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愛知県

2023年10月20日13:10 公表

有料老人ホーム サニーライフ名古屋

記入日：2023年09月05日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒480-1156　愛知県長久手市五合池２２０５番地　
連絡先
Tel：0561-63-0090／Fax：0561-65-0798

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） かぶしきがいしゃ　かわしまこーぽれーしょん
株式会社　川島コーポレーション
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

2040001050435
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒292-1161
千葉県君津市東猪原248番地2
法人等の連絡先 電話番号 0439-37-3600
ＦＡＸ番号 0439-37-3603
ホームページ あり
http://www.sunnylife-group.co.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 川島　輝雄
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1990/09/17
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり １ サニーライフ名古屋名東訪問介護事業所 愛知県名古屋市名東区高針台２－９０１
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり ３ サニーライフ名古屋南 愛知県名古屋市南区呼続1－2－5
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり １ サニーライフ名古屋名東居宅介護支援事業所 愛知県名古屋市名東区高針台２－９０１
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり ３ サニーライフ名古屋南 愛知県名古屋市南区呼続1-2-5
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ゆうりょうろうじんほーむ さにーらいふなごや
有料老人ホーム サニーライフ名古屋
事業所の所在地 〒480-1156 市区町村コード 長久手市
（都道府県から番地まで） 愛知県長久手市五合池２２０５番地
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0561-63-0090
FAX番号 0561-65-0798
ホームページ あり
http://www.sunnylife-group.co.jp
介護保険事業所番号 2375000474
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 吉野　豊
職名 支配人
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2005/06/16
指定の年月日 介護サービス 2005/06/16
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2023/06/16
介護予防サービス 2023/06/16
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2004/12/10
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
地下鉄　東山線　藤が丘駅下車　１．２ｋｍ　徒歩15分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 3人 0人 1人 0人 4人 3.7人
介護職員 20人 0人 1人 0人 21人 20.3人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
栄養士 3人 0人 0人 0人 3人 3.0人
調理員 2人 0人 0人 0人 2人 2.0人
事務員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40.0時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 10人 0人 1人 0人
実務者研修 2人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 4人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 3人
平均時の人数 3人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 3人 0人 1人 0人 4人 3.7人
介護職員 20人 0人 1人 0人 21人 20.3人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 8人 0人 0人 0人 8人 8人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40.0時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 10人 0人 1人 0人
実務者研修 4人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 なし
（資格等の名称）
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 3.4人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 3人 0人 2人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 5人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 4人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 2人 0人 6人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 1人 5人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 1人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 1人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 毎月事業所内で資質・知識向上の研修を実施（事故のリスクマネージメントについて、食事・口腔ケア介助について、排泄・移乗介助について、記録の書き方について、感染症予防について、認知症と介護予防ついて、はなし方と接遇について、食中毒と衛生管理について、身体拘束と高齢者虐待について）
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 1人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
