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愛知県

2024年12月19日14:26 公表

シルバーホーム「まきば」

記入日：2024年11月01日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒470-0111　愛知県日進市米野木町南山987-88　
連絡先
Tel：0561-74-5548／Fax：0561-74-5561

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 その他法人
（その他の場合、その名称） 宗教法人
名称 （ふりがな）

にほんきりすときょうだん
日本基督教団
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

2011105000725
法人等の主たる
事務所の所在地

〒169-0051

東京都新宿区西早稲田２丁目３番１８号
法人等の連絡先 電話番号 03-3202-0541
ＦＡＸ番号 03-3207-3918
ホームページ あり
http://www.uccj.org/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 雲然　俊美
職名 総会議長
法人等の設立年月日 1941/06/24
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 シルバーホーム「まきば」 愛知県日進市米野木町南山９８７－８８
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 シルバーホーム「まきば」 愛知県日進市米野木町南山９８７－８８
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) しるばーほーむまきば
シルバーホーム「まきば」
事業所の所在地 〒470-0111 市区町村コード 日進市
（都道府県から番地まで） 愛知県日進市米野木町南山987-88
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0561-74-5548
FAX番号 0561-74-5561
ホームページ あり
http://silverhome-makiba.jp/
介護保険事業所番号 2374900070
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 小田部　正一
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 1997/01/06
指定の年月日 介護サービス 1999/12/28
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2024/3/22
介護予防サービス 2024/3/22
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 1997/01/06
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 あり
事業所までの主な利用交通手段
名鉄豊田線（地下鉄鶴舞線より直通）黒笹駅より900ｍ。日進市公共巡回バス（くるりんバス）「南山エピック南」停留所より200ｍ。
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 2人 0人 1人 6人 9人 3.3人
介護職員 4人 2人 9人 6人 21人 11.3人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
調理員 4人 0人 1人 0人 5人 4.4人
事務員 1人 1人 1人 0人 3人 2.3人
その他の従業者 0人 0人 8人 1人 9人 3.1人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40.0時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 4人 1人 4人 0人
実務者研修 0人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 0人 1人 2人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 1人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 2人 0人 1人 6人 9人 3.3人
介護職員 3人 2人 9人 6人 20人 10.3人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
その他の従業者 1人 1人 9人 1人 12人 5.4人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40.0時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 3人 1人 4人 0人
実務者研修 0人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 0人 1人 2人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 1人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 社会福祉主事任用資格・高等学校教諭一種免許「福祉」
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.76人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 1人 0人 6人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 1人 3人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 2人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 1人 1人 2人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 5人 1人 0人
１０年以上の者の人数 2人 6人 3人 6人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 行政機関を始め、（公社）有料老人ホーム協会、全国介護付きホーム協会などの主宰する研修へ参加し、参加した職員が内部研修やミーティング時に報告し、日々の業務へ学んできた内容を反映するように努めています。小規模な事業所である為、施設内のルーティンの業務の継続に留まらないよう、他の関係機関・施設との情報収集・共有や研修参加により、専門職としての知識や技術を向上し、ご利用者様の生活の質の向上に役立つことができる様努めています。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
「喜ぶ人と共に喜び、泣く人と共に泣きなさい」というキリスト教の精神に基づき、お一人お一人のこれまでの人生に敬意を持って、また、これからの人生の希望がかなえられますように、心に寄り添い、支えていけるホームを目指しています。何よりも『人格の尊厳』を守ることを第一に介護をすすめてまいります。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
