶ谷223番地の1
法人等の連絡先 電話番号 0532-44-8300
ＦＡＸ番号 0532-25-5325
ホームページ あり
https://ikoimori.jimdofree.com/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 小池　正治
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2002/07/12
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 おおしみず憩いの杜 愛知県豊橋市南大清水町字藤ヶ谷223番地の1
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 おおしみず憩いの杜 愛知県豊橋市南大清水町字藤ヶ谷223番地の1
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) おおしみずいこいのもり
おおしみず憩いの杜
事業所の所在地 〒441-8132 市区町村コード 豊橋市
（都道府県から番地まで） 愛知県豊橋市南大清水町字藤ヶ谷223番地の1
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0532-44-8300
FAX番号 0532-25-5325
ホームページ あり
https://ikoimori.jimdofree.com/
介護保険事業所番号 2372001434
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 長浜　孝昌
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2003/06/13
指定の年月日 介護サービス 2003/06/13
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2021/06/13
介護予防サービス 2018/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2003/01/07
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
・渥美線　大清水駅より２km
・豊橋鉄道バス“南高校前”停留所より８００m
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
生活相談員 0人 1人 1人 0人 2人 1.0人
看護職員 1人 0人 3人 0人 4人 3.1人
介護職員 4人 2人 10人 0人 16人 10.9人
機能訓練指導員 1人 1人 0人 0人 2人 1.5人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 1.0人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0.0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0.0人
事務員 2人 0人 1人 0人 3人 1.0人
その他の従業者 0人 0人 2人 0人 2人 0.9人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40.0時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 2人 2人 4人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 4人 2人 7人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 1人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 1人 0人 0人
はり師 0人 1人 0人 0人
きゅう師 0人 1人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1人
平均時の人数 2.0人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 1人 1人 0人 2人 1.0人
看護職員 1人 0人 3人 0人 4人 3.1人
介護職員 4人 2人 9人 0人 15人 10.9人
機能訓練指導員 1人 1人 0人 0人 2人 1.5人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 1.0人
その他の従業者 2人 0人 3人 0人 5人 1.9人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40.0時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 2人 2人 4人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 4人 2人 7人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 1人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 1人 0人 0人
はり師 0人 1人 0人 0人
きゅう師 0人 1人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 3人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 1人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 1人 2人 2人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 1人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 1人 1人 3人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 1人 2人 2人 1人 1人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 2人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 経営者と職員の話し合いで、資質向上に向けた取組を100項目決め、毎年2回自己評価を実施。

働きながら介護福祉士取得を目指す者に対する実務者研修受講支援や、より専門性の高い介護技術を取得しようとする者に対する喀痰吸引、認知症ケア、サービス提供責任者研修、中堅職員に対するマネジメント研修の受講支援等。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
特定施設入居者生活介護の提供に当たって、事業所の生活相談員等は、特定施設サービス計画に基づき、入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話、機能訓練及び療養上の世話を行うことにより、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう援助を行う。事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
介護予防特定施設サービス計画書に基づき、入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の支援、機能訓練及び療養上の世話を行うことにより、当該指定介護予防特定施設入居者生活介護の提供を受ける入居者が指定介護予防特定施設において、自立した日常生活を営むことができるよう、利用者の心身機能の維持回復を図り、もって利用者の生活機能の維持又は向上を目指すものである。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く） あり
若年性認知症入居者受入加算 あり
医療機関連携加算 あり
口腔衛生管理体制加算 あり
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等ベースアップ等支援加算 あり
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 ①医療法人豊岡会　豊橋元町病院　　②医療法人吉田クリニック　ホームケアクリニック豊橋
（協力の内容） ①診療科目・・・内科
　協力内容・・・嘱託医の訪問診療（月1回）、居宅療養管理指導、健康診断の実施
②診療科目・・・内科・総合内科
　協力内容・・・訪問診療(月2回）、居宅療養管理指導、緊急時の24時間対応
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人　正眼堂　疋田歯科医院
（協力の内容） 入居者の往診診療または外来による治療、口腔ケア
職員への指示、助言、指導
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
居室に住み替えの実施の有無　・・・　全室介護居室のため、基本的に住み替えはありませんが、個人の事情により住み替える場合もあります。その場合、ご家族、主治医等と相談した上で決めさせていただきます。
介護を行う場所　・・・　介護居室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一時的に２４時間介護が必要になった場合は、医師の意見を踏まえ、看護・介護スタッフが適当と判断し、入居者本人もしくは身元引受人が希望し、同意した場合、一時介護室で介護します
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室の利用権は継続します。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 あり
(その内容） 従前の居室より面積、仕様が異なります。
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 入居後の居室の移動は、基本ありません。
但し、入居者の健康状態、他の入居者との関係など総合的に判断し居室移動をすることがあります。
