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愛知県

2023年10月20日13:10 公表

永遠の郷

記入日：2023年08月21日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒480-0102　愛知県丹羽郡扶桑町大字高雄字北東川217　
連絡先
Tel：0587-93-5577／Fax：0587-93-6634

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） かぶしきがいしゃ　やすよし
株式会社　安芳
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

9180001054250
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒460-0007
愛知県名古屋市中区新栄2丁目44番25号
法人等の連絡先 電話番号 0587-93-5577
ＦＡＸ番号 0587-93-6634
ホームページ あり
http://www.towanosato.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 安田　芳彦
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1980/02/26
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 1 永遠の郷 愛知県丹羽郡扶桑町大字高雄字北東川217
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 永遠の郷 愛知県丹羽郡扶桑町大字高雄字北東川217
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり 1 永遠の郷 同一所在地
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 永遠の郷 同一所在地
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) とわのさと
永遠の郷
事業所の所在地 〒480-0102 市区町村コード 扶桑町
（都道府県から番地まで） 愛知県丹羽郡扶桑町大字高雄字北東川217
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0587-93-5577
FAX番号 0587-93-6634
ホームページ あり
http://www.towanosato.jp
介護保険事業所番号 2375300353
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 田﨑　千秋
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2005/05/16
指定の年月日 介護サービス 2005/07/01
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2017/07/01
介護予防サービス 2018/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2005/05/16
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 あり
事業所までの主な利用交通手段
名鉄犬山線　『扶桑駅』　より　徒歩10分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 1人 2人 0人 0人 3人 1.8人
介護職員 10人 0人 2人 0人 12人 11.2人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.2人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0.0人
調理員 0人 0人 5人 0人 5人 1.2人
事務員 0人 0人 1人 0人 1人 0.3人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0.0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40.0時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 6人 0人 1人 0人
実務者研修 2人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 0人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1.0人
看護職員 1人 1人 0人 0人 2人 1.8人
介護職員 10人 0人 2人 0人 12人 11.2人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 0人 1人 0.2人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
その他の従業者 0人 0人 5人 0人 5人 1.2人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 6人 0人 1人 0人
実務者研修 1人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 2人 0人 0人 0人
介護支援専門員 1人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 なし
（資格等の名称） 介護支援専門員、看護師
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 3人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 3人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 3人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 2人 0人 4人 2人 2人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 喀淡吸引等の研修、リーダー研修、キャリア形成・キャリアアップ研修
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 1人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
ご入居されている皆様それぞれの　(1)『主体性』を尊重致します。(2)『今なお輝く能力（ちから）を存分に発揮して頂けるようサポート致します。(3)ご家族様同様、最期まで『身近な支援者』となれるよう努めます。
　今後の社会情勢等を鑑み、職員従業員一丸となって『医療に関わるサポート』と『生活（暮らし）に関わるサポート』の融和を真剣に目指し、地域社会の『安心の社会資源』となるべく運営計画書に基づいた全員納得の運営を目指して参ります。
　『複合的な疾病や、障がいを抱えられた高齢者の皆さまの暮らしを支える専門家集団』としてのサービス提供を通じ、社会的に価値のある施設、社会的貢献が果たせる施設を目指して参ります。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
介護予防特定施設入居者生活介護提供にあたり、事業所生活相談員等は介護予防特定施設サービス計画に基づき入浴、排泄、食事等の支援その他日常生活上の世話、機能訓練及び療養上の世話を行うことにより、利用者が要支援状態となった場合でもその有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう援助を行う。また利用者の生活機能の維持又は向上を目指すものとする。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
医療機関連携加算 あり
口腔衛生管理体制加算 あり
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等ベースアップ等支援加算 あり
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 医療法人　仁徳会　大川外科胃腸科クリニック　　　　トータルサポートクリニック
（協力の内容） 大川外科胃腸科クリニック／外科　内科　消化器科　循環器科　リハビリ科　麻酔科　小児科　
トータルサポートクリニック／外科　内科　眼科　皮膚科　泌尿器科
定期往診・健康相談　（各２回/月）　
健康診断　　　　　　（各２回/年）　内1回は自己負担
協力歯科医療機関 あり その名称 ごろうまる歯科
（協力の内容） 定期往診　（２回/月）　
相談・検査　口腔内診療・義歯調整・咬合診査・口腔外科治療・口腔ケア
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
個人各居室（全室介護居室）
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全室介護居室（同一仕様）の為、住み替えの必要はありません。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 継続となります。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 全室介護居室（同一仕様）の為、住み替えの必要はありません。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 全室介護居室（同一仕様）の為、住み替えの必要はありません。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） 全室介護居室（同一仕様）の為、住み替えの必要はありません。
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容） 全室介護居室（同一仕様）の為、住み替えの必要はありません。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 全室介護居室（同一仕様）の為、住み替えの必要はありません。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） 全室介護居室（同一仕様）の為、住み替えの必要はありません。