・介護保険法の趣旨に従い、入居者の意思及び人格を尊重し、常に入居者の立場に立ったサービスの提供に努めるものとする。
・入居者の心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じ自立した日常生活を営む事ができるよう、サービスの提供に努めるものとする。
・地域との結びつきを重視し、関係行政との綿密な連携を図り、総合的なサービス提供に努めるものとする。
・事業の運営にあたっては、安定かつ継続的な事業運営に努める。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
入居者の心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう、サービス計画に基づき、日常生活全般にわたる援助、機能訓練等のサービス提供に努め、介護予防および介護度進行予防に寄与するものとする。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く） なし
若年性認知症入居者受入加算 あり
医療機関連携加算 あり
口腔衛生管理体制加算 あり
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等ベースアップ等支援加算 あり
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 医療法人橘会　東名病院（長久手市作田１－１１１０）
（協力の内容） 東名病院
診療科目：内科、外科、循環器科、脳神経外科、消化器科、神経内科、麻酔科、放射線科、リハビリテーション科　　距離及び所有時間：約１ｋｍ、自動車で約３分　　協力内容：入居者の受診、治療・入院の協力・他病院の紹介・時間外の受診・治療の受け入れ・入居者の病状急変時の対応、訪問診療（月2回医師の来館による）
協力歯科医療機関 あり その名称 医療法人　スワン会（名古屋市港区川西通5－24）
（協力の内容） 診療科目：訪問歯科診療
距離及び所有時間：約２１ｋｍ、自動車で約５９分
協力内容：医師の施設への派遣・施設内での入居者の治療（週１回歯科医師の来館による。）
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
入居中の介護居室にて行う。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 該当なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 該当なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） ・入居者の健康管理上、居室の移動が必要と認めたときは、医師の所見を求め、これをもとに一定の観察期間を設け、かつ入居者及び入居者の身元引受人の同意を得て、居室の移動を行う場合があります。
・施設管理運営上または入居者に介護サービスを提供する上で支障がないと認めるときは、入居者の求めに従い居室の移動を行う事ができます。この場合は、原状回復の義務を負うものとします。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 利用権の対象居室は住み替え後の対象居室に変更となります。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 概ね６０歳以上、健康な方及び日常生活で介護の必要な方。一部感染症の方は除く。
契約の解除の内容 ◎事業者からの契約解除　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
入居者が次のいずれかに該当し、且つ、これによって本契約を将来にわたってこれ以上維持する事が社会通念上著しく困難と認められる場合は、事業者は書面にて入居者に通知し、通知の翌日を起算日とし90日の予告期間をもうけ、契約を解除することができる。その際、入居者は事業者に対し弁明する機会が与えられる。　　
(1)入居契約書に虚偽の事項を記載する等、不正手段により入居し、事業者の求めにもかかわらず、これを訂正しないとき。（2)管理費・その他の費用の支払の遅滞を3カ月以上解消しないとき。この場合は、通知日の翌日を起算とした90日間の予告期間は設けないものとする。　(3)故意に居室、その他施設建物、付帯設備、什器備品、構築物及び植栽等を汚損、破損あるいは滅失したとき。(4)施設に対して、みだりに張り紙又は広告掲示を行い、あるいは施設を利用して商行為をおこなったとき。(5)他の入居者に迷惑となる騒音の発生、あるいは危険物又は悪臭を発する機材、物品の持ち込み、又は保管を行い、事業者のもとめにもかかわらず騒音の発生を停止せず、あるいは危険物又は悪臭を発生する機材、物品を撤去しないとき。(6)共用部分を不法に占拠もしくは占有し、あるいは物品を頻繁に放置して、事業者の求めに反して撤去しないとき。(7）事業者の再三の警告にもかかわらず頻繁に、居室及び共有施設、敷地の利用法に関して、その本来の用途に従って、善良な管理者の注意をもって利用しないとき。(8)事業者の承諾なく、居室又は共有施設、もしくは敷地内において動物を飼育したとき。(9)身元引受人、その家族、あるいは第三者らを同居させたとき。(10)故意または過失により居室、その他施設建物、付帯設備、什器備品構築物及び植栽等を汚染、破損、あるいは滅失させたときに、入居者あるいは入居者の身元引受人らの費用負担において直ちに修繕あるいは賠償をしなかったとき。(11)居室の全部または一部を第三者に利用させ、もしくは居室の利用権を譲渡し、又は担保の用に供し、あるいは居室を他の入居者の居室と交換したとき。(12）入居者の日常行動が他の入居者の生活又は健康に重大な影響を及ぼし、事業者の提供する通常の介護ではこれを防ぐことができないとき（但し、認知症あるいは特定の疾病に基づくものであると医師から診断され、医療機関において通院又は入院等による治療中である場合は除く）。
◎入居者からの契約解除　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
入居者は書面にて事業者に通知し、通知後３０日の予告期間をもうけて、本契約を解除することができる。但し、当該予告期間が経過するも、なお入居者が任意に居室を明け渡さない時は、前記の契約解除は無かったものとみなす。
体験入居の内容 体験入居可能（最長一週間）
費用は一日当たり　12,960円　（消費税込・介護保険適用外・食事代含む）
入居定員 84人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 1人 0人 0人 1人 2人
６５歳以上７５歳未満 2人 1人 2人 1人 2人 8人
７５歳以上８５歳未満 7人 6人 6人 7人 2人 28人
８５歳以上 11人 6人 12人 8人 6人 43人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 1人 0人 1人
入居者の平均年齢 83.71歳
入居者の男女別人数 男性 27人 女性 55人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 97.6％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 1人 0人 0人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 1人 0人 0人 1人
