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愛知県

2023年10月20日13:03 公表

博愛ナーシングヴィラ

記入日：2023年09月01日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒448-0803　愛知県刈谷市野田町北口95番地　
連絡先
Tel：0566-25-1600／Fax：0566-25-1789

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） かぶしきがいしゃ　はくあいなーしんぐう゛ぃら
株式会社　博愛ナーシングヴィラ
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

6180301014403
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒448-0803
愛知県刈谷市野田町北口95番地
法人等の連絡先 電話番号 0566-25-1600
ＦＡＸ番号 0566-25-1789
ホームページ あり
http://www.hakuai.co.jp/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 二村寿泰
職名 代表取締役社長
法人等の設立年月日 1990/03/26
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 博愛ナーシングヴィラ 愛知県刈谷市野田町北口95番地
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし 1 博愛ナーシングヴィラ 愛知県刈谷市野田町北口95番地
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) はくあいなーしんぐう゛ぃら
博愛ナーシングヴィラ
事業所の所在地 〒448-0803 市区町村コード 刈谷市
（都道府県から番地まで） 愛知県刈谷市野田町北口95番地
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0566-25-1600
FAX番号 0566-25-1789
ホームページ あり
http://www.hakuai.co.jp/
介護保険事業所番号 2372900015
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 二村寿泰
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 1990/03/26
指定の年月日 介護サービス 1999/09/28
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2020/04/01
介護予防サービス 2018/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 1990/03/26
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
・ＪＲ東海道本線「野田新町」駅より80ｍ（徒歩で約１分）　　　・東海道新幹線「三河安城」駅より5km（車で約8分）
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 7人 0人 3人 0人 10人 8.1人
介護職員 21人 0人 2人 0人 23人 22.2人
機能訓練指導員 0人 1人 1人 0人 2人 1.0人
計画作成担当者 1人 1人 0人 0人 2人 1.2人
栄養士 3人 0人 0人 0人 3人 3.0人
調理員 1人 0人 7人 0人 8人 5.0人
事務員 6人 0人 1人 0人 7人 6.4人
その他の従業者 1人 0人 2人 0人 3人 2.1人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40.0時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 19人 0人 2人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 0人 0人
介護支援専門員 9人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 1人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 4人
平均時の人数 4人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 7人 0人 3人 0人 10人 8.1人
介護職員 21人 0人 2人 0人 23人 22.2人
機能訓練指導員 0人 1人 1人 0人 2人 1.0人
計画作成担当者 1人 1人 0人 0人 2人 1.2人
その他の従業者 1人 0人 2人 0人 3人 2.1人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40.0時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 19人 0人 2人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 0人 0人
介護支援専門員 9人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 1人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 なし
（資格等の名称）
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.5人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 3人 0人 9人 1人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 3人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 2人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 3人 1人 7人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 3人 9人 1人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 外部講師による社内研修（研修名：リーダー研修）
対象・・・介護主任、介護副主任
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 3人
認知症介護実践者研修修了者の人数 9人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
要支援状態又は要介護状態によって、自立した生活が困難になられたお客様に対して、人格を尊重し、心身の状況に合わせた個別の介護予防特定施設サービス計画又は特定施設サービス計画を作成し、家庭的な環境の下で食事・入浴・排泄等の日常生活のお世話、機能訓練、療養上のお世話等に、心のこもった、質の高いサービスの提供に努めます。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
要支援状態又は要介護状態によって、自立した生活が困難になられたお客様に対して、人格を尊重し、心身の状況に合わせた個別の介護予防特定施設サービス計画又は特定施設サービス計画を作成し、家庭的な環境の下で食事・入浴・排泄等の日常生活のお世話、機能訓練、療養上のお世話等に、心のこもった、質の高いサービスの提供に努めます。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
医療機関連携加算 あり
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等ベースアップ等支援加算 あり
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 医療法人豊田会　刈谷豊田総合病院、刈谷豊田東病院
（協力の内容） 「刈谷豊田総合病院」外来での診察対応、入居者に入院治療が必要と判断された場合の適切な対応。
「刈谷豊田東病院」２週に１回の訪問診療、健康相談。月～金曜日において、医師の指示に基づく理学療法士または作業療法士によるリハビリテーション。
協力歯科医療機関 あり その名称 刈谷豊田総合病院
（協力の内容） 外来での診察対応
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
介護居室（全室）
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 入居者の心身状況、他の入居者への適応状況等により必要と認められる場合に、他の介護居室に移動をお願いする場合があります。この場合、医師の確認をとり、入居者本人又は、身元引受人の合意を得て行います。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 介護居室に移動によって利用権利の変更がある場合、面積減少に伴う費用の調整は行いません。また、移動に伴う追加費用は不要です。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 あり
(その内容） カーペット、扉、酸素配管・吸引配管の有無
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 入居者の心身状況、他の入居者への適応状況等により必要と認められる場合に、他の介護居室に移動をお願いする場合があります。この場合、医師の確認をとり、入居者本人又は、身元引受人の合意を得て行います。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 介護居室に移動によって利用権利の変更がある場合、面積減少に伴う費用の調整は行いません。また、移動に伴う追加費用は不要です。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） カーペット、扉、酸素配管・吸引配管の有無
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 介護保険の要支援１・２及び要介護１から要介護５の認定を受けている方。
契約の解除の内容 以下の場合には３ヶ月間の予告期間をおいて契約を解除することがあります。
①入居契約書に虚偽の事項を記載するなどの不正な手段により入居したとき。
②管理費その他の費用の支払いをしばしば遅滞したとき。
③建物、付属設備または敷地を故意または重大な過失により汚損、破損、又は減失したとき。
④行動が他の入居者の生活又は健康に重大な影響を及ぼし、共同生活の秩序を乱す行為があり入居者に対する通常の介護方法ではこれを防止できない場合。
