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愛知県

2023年11月20日13:55 公表

ケアホーム穂の香

サービスの内容に関する写真
記入日：2023年10月31日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒444-0128　愛知県額田郡幸田町大字野場字常口22番地1　
連絡先
Tel：0564-56-1580／Fax：0564-56-1581

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） ゆうげんがいしゃ　たいせい
有限会社　大成
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

6180302020870
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒446-0026
愛知県安城市安城町照路26番地5
法人等の連絡先 電話番号 0564-56-1580
ＦＡＸ番号 0564-56-1581
ホームページ あり
https://i-musouka.net/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 西　英次
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2005/11/11
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり １ ディサービス燈いろ ・愛知県額田郡幸田町大字野場字常口４７番地
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 2 ケアホーム穂の香
ケアホームあや音		 ・愛知県額田郡幸田町大字野場字常口22番地1
・愛知県額田郡幸田町大字野場字常口１９番地
福祉用具貸与 あり 1 ゆいの介護 愛知県額田郡幸田町大字野場字常口１９番地
特定福祉用具販売 あり 1 ゆいの介護 愛知県額田郡幸田町大字野場字常口１９番地
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 居宅介護支援事業所　嘉フカ 愛知県額田郡幸田町大字野場字常口19番地
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 2 ケアホーム穂の香
ケアホームあや音		 ・愛知県額田郡幸田町大字野場字常口22番地1
・愛知県額田郡幸田町大字野場字常口１９番地
介護予防福祉用具貸与 あり 1 ゆいの介護 愛知県額田郡幸田町大字野場字常口１９番地
特定介護予防福祉
用具販売		 あり 1 ゆいの介護 愛知県額田郡幸田町大字野場字常口１９番地
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) けあほーむほのか
ケアホーム穂の香
事業所の所在地 〒444-0128 市区町村コード 幸田町
（都道府県から番地まで） 愛知県額田郡幸田町大字野場字常口22番地1
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0564-56-1580
FAX番号 0564-56-1581
ホームページ あり
http://i-musouka.net/
介護保険事業所番号 2376000408
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 岡田　卓巳
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2009/12/01
指定の年月日 介護サービス 2009/12/01
介護予防サービス 2019/10/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2015/12/01
介護予防サービス
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2009/12/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
・JR幸田駅で下車。（普通のみ停車）
《例：名古屋からお越しの場合
　　　名古屋駅【新快速・快速を利用】～岡崎駅(約３０分)岡崎駅【普通】～幸田駅(約７分)》
　　　常時幸田駅にはタクシーが停まっております。タクシーで約５分、徒歩にて約２０分です。
・車でお越しの場合
　　　国道２３号線から約５分です。国道２４８号線から約１０分です。
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.3人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1人
看護職員 0人 1人 0人 3人 4人 1.3人
介護職員 5人 4人 2人 0人 11人 7.6人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 3人 4人 1.3人
計画作成担当者 0人 0人 1人 0人 1人 0.3人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 1人 0人 1人 2人 0.75人
その他の従業者 0人 0人 2人 0人 2人 0.3人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 1人 1人 2人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 2人 3人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 1人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 3人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1人
平均時の人数 1.7人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1人
看護職員 0人 1人 0人 3人 4人 1.3人
介護職員 5人 3人 2人 0人 10人 7.6人
機能訓練指導員 0人 1人 0人 3人 4人 1.3人
計画作成担当者 0人 0人 1人 0人 1人 0.3人
その他の従業者 0人 1人 2人 1人 4人 1.05人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 1人 1人 2人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 2人 3人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 1人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 3人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 社会福祉主事
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 3人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 2人 1人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 2人 3人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 2人 1人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 3人 1人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 1人 2人 0人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 2人 0人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 2人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 2人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 2人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 1人