介護予防は「人格の尊厳を守る」基本方針の柱として大切にしています。「元気で長生き」をスローガンに、以下のプログラムを用意するなど万全を期しています。介護予防プログラム：音楽療法、回想法、健康体操、その他アクティビティープログラム・・・。また介護度進行予防は、日々の生活の中で自然な形でリハビリを取り入れ、ご本人の望まれる暮らしをなるべく自立して続けていただく事を大切にしています。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） あり
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅰ） あり
夜間看護体制加算（予防を除く）（Ⅱ） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
協力医療機関連携加算（相談・診療を行う体制を常時確保している協力医療機関と連携している場合） あり
協力医療機関連携加算（上記以外の医療機関と連携している場合） なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
退居時情報提供加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） あり
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） なし
新興感染症等施設療養費 なし
生産性向上推進体制加算（Ⅰ） なし
生産性向上推進体制加算（Ⅱ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３） なし
介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４） なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関（入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人財団愛泉会愛知国際病院
協力医療機関（診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確保） あり
（その名称） 医療法人財団愛泉会愛知国際病院
上記以外の協力医療機関 なし
（その名称）
新興感染症発生時に対応を行う医療機関との連携 あり
（医療機関の名称） 医療法人財団愛泉会愛知国際病院
協力歯科医療機関 あり その名称 武田歯科医院（当施設から約２km）
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
個人の各居室、一時介護室のいずれか。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 日常生活の中で、入居者の希望に基づき一時的に健康管理室で介護することはありますが、住み替える部屋ではありません。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 住み替えることはありませんので、利用権変更はありません。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 総居室４８室（介護居室個室）のうち、６室が介護専用居室となっております。
判断基準：(1)事業者の指定する医師の意見　(2)観察期間を置く　(3)入居者の同意　(4)身元引受人の意見　※入居者の状況及び緊急度によってお勧めしますので、入居者又は身元引受人の希望だけで住み替えることはできません。　　※夫婦部屋から移ることはできません。
手続き：現居室のメンテナンスにかかる費用負担。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 介護専用居室へ移る場合、利用権が継続します。（従来居室のメンテナンスにかかる費用が必要です）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 あり
その他の変更の有無 あり
(その内容） 介護専用居室への移る場合、洗濯機置き場がなくなりますが、洗濯は施設洗濯室でおこないます。その他室内全体の仕様が異なります。
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 なし
留意事項 ・６０歳以上で自立であること（夫婦の場合はどちらかが６０歳以上のこと）。
・身元引受人を１名定めていただきます。身元引受人は利用料の支払いについて入居者と連帯して責任を負うことになります。また、入居契約が解除されたときに入居者を引き受けることになります。
契約の解除の内容 ①入居者が逝去した場合（２名の場合はどちらとも逝去した場合）
②入居者が解約した場合（３０日の予告期間が必要）
③事業者が解除した場合（９０日の予告期間が必要）
　→主な解除事由
　　(1)入居契約書等に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居した時。
　　(2)管理費その他の費用の支払をしばしば遅滞する時。
　　(3)建物、付属設備又は敷地を故意又は重大な過失により汚損、破壊又は減失した時。
　　(4)行動が他の入居者の生活又は健康に重大な影響を及ぼす時や、またその生命に危害を及ぼす恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法・接遇方法では防止することが出来ない時。
体験入居の内容 宿泊及び食事などに対応します（要予約）、２泊５食付２２，０００円（税込み）。問い合わせ見学にも応じます。
入居定員 55人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 1人 0人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 1人 0人 0人 2人 0人 3人
８５歳以上 7人 2人 3人 4人 2人 18人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 9人 0人 1人 10人
８５歳以上 10人 1人 5人 16人
入居者の平均年齢 87.1歳
入居者の男女別人数 男性 17人 女性 32人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 89.1％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 1人 0人 0人 0人 2人 3人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 4人 0人 15人 13人 11人 6人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0 0.00㎡
一般居室相部屋 なし 0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
介護居室個室 あり 48 22.05㎡
介護居室相部屋 なし 0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
一時介護室 あり 1 0 6.33㎡
0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
共同便所の設置数 男子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 4か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
個室の便所の設置数 48か所 （個室における便所の設置割合） 100.0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 48か所
浴室の設備状況