入居者の方が契約を解除しようとするときは7日以上の予告期間が必要です。
体験入居の内容 1泊2日　26,000円(7日以内)
入居定員 108人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 3人 0人 0人 1人 0人 4人
８５歳以上 8人 3人 5人 11人 7人 34人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 4人 3人 7人
入居者の平均年齢 92.3歳
入居者の男女別人数 男性 10人 女性 35人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 41.7％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 2人 0人 2人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 1人 0人 1人 4人 4人 10人
死亡者 1人 0人 0人 2人 0人 3人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 1人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 3人 2人 16人 19人 4人 1人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0 0.00㎡
一般居室相部屋 なし 0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
介護居室個室 あり 106 14.90㎡
介護居室相部屋 なし 0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
一時介護室 なし 0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
共同便所の設置数 男子便所 1か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
女子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 1か所
男女共用便所 5か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 106か所 （個室における便所の設置割合） 100.0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 106か所
浴室の設備状況
浴室の総数 5か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 1か所 1か所 2か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 325.71平方メートル×1か所
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） ホール、各階ラウンジ、健康管理室、機能訓練室、理・美容室
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全設備車イス対応可能
消火設備等の状況 あり
（その内容） 全居室にスプリンクラー及び熱感知器設置。
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 7,214.52㎡
事業所を運営する法人が所有 一部あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2009/05/01 終
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 6,044.48㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 業務部
電話番号 0566-25-1600
対応している時間 平日 9時00分～17時00分
土曜 9時00分～17時00分
日曜 9時00分～17時00分
祝日 9時00分～17時00分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 33年間の運営で積み上げた介護サービスのノウハウでお世話いたします。介護を必要とするご入居者に「その人らしく生活していただきたい」と常に考え、家庭的な雰囲気の下で介護職員、看護職員が連携し、ご入居者の健康状態を把握し、ご入居者本人又はご家族（身元引受人）のご意見をお聞きし、医師の確認を取り作成したケアプランにのっとり、手厚いケアを提供しています。・安心の医療協力体制が日常的に健康をサポートし、早期治療に結びつけています。（協力医療機関の医療法人豊田会刈谷豊田東病院から内科医が２週に１回、精神神経科医が２週に１回、皮膚科医が２週に１回往診。必要に応じて刈谷豊田総合病院での入院措置を行います。）
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） あり
実施した直近の年月日
（評価結果確定日）		 2012/01/20
実施した評価機関の名称 社団法人　全国有料老人ホーム協会
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 あり
利用料の支払い方式 前払金方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 入居一時金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
16,470,000円 16,470,000円 16,470,000円 0室
留意事項 80歳以下の方
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
10,980,000円 10,980,000円 10,980,000円 0室
留意事項 86歳から90歳の方
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
2,196,000円 2,196,000円 2,196,000円 0室
留意事項 1年契約の方
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）		 90日以内の契約終了の場合を含み、初期償却額は入居後3ヶ月後に償却。経年償却額は入居月から償却開始。
初期償却率（％） 20.0％
償却年月数 80歳以下は72ヶ月、86歳から90歳は48ヶ月、1年は12ヶ月償却。
留意事項 初期償却率20％は、1年入居の場合は除く。
解約時返還金の算定方法 80歳以下は、入居一時金×0.8×(72ヶ月－入居月数)÷72ヶ月
86歳～90歳は、入居一時金×0.8×(48ヶ月－入居月数)÷48ヶ月
1年契約は12ヶ月償却
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 社団法人全国有料老人ホーム協会の入居者基金制度に加入(当社が個々の入居者について基金に排出金を支払うことにより、万一倒産等に至り、入居者の全てが退去せざるを得なくなり、かつ入居者から入居契約が解除された場合に、保証金として５００万円が支払われる制度。)
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 92,400円
留意事項 建物の維持管理費、洗濯費、寝具費、修繕等の維持費用、事務・管理部門の人件費、共用施設等の維持管理費、水道光熱費、事務管理等経費（管理費は入院、外泊が長期の場合も返金しません）
食費 あり （その費用の額） 83,100円
留意事項 一日の食費（2,770円）の内訳
食材費　1,302円（朝食258円、昼食522円、夕食522円)　
管理費　1,468円
管理費は入院、外出の場合も返金しません。食材費は食数に応じて返金します。
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項 管理費に含む。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 人員を基準以上に配置して提供する介護サービスの内、介護保険給付（利用者負担分を含む）による収入でカバーできない額に充当するもので、合理的な積算根拠に基づく。利用料は143,000円／1ヶ月
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） あり
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） ・協力外病院への通院・入退院等の付き添い及び移送サービスは、2,000円／１時間
・市外への役所手続き代行費用は、2,000円／１時間＋交通費実費
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
183,000円 183,000円 0円 0室
留意事項 敷金500,000（月払い、1年契約の場合）
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） ・特別室にご入居の場合、2,500円／日が必要です。（床面積が19.5～23.2平方メートルで、10室有り）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） ・健康保険法等に基づく医療又は療養の給付を受ける際の一部負担金を除く費用（１割～３割）をご負担頂きます。

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 なし あり なし
通院介助（協力医療機関） なし あり なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり
生活サービス
居室清掃 なし あり なし
リネン交換 なし あり なし
日常の洗濯 なし あり なし
居室配膳・下膳 なし あり なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり
おやつ なし あり なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） なし あり なし
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり
役所手続き代行 なし なし あり
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし あり なし
健康相談 なし あり なし
生活指導・栄養指導 なし あり なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし 協力医療機関のみ
入院中の見舞い訪問 なし なし なし 協力医療機関のみ
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