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 入居後に自立認定が下された方は継続入居可能です。
契約の解除の内容 施設側による契約解除（入居契約書　第28条）
承認必要事項・通知必要事項等の規律・契約違反等や各費用等の延滞や滞納の義務違反等により著しく信頼関係が害された場合、又は長期の不在等により契約の継続意思が無いと認められた時、若しくはその他故意又は重大な過失により事故や諸問題を発生させる等により共同生活が著しく困難で他に解決策が無いと医師の診断や施設の判断がなされた場合は、相互の話合いにより契約の解除が契約書内にて記載されています。
ご利用者側による契約解除（入居契約書　第29条）
14日以上の予告期間をもって契約解除届けの提出により契約解除等が契約書内にて記載されています。
入居者の死亡による契約終了が契約書内にて記載されています。（入居契約書　第30条）
体験入居の内容 有　1泊2日　3食付￥9,900　4泊5日を上限と致します。
入居定員 30人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 3人 2人 2人 2人 0人 9人
８５歳以上 5人 5人 2人 1人 2人 15人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 1人 1人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 0人 1人 1人
入居者の平均年齢 88.5歳
入居者の男女別人数 男性 7人 女性 19人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 84％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 1人 0人 0人 0人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 2人 0人 2人
医療機関 0人 1人 0人 1人 0人 2人
死亡者 0人 0人 2人 3人 7人 12人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 6人 5人 11人 4人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 なし
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 あり
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0 0.00㎡
一般居室相部屋 なし 0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
介護居室個室 あり 30 15.90㎡
介護居室相部屋 なし 0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
一時介護室 なし 0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 3か所
個室の便所の設置数 30か所 （個室における便所の設置割合） 100.0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 30か所
浴室の設備状況
浴室の総数 2か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 0か所 1か所 1か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 82.4平方メートル×1箇所
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 談話室11.34平方メートル×1箇所　談話コーナー17.00平方メートル 　
洗濯室15.9平方メートル×1箇所　健康管理室9.75平方メートル×1箇所ゲストルーム17.64平方メートル×1箇所　応接室10.12平方メートル×1箇所　事務室20平方メートル×1箇所
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全設備及びフロアー車イス対応可能　室外散策路まで対応可能な仕様になっております。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 火災通報装置　非常通報装置　消火器　避難誘導灯
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 2,088.64㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 あり
貸借（借地） あり
契約期間 始 2005/05/16 終 2035/05/15
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 1,092.06㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 苦情対策受付　苦情対策責任者　田﨑　千秋
電話番号 0587-93-5577
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 毎月、施設催事に関するご報告や,ご入居者お一人おひとりの生活のご様子を担当介護,看護スタッフから気付きコメントを『さとだより』というリーフレットに記入し、ご家族様へご送付させて頂いており、ご好評を頂いております。　また『くわのみ会』では身体機能・口腔機能維持向上に特化した取組みを企画、立案、実施させて頂いております。　『願いを叶える計画書』の企画、立案、実施の中で、ご入居者様お一人おひとりの日常的な希望から、特別な希望までを可能な限り叶えられるようサポートさせて頂いております。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 なし
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日
（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0.0％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 46,620円
留意事項 特別室は51,330円
食費 あり （その費用の額） 53,910円
留意事項 朝374円　昼673円　夕750円　計1797円　ｘ30日換算
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項 光熱費は管理費に含まれる
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） (1)要介護認定一律月額負担制
　【要支援認定対象者】【要介護認定対象者】
要支援１…9,900円　要支援２…9,900円　要介護１…9,720円
要介護２…9,720円　要介護３…9,720円　要介護４…9,720円
要介護５…9,720円
(2)医療依存度別加算割合月額負担制
吸引…16,500円　酸素吸入…16,500円　透析…16,500円　
尿道カテーテル…16,500円　麻薬管理…16,500円　
インスリン注射…16,500円　気管切開…16,500円
経管栄養…46,200円　ＩＶＨ…56,100円
※医療依存度別加算割合負担制において、医療依存度が重複される場合においては、高額項目に全てを含みます。
ex1)吸引、酸素吸入、経管栄養の場合⇒経管栄養46,200円での負担。
ex2)吸引、尿道カテーテル、IVHの場合⇒IVH　　56,100円での負担。
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） あり
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 保証入浴回数を超える入浴援助実施負担金
週内3回目：2,200円
週内4回目以降1回に付き：4,400円
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
60,000円 100,000円 60,000円 14室
留意事項
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 個人的に必要な料金として、医療費、オムツ代、福祉用具代等が実費として必要となります。
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり あり あり
排泄介助・おむつ交換 あり あり なし
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり あり
特浴介助 あり あり あり
身辺介助（移動・着替え等） あり あり なし
機能訓練 あり あり なし
通院介助（協力医療機関） あり あり なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり
生活サービス
居室清掃 あり あり なし
リネン交換 あり あり なし
日常の洗濯 あり あり なし
居室配膳・下膳 あり あり なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし あり あり
おやつ あり あり あり
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） あり あり あり
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり
役所手続き代行 あり あり あり
金銭・貯金管理 あり あり なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし あり あり
健康相談 あり あり なし
生活指導・栄養指導 あり あり なし
服薬支援 あり あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり あり
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり
入院中の見舞い訪問 あり あり あり
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