３年～５年未満の者の人数 0人 1人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容）
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
１.介護保険法並びに厚生労働省令、告示の趣旨及び内容に沿ったものとする。
２.入居者の人格を尊重し、常に入居者の立場に立ったサービスの提供に努めると共に、個別の介護計画を作成することにより、入居者が必要とする適切なサービスを提供する。
３.入居者及びその家族に対し、サービスの内容及び提供方法についてわかりやすく説明する。
４.適切な介護技術をもってサービスを提供する。
５.常に、提供したサービスの管理・評価を行なう。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
・入居者本人で行える事は行って頂き、必要以上の介助は行わず見守りを行っていく。
・その方の生活歴等を施設サービスに取り入れ取り組んでいく。
《例：草取りが日課としてやられていた方であれば施設生活の中でも時間を決め行っていく》
・外部のリハビリセンターに通院介助行い専門的な機能訓練を受けれるよう取り組んでいる。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
医療機関連携加算 あり
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等ベースアップ等支援加算 なし
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 三ヶ根クリニック
（協力の内容） 診療科目：内科・小児科
月2回の往診及び年2回の定期健康診断の実施。
日常の健康管理、医療相談、職員に対する指導、検査、必要な入院の助言。
入居者の病状の変化が生じた場合や、その他必要な場合、速やかに医療機関に連絡し、医療機関はこれに対して必要な処置を行う。また、協力医療機関のみでは対応できない場合は、紹介状等必要な医療機関との連携を図る。
協力歯科医療機関 あり その名称 平野歯科クリニック
（協力の内容） 診療科目：歯科
入居者の病状の変化が生じた場合や、その他必要な場合、速やかに医療機関に連絡し、医療機関はこれに対して必要な処置を行う。また、協力医療機関のみでは対応できない場合は、紹介状等必要な医療機関との連携を図る。
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
入居者の状態の変化にともない、介護居室を変更していただく場合があります。
（手続き）
・協力医の意見を聴いたうえで、一定の観察期間をおきます。
・入居者または契約者、身元引受人の同意を得ます。
（住み替えに伴う権利関係）
・介護居室の変更に伴う精算はありません。
・従来の介護居室の利用権は削除し、介護居室の利用権が発生します。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 入居中健康を損なった場合には自室又は一時介護室で介護を受けることが出来ますが、その判断は本人、施設長、医師、身元引受人等が相談の上決定します。
夫婦部屋使用者のどちらかが感染症及び、同室で住むことができない疾患に罹ってしまった場合。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一時的に利用する共用施設のため、居室の利用権に変更はありません。居室は、従来どおりいつでも利用が可能となるので、住み替えにはあたりません。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 入居中健康を損なった場合には介護・看護の目の届きやすい１階へ移動していただく場合がございます。その判断は本人、施設長、医師、身元引受人等が相談の上決定します。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 従来住まわれていた介護居室から別の介護居室への利用権が移行する。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項
契約の解除の内容 【入居契約者による解除】
事業所の定める契約届を退去日前30日以内に事業所に届け出ることにより、契約の解除を申し出ることができます。
【事業所による解除】
以下の場合は、90日の予告をおいて契約を解除することがあります。
(1)入居者契約に基づく金銭責務の支払いを正当な理由なく滞納し、文書で通知後も改善されない場合。
(2)入居契約の条項その他に正当な理由なく重大な違反をし、文書で通知後も改善されない場合。
(3)提出書類に重大な不実記載があった場合、その他不正な手段により入居がなされた場合。
(4)入居者に自傷他害の恐れがあり、他の入居者の生命または健康に重大な影響を及ぼす恐れがあり、かつ、入居者に対する通常の介護方法ではこれを防止することが出来ないと事業所が判断した場合（この場合、協力医の意見を聴いた上で一定の観察期間を設ける）
体験入居の内容 体験入居が可能です。（1週間内）
※ただし、満床の場合は利用できません。
利用料5,658円／日
※10：00～翌日10：00
※3食・おやつ料金を含みます。
入居定員 30人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 1人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 0人 2人 0人 1人 0人 3人
８５歳以上 5人 4人 4人 1人 1人 15人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 1人 1人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 0人 1人
８５歳以上 0人 4人 2人 6人
入居者の平均年齢 88歳
入居者の男女別人数 男性 8人 女性 19人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 90％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 1人 0人 1人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 2人 0人 2人 1人 2人 7人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 6人 3人 14人 2人 2人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 なし
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 あり
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 26 13.5㎡
介護居室相部屋 あり 2 4 18.5㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 あり 1 1 8.5㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 4か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
