介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

愛知県

2023年10月20日13:01 公表

Kライン・ケアレジデンス一宮

記入日：2023年09月04日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒491-0032　一宮市下沼町１丁目15-2　
連絡先
Tel：0586-26-2611／Fax：0586-26-2221

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） けーらいんけあかぶしきがいしゃ
Kラインケア株式会社
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

3200001013052
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒480-0131
愛知県丹羽郡大口町高橋2丁目185
法人等の連絡先 電話番号 0587-81-4766
ＦＡＸ番号 0587-81-4777
ホームページ あり
http://www.klinecare.com
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 木下　大輔
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2007/05/07
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 Kライン・ヘルパーステーション大口 丹羽郡大口町高橋2丁目185
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 6 Kライン・ケアセンター七宝
Kライン・ケアセンター稲沢
Kライン・ケアセンター新川
Kライン・ケアセンター美和
Kライン・ケアセンター扶桑
Kライン・ケアセンター大口
Kライン・ケアセンター扶桑北		 あま市七宝町秋竹六反田４１７－７
稲沢市北麻績町沼２５
清須市阿原北野３７－２
あま市蜂須賀北本郷１３１７－１
丹羽郡扶桑町高雄字郷東193番1
丹羽郡大口町高橋2丁目185
丹羽郡扶桑町大字斎藤北山94
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 Kライン・ケアレジデンス一宮 一宮市下沼町１丁目15-2
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 4 Kライン・ケアプランセンター美和
ｋライン・ケアプランセンター稲沢
Kライン・ケアプランセンター新川
Kライン・ケアプランセンター大口
kライン・ケアプランセンター扶桑		 あま市蜂須賀北本郷１３１７－１
稲沢市北麻績町沼２５
清須市阿原北野３７－２
丹羽郡大口町高橋2丁目185
丹羽郡扶桑町高雄字郷東193-1
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) けいらいん・けあれじでんすいちのみや
Kライン・ケアレジデンス一宮
事業所の所在地 〒491-0032 市区町村コード 一宮市
（都道府県から番地まで） 一宮市下沼町１丁目15-2
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0586-26-2611
FAX番号 0586-26-2221
ホームページ あり
http://www.klinecare.com
介護保険事業所番号 2372202586
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 澤村　庸洋
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2007/08/01
指定の年月日 介護サービス 2007/08/01
介護予防サービス 2007/08/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2019/08/01
介護予防サービス 2019/08/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2007/08/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
・JR東海道本線・・・・・・・・・・・・「尾張一宮」駅　徒歩28分　
・一宮市循環バス（iバス）・・・「下沼町」停　徒歩１分
・名鉄バス・・・・・・・・・・・・・・・・「浜町５丁目」停　徒歩４分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
生活相談員 0人 1人 0人 1人 2人 1.0人
看護職員 1人 1人 4人 0人 6人 4.3人
介護職員 7人 4人 10人 2人 23人 14.2人
機能訓練指導員 1人 0人 2人 0人 3人 1.8人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 1.0人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0.0人
調理員 2人 0人 1人 0人 3人 2.3人
事務員 0人 2人 0人 0人 2人 0.9人
その他の従業者 0人 0人 5人 0人 5人 1.7人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40.0時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 4人 4人 2人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 4人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 2人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 1人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 1人 0人 1人 2人 1.0人
看護職員 1人 1人 4人 0人 6人 4.3人
介護職員 7人 4人 10人 2人 23人 14.2人
機能訓練指導員 1人 0人 2人 0人 3人 1.8人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 0.5人
その他の従業者 0人 1人 5人 0人 6人 2.2人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40.0時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 4人 4人 2人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 2人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 2人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 1人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 3人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 3人 1人 1人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 2人 0人 2人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 1人 1人 3人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 1人 2人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 3人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 2人 7人 6人 1人 1人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 1人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 2人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容）
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
Kライン・ケアレジデンス一宮は、高齢者が地域で安心して生活を送ることができる拠点施設となることを使命とし、入居者様の生活と人権の擁護・ニーズ尊重に努めます。また、常に誠意をもって質の高いサービスが提供できるよう、施設内外での研修・研究に励み、各関連機関との連携をもつことにより、地域福祉の向上に努めてまいります。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
入居者様一人ひとりにあった機能訓練、生活リハビリを提供し、入居者様の自立した日常生活と心身機能の向上を目指し、その人らしい暮らしをサポートします。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
医療機関連携加算 あり
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等ベースアップ等支援加算 あり
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 社会医療法人　大雄会　総合大雄会病院
（協力の内容） 総合科目
・病院受診
・入院治療の受け入れ
協力歯科医療機関 あり その名称 中山歯科医院
（協力の内容） 歯科・小児歯科
・入居者の「歯科」診療及び治療、健康診断、健康相談
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
全室個室介護居室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全室個室介護居室のため、一時介護室を設けない。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） -
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全室介護居室