医療機関 1人 0人 2人 1人 1人 5人
死亡者 0人 2人 0人 7人 1人 10人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 1人 1人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 21人 17人 29人 14人 1人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0 0.00㎡
一般居室相部屋 なし 0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
介護居室個室 あり 84 12.86㎡
介護居室相部屋 なし 0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
一時介護室 なし 0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 4か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 4か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0.0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 1か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
0か所 1か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 １階に設置　大浴場（３４．３０平方メートル）・脱衣場（２５．９９平方メートル）
食堂の設備状況 ４箇所　１２０．９４平方メートル（１階）・１４．５０平方メートル（２・３・４階）機能訓練室と兼用
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 談話室（兼食堂及び機能訓練コーナー）２～４階 各１４．５０平方メートル　健康管理室１階１５．０７平方メートル・１階ロビー１５．７３平方メートル
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全設備車椅子対応可能
消火設備等の状況 あり
（その内容） 全室スプリンクラー設置
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,749.75㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借地） あり
契約期間 始 2004/09/01 終 2024/08/31
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 3,032.35㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借家） あり
契約期間 始 2004/09/01 終 2024/08/31
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 サニーライフ名古屋　生活相談員
電話番号 0561-63-0090
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～17時30分
日曜 8時30分～17時30分
祝日 8時30分～17時30分
定休日 無し
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ・ご入居者の立場に立ったケアプランによりサービスの提供に努めます。
・ご入居者の心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、サービスの提供に努めます。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日
（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） ％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 35,825円
留意事項 共有施設の維持に関する管理費・事務費・管理部門に係わる人件費及びリネン消耗品費等。
食費 あり （その費用の額） 43,465円
留意事項 1日3食の食事の提供（定食方式にて食堂に配膳）おやつの提供
欠食は2日前の申し出により終日欠食の場合に限り翌月日割返還します。
ただし、基本料20,005円を除く。
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 別紙に記載のとおり
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
85,000円 85,000円 85,000円 84室
留意事項 有料老人ホームの整備に要した費用・修繕費・管理事務費・賃借料等。
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 自立の方は、生活サポート費として36,665円の負担あり。
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） オムツ代、理美容代、クリーニング取次ぎ、医療費（実費）、嗜好品代金、レクリエーション材料費（実費）、その他別紙参照

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり あり なし
排泄介助・おむつ交換 あり あり なし
おむつ代 なし なし あり 実費
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり なし
特浴介助 あり あり なし
身辺介助（移動・着替え等） あり あり なし
機能訓練 あり あり なし
通院介助（協力医療機関） あり あり なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 30分550円
生活サービス
居室清掃 あり あり なし
リネン交換 あり あり なし
日常の洗濯 あり あり なし
居室配膳・下膳 あり あり なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし
おやつ あり あり なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 要望時　実費
買い物代行（通常の利用区域） あり あり あり 指定日以外　30分550円
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 30分550円
役所手続き代行 あり あり あり 指定日以外　30分550円
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり 年2回機会を提供、実費
健康相談 あり あり なし
生活指導・栄養指導 あり あり なし
服薬支援 あり あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 30分550円
入院中の洗濯物交換・買い物 あり あり あり 協力医療機関以外　30分550円
入院中の見舞い訪問 あり あり あり 協力医療機関以外　30分550円
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