個室の便所の設置数 28か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 28か所
浴室の設備状況
浴室の総数 3か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 1か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 1階　50.9m2×1箇所
2階　35.3m2×1箇所
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） フロントロビー44.8m2　1階事務室10.8m2　健康管理室8.48m2
宿直室8.5平方メートルm2　1階脱衣洗濯室m2　2階脱衣洗濯室10.1m2
バリアフリーの対応状況
（その内容） 各フロアー　：フラット
開　口　部　：フラット
床・　廊下　：表面を滑りにくく、平たん。排水溝のふたは杖が落ち込まないもの。
2階への移動 ：エレベーターを設置。
　　　　　　（かごの奥行き：2.0ｍ　出入り口の有効幅：80ｃｍ）
勾　　配　　：20分の1
消火設備等の状況 あり
（その内容） 共同スペース及び各居室、廊下に簡易スプリンクラーあり。廊下に消火器あり。火災通報装置あり。
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 なし
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,261.09㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 989.55㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 サービス推進課
電話番号 0564-56-1580
対応している時間 平日 08時30分～17時30分
土曜 08時30分～17時30分
日曜 08時30分～17時30分
祝日 08時30分～17時30分
定休日 なし
留意事項 【上記以外の利用者からの苦情に対応する主な窓口】
窓口の名称　　　：(1)幸田町役場　福祉介護課　(2)愛知県国民健康保険団体連合会
電話番号　　　　：(1)0564-62-1111　(2)052-962-1221
対応している時間：平日(1)9：30～17：30　(2)9：30～17：30　
定休日　　　　　：土曜・日曜・祝日お休み　年始1日～3日　年末29日～31日お休み
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ケアホーム穂の香が提供するサービスは生活にメリハリをつけていける様、大きく2つに分けて行ないます。
【活動日】
活動日とはデイサービス（通所介護）のような援助内容です。創作活動・外出援助（買い物を含む）・趣味活動・機能訓練など様々な行動を行っていきます。「1つの行事」ではなくご入居者様が「選択できる」サービスを提供いたします。
【生活日】
生活日とは何も決められない自由に過ごす日となります。また、この日を使い、受診往診、散髪、面会者と過ごす、など行えます。
意欲有る方にとって生活日は『退屈な日』になる可能性もありますが、ご入居者様の「生活履歴」のもと、ご入居者様が生き甲斐を持って生活できるよう施設における『役割』を検討し一緒にお手伝いさせていただきます。また、午前中は希望者のみで行なう看護師による室内機能訓練（簡易的なもの）を実施していきます。生活日は『体を休め、自由に過ごす』ことを目的としていますので、疲れてしまいそうな機能訓練は避け、嚥下訓練や指先の訓練などを実施していきます。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 なし
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日
（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 あり
（その内容及び利用料） 入 居 契 約 金：167,600円
使　　　 途：入居までにかかる手続金、申込金として1ヶ月相当の月額料金を入居時に償却いたします。
入 居 保 証 金：300,000円
使　　　 途：退去時の居室修繕代
解約時の返還金：居室修繕代を除いた金額　退去日より30日以内に返却いたします。
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項 クーリングオフ制度に基づき、入居90日間の退去に関しては、入居契約金167,600円は全額返還させて頂きます。
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 69,600円
留意事項 日額　2320円
水道光熱費、共有施設等の維持管理費、事務費、生活消耗品他
食費 あり （その費用の額） 54,600円
留意事項 朝食　500円、昼食　610円、夕食　710円
喫食頂いた実績に応じてお支払いただきます。
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項 管理費に含みます。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
72,000円 108,000円 72,000円 26室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 なし あり なし
排泄介助・おむつ交換 なし あり なし
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 なし あり なし
特浴介助 なし あり なし
身辺介助（移動・着替え等） なし あり なし
機能訓練 なし あり なし
通院介助（協力医療機関） なし あり なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 片道30分を超える通院の付き添いは1時間以内1,080円、以降30分ごとに540円
生活サービス
居室清掃 なし あり なし
リネン交換 なし あり なし
日常の洗濯 なし あり なし
居室配膳・下膳 なし あり なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし あり あり 材料費に応じ追加料金有り
おやつ なし あり なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） なし あり なし 幸田町内、岡崎市（一部）、蒲郡市（一部）、西尾市（一部）
買い物代行（上記以外の区域） なし あり あり 30分を超える買い物は1時間以内1,080円、以降30分ごとに540円
役所手続き代行 なし あり あり 30分を超える代行は1時間以内1,080円、以降30分ごとに540円
金銭・貯金管理 なし あり なし 個人管理はご家族様の了承を得てご相談
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし あり
健康相談 なし あり なし
生活指導・栄養指導 なし あり なし
服薬支援 なし あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） なし あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし あり あり 30分を超える移送は1時間以内1,080円、以降30分ごとに540円
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり 洗濯物交換1回1,080円買い物代行1回1,080円（近隣の入院施設に限ります）
入院中の見舞い訪問 なし あり なし
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