他の介護居室へ住み替える場合は、現状回復に用いた費用及び消毒等の費用を保証金から差し引いた金額を継承し、再度退去する場合は現状回復に用いた費用及び消毒等の費用を保証金から差し引き、差額を返却する。面積の増減があった場合、従前居室との使用の変更有り。
（但し、他入居者の方との人間関係がうまくいかない場合など、入居者と施設との話し合いにより、同意の上での居室移動、又は退去していただく可能性有り。）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 利用権方式
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 あり
(その内容） 居室レイアウトの変更有・窓のサイズ変更有
・Aタイプ（東向き・18.00平方メートル）66,200円　・Cタイプ（南向き・19.84平方メートル）73,100円
・Bタイプ（西向き・18.00平方メートル）56,200円　・Dタイプ（南向き・18.60平方メートル）73,100円
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 介護保険の要支援１・２及び要介護１から要介護５の認定を受けている方。
契約の解除の内容 ＜事業者からの解除＞
以下の状況を認められた場合、90日間の予告期間をもって当方より契約を解除することがあります。
・入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき。
・月払いの利用料その他の支払いを正当な理由なく、しばしば遅滞するとき。
・禁止又は制限される行為の規定に違反したとき。
・入居者の行動が、他の入居者の生命に危害を及ぼす恐れがあり、かつ入居者に対する通常の介護方法ではこれを防止することができないとき。
＜入居者からの解除＞
入居者は、事業者に対して、少なくとも30日前に解約の申し入れを行うことにより、本契約を解約することができます。解約の申し入れは事業者の定める解約届を事業者に届け出るものとします。
＜クーリングオフ＞
入居者は、入居契約書記載の契約締結日から8日以内であれば、書面によって事業者に通知することにより、クーリングオフが適用され、本契約を解除することができます。
体験入居の内容 １泊２日　11,000円　食事代含む　要介護者
１泊2日　　7,700円　食事代含む　要支援者
入居定員 60人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 1人 0人 1人 0人 2人
６５歳以上７５歳未満 2人 3人 0人 2人 0人 7人
７５歳以上８５歳未満 3人 2人 0人 2人 0人 7人
８５歳以上 9人 3人 6人 15人 0人 33人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 1人 1人
７５歳以上８５歳未満 0人 2人 2人 4人
８５歳以上 0人 0人 3人 3人
入居者の平均年齢 85.6歳
入居者の男女別人数 男性 17人 女性 40人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 91.6％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 1人 0人 0人 0人 1人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 1人 1人 1人 2人 1人 6人
死亡者 1人 2人 2人 2人 4人 11人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 1人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 1人 0人 1人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 7人 5人 34人 6人 3人 2人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0 0.00㎡
一般居室相部屋 なし 0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
介護居室個室 あり 60 18.60㎡
介護居室相部屋 なし 0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
一時介護室 なし 0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 8か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 7か所
個室の便所の設置数 60か所 （個室における便所の設置割合） 100.0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 60か所
浴室の設備状況
浴室の総数 2か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 1か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 ２F食堂兼機能訓練室：186.71平方メートル　（１箇所）
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 玄関、ロビー（１F）、応接室、厨房、看護・介護職員室、駐車場、食堂及び機能訓練室を含む多目的フロア、談話コーナー、便所、洗面設備、洗濯室、EV、物干し場、健康管理室、ゲストルーム（有料：施設サービス）
バリアフリーの対応状況
（その内容） バリアフリー施設　玄関・廊下・トイレ・介護浴室には手すりを設置
消火設備等の状況 あり
（その内容） 消防法に規定する、消火器の設置有り
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,257.03㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,499.73㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 苦情相談窓口
電話番号 0586-26-2611
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～17時30分
日曜 8時30分～17時30分
祝日 8時30分～17時30分
定休日 特になし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 介護・生活・健康管理など、きめ細やかなサービス　　入退院及び通院時の移送サービス　　レクリエーション・イベント等
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日
（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0.0％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 あり
（その内容及び利用料） ・入居時（申込金２００,０００円）の事務処理料及び居室予約料として使用。
前払金の名称 申込金
解約時返還金の算定方法 ・入居者受け入れ時（申込金200,000円）は、入居者受入時の事務処理料及び居室予約料として使用。入居がキャンセルされた場合に違約金として理由の如何を問わず返却しません。
＜クーリングオフ＞
入居者は、入居契約書記載の契約締結日から8日以内であれば、書面によって事業者に通知することにより、クーリングオフが適用され本契約を解除することができます。この場合、事業者は、入居者に対して受領済みの申込金を全額無利息で返還します。
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 39,890円
留意事項
食費 あり （その費用の額） 51,300円
留意事項 ５１,３００円/月[３０日計算]（朝食３６０円・昼食６７５円・夕食６７５円）１日の食事の内欠食した分を控除し、請求する。
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項 管理費に含まれる
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 送迎サービス（５５０円/３０分：指定圏外）、洗濯サービス（４１８円/１回）、買い物代行サービス（５５０円/３０分：指定日以外）、受診付き添いサービス（５５０円/３０分：市外）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
56,200円 73,100円 73,100円 35室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし あり あり 実費　施設計算による
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり あり なし
通院介助（協力医療機関以外） あり あり あり 市外通院介助550円/30分
生活サービス
居室清掃 あり なし なし 週１回
リネン交換 あり なし あり 週1回　汚損があった場合
日常の洗濯 あり なし あり １回418円（１ネット）
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし あり なし 状態に応じて
おやつ なし あり なし 昼食代に含まれる
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費
買い物代行（通常の利用区域） あり なし なし 週２回　指定日
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 指定日・指定場所外550円/30分
役所手続き代行 あり なし あり 指定日外550円/30分
金銭・貯金管理 あり なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 あり なし あり 年２回　実費
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし 必要に応じて
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） あり なし あり 市外550円/30分
入院中の洗濯物交換・買い物 あり なし なし 状況に応じて
入院中の見舞い訪問 あり なし なし 状況に応じて
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