浴室の総数 5か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 2か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 緊急通報設備あり
食堂の設備状況 １０２．２平方メートル。厨房に隣接。テーブル、椅子、テレビ、レンジ、給茶器が設置してあります。
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） ゲストルーム（１７．９０㎡）、クラフトルーム（１７．８５㎡）、礼拝室（８５．９３㎡）、面談室（１５．４１㎡）、談話室（１７．６８㎡）、ラウンジ（７．８８㎡）、機能訓練室（３８．９８㎡）、健康管理室兼一時介護室（６．３３㎡）。
バリアフリーの対応状況
（その内容） 居室だけでなく全ての共用施設において高齢者の生活に配慮し、家族、来客専用スペースを除き、建物全体がバリアフリー構造になっています。（手すり、点字標識設置。車椅子での移動が可能）
消火設備等の状況 あり
（その内容） 各居室・共有スペースにスプリンクラー・煙探知警報機設置あり。その他各階に消火栓・消化器あり。
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 2,815.00㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,824.45㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 直接苦情対応係（生活相談員２名）。目安箱。
電話番号 0561-74-5548
対応している時間 平日 09時00分～17時00分
土曜 00時00分～00時00分
日曜 00時00分～00時00分
祝日 09時00分～17時00分
定休日 土曜・日曜・年末年始
留意事項 苦情窓口は上記の他、（公社）全国有料老人ホーム協会TEL03-3272-3781　愛知県国民健康保険団体連合会介護保険室TEL052-971-4165　日進市健康福祉部介護福祉課TEL0561-73-1495等があります。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 「人格の尊厳」を守ることを第一に、ゆとりある体制での介護を目指しています。
また、キリスト教精神に基づいた、「人を愛する心」で運営をおこないます。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） あり
実施した直近の年月日（評価結果確定日） 2013/02/05
実施した評価機関の名称 福祉経営ネットワーク
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 前払金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
15,000,000円 15,000,000円 15,000,000円 41室
留意事項 １５年（180ヵ月）以内に退去された場合は、返還式に従ってお返しします。契約時に、返還金受取人を定めていただきます。
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
22,000,000円 22,000,000円 22,000,000円 7室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 償却開始日は、入居日の翌日です。
初期償却率（％） 16.0％
償却年月数 180ヶ月（１５年）
留意事項 入居の翌日から３ヶ月以内の契約解除の場合又は死亡による契約終了の場合は、利用期間に係る利用料（一時金×想定居住期間償却率（８４％）÷１８０ヶ月÷３０×（入居日から契約終了日までの実日数））を除いた金額を返金します。
解約時返還金の算定方法 返還金＝一時金×0.84（想定居住期間償却率）÷（入居日の翌日から償却期間満了日までの実日数）×（契約終了日から償却期間満了日までの実日数）
保全措置の実施状況 あり
（その内容） （公社）全国有料老人ホーム協会の入居者生活保証制度に加入
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 102,300円
留意事項 管理・事務部門の人件費・事務経費、要介護者以外の入居者への生活サービス等に関わる人件費、備品、消耗品に充当します。夫婦部屋の場合は、156,200円です。
食費 あり （その費用の額） 65,700円
留意事項 １日３食３０日食べられた場合
（朝食５９２円　昼食７９９円　夕食７９９円、日額２，１９０円）
（食べられなかった分はいただきません。）
光熱水費 あり （その費用の額） 円
留意事項 ・電気代は実費です。
・水道代は管理費に含まれていますので、水道使用料として別途いただくことはありません。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項 前払金で充当しています。１５年（１８０ヶ月）以上居住されても、前払金以外の家賃はいただきません。
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） ・上乗せ介護費　
　要介護３・・・55,000円　要介護４・５・・・110,000円
・認知症介護費
　22,000円
※長期入院・不在の場合、8週間を超える上乗せ介護費・認知症加算は徴収しません。
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） エアコン使用料（レンタルの場合）2,090円／月。トランクルーム使用料（レンタルの場合）12，540円／年。
介護保険適用外の個別な要望による介護にかかる費用及び個別の希望による生活サービスにかかる費用743円／15分（時間外割増あり）。介護サービス等の一覧表をご参照下さい。

その他　介護にかかる消耗品費・・・実費。
アクティビティープログラムにて使用する材料費。希望者を対象とする特別行事への参加費。

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり あり あり
排泄介助・おむつ交換 あり あり あり
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり あり
特浴介助 あり あり あり
身辺介助（移動・着替え等） あり あり あり
機能訓練 あり あり あり
通院介助（協力医療機関） あり あり なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり
生活サービス
居室清掃 あり あり あり
リネン交換 あり あり あり
日常の洗濯 あり あり あり
居室配膳・下膳 あり あり あり
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり
おやつ あり あり あり
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり
役所手続き代行 なし なし あり
金銭・貯金管理 なし あり なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり
健康相談 あり あり なし
生活指導・栄養指導 あり あり なし
服薬支援 あり あり あり
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり あり
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり
入院中の見舞い訪問 なし あり あり
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