その場合は入居者の同意を得ます。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室の利用権は移動先の介護居室に移ります。従前の介護居室の利用権は解約となります。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 あり
(その内容） 従前の居室より面積、仕様が異なります。
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 他のホームへ住み替える場合または自宅へ戻られる場合
入居者本人若しくは、身元引受人の希望、又医師の判断により他のホームへ住み替える場合（自宅へ戻られる場合）は、入居者本人もしくは身元引受人が同意した場合に手続きを行います。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 退所手続きとなります。（但し、利用者の希望により心身等の状態を勘案し長期不在の取扱いの場合もあります。）居室の利用権は原則解約となります。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 あり
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容） 移転先の仕様により異なります
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 自立している者は、入居できません。入居してから、自立になった者は原則退居となります。
契約の解除の内容 ・ 入居者本人若しくは、身元引受人の希望
・ 他の入居者の生活、健康に重大な影響を及ぼす恐れがある場合
・ 利用料その他、費用の支払いに遅滞を生じ、その滞納額が3ヶ月に達した場合
・ 不正な手段により入居したとき、及び提出書類等に虚偽の申告があった場合
・ 金銭の管理、各種サービスの利用について、入居者本人及び身元保証人双方が判断できなくなった場合
・ 個別の日常生活の援助、又は介護が必要であるにも係わらずそれを受けることができなくなった場合
・ 入居者本人の死亡
体験入居の内容 要介護者：短期利用サービスにて対応。最大30日間。滞在費1日4,950円。食事1食540円。
入居定員 50人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 1人 0人 0人 2人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 0人 1人 0人 2人
８５歳以上 6人 4人 4人 11人 3人 28人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 4人 0人 4人
８５歳以上 0人 5人 2人 7人
入居者の平均年齢 89.9歳
入居者の男女別人数 男性 9人 女性 34人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 76％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 1人 0人 0人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 1人 0人 1人
医療機関 1人 0人 0人 0人 0人 1人
死亡者 1人 0人 1人 6人 1人 9人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 6人 10人 21人 5人 1人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 なし
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 あり
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0 0.00㎡
一般居室相部屋 なし 0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
介護居室個室 あり 50 14.28㎡
介護居室相部屋 なし 0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
一時介護室 あり 1 0 11.07㎡
0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
共同便所の設置数 男子便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
女子便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 3か所
男女共用便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
個室の便所の設置数 13か所 （個室における便所の設置割合） 26.0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 13か所
浴室の設備状況
浴室の総数 2か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
0か所 1か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 歩浴１浴槽　機械浴１機
食堂の設備状況 テーブル、椅子、テレビ、冷蔵庫
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 談話スペース
バリアフリーの対応状況
（その内容） 施設内（居室、廊下、食堂、トイレ等）は全てバリアフリー。エレベータにて１Fと２Fの移動可能。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消火栓5ヶ所、消火器10個、各部屋にスプリンクラー設置
緊急通報装置の設置状況 一部あり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 一部あり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 6,260.78㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2004/01/01 終 2033/12/31
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 1,675.74㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2004/01/01 終 2033/12/31
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 生活相談員
電話番号 0532-44-8300
対応している時間 平日 9時00分～17時00分
土曜 9時00分～17時00分
日曜 9時00分～17時00分
祝日 9時00分～17時00分
定休日 生活相談員の出勤日（出勤時間）は随時、対応させていただきます。
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 利用者の今ある能力を活かし、生きがいを持って生活できるように援助します。
専従の機能訓練指導員を配置し、集団及び個別機能訓練を行います。
また24時間看護職員と連絡が取れる体制を整えております。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日
（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0.0％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 あり
（その内容及び利用料） ２０万円。
家賃の不払いと居室等の現状回復費用に備えるための預り金です。
前払金の名称 敷金
解約時返還金の算定方法 家賃の不払いと居室等の現状回復費用の合計が敷金以内の時は、残金を返金。
家賃の不払いと居室等の現状回復費用の合計が敷金以上の時は、別途請求。
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 46,200円
留意事項 共用施設の維持管理、消耗品費、事務費、事務・管理部門の人件費
食費 あり （その費用の額） 48,600円
留意事項 栄養士による献立表を作成し、高齢者に適した食事の提供をする。
食材費、厨房部門の人件費。
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
63,000円 63,000円 63,000円 50室
留意事項 当該有料老人ホームの整備に要した費用、修繕費、居室備品代、地代に相当する額等
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） おむつ代　実費、理美容代　実費、医療費　実費、嗜好品　実費、
健康診断年２回　健診代実費（付き添い料は介護保険給付に含む）、
入居者希望による個室掃除　　１回１０００円
洗濯機乾燥機使用代　１回４００円
協力医療機関以外の付き添い　３０分　５００円
個別的な付き添い　３０分　５００円
個別的な手続き代行　　３０分　５００円　等

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり
生活サービス
居室清掃 あり なし あり 本人の要望による居室掃除　１回1000円。
リネン交換 あり なし なし
日常の洗濯 あり なし あり 洗濯機乾燥機使用代１回400円。
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり
おやつ なし あり あり
理美容師による理美容サービス なし なし あり 理美容師サービスは実費。
買い物代行（通常の利用区域） あり なし なし
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 買い物代行（上記以外の区域）は30分500円にて対応。
役所手続き代行 あり なし あり 30分500円にて対応。
金銭・貯金管理 あり なし なし 金銭・貯金管理は本人及び保証人の強い希望時対応。
健康管理サービス
定期健康診断 あり なし あり 健診代は実費。
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり
入院中の見舞い訪問 あり なし なし
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