介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

愛知県

2023年09月01日09:54 公表

地域密着型特定施設　華の郷　南陽

記入日：2023年08月31日
介護サービスの種類
地域密着型特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒455-0863　名古屋市港区新茶屋1丁目１７２８　
連絡先
Tel：052-304-1147／Fax：052-304-1148

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） かようかい
社会福祉法人華陽会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

1180005002766
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒455-0863
愛知県名古屋市港区新茶屋１丁目１７０１番地
法人等の連絡先 電話番号 052-303-0152
ＦＡＸ番号 052-303-0167
ホームページ あり
http://www.kayoukai.net
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 岩田　竜司
職名 理事長
法人等の設立年月日 1997/09/19
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり １ 訪問介護ステーション南陽 名古屋市港区新茶屋1丁目1701
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 1 デイサービスセンター南陽 名古屋市港区新茶屋1丁目１７０１
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 2 特別養護老人ホームサービスネットワーク南陽、
華の郷南陽		 名古屋市港区新茶屋1丁目１７０１、１７２８
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 あり 1 華の郷南陽 名古屋市港区新茶屋1丁目１７２８
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 あり 1 華の郷南陽 名古屋市港区新茶屋1丁目１７２８
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 居宅介護支援事業所南陽 名古屋市港区新茶屋1丁目１７０１
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり 1 特別養護老人ホームサービスネットワーク南陽、 名古屋市港区新茶屋１丁目１７０１
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 あり 1 特別養護老人ホームサービスネットワーク南陽 名古屋市港区新茶屋１丁目１７０１
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ちいきみっちゃくがたとくていしせつ　はなのさと　なんよう
地域密着型特定施設　華の郷　南陽
事業所の所在地 〒455-0863 市区町村コード 名古屋市港区
（都道府県から番地まで） 名古屋市港区新茶屋1丁目１７２８
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 052-304-1147
FAX番号 052-304-1148
ホームページ あり
http://www.kayoukai.net
介護保険事業所番号 2391100076
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 植田　真矢
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2011/04/01
指定の年月日 2011/04/01
指定の更新年月日（直近） 2017/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2011/04/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 あり
事業所までの主な利用交通手段
地下鉄名城線「東海通」駅より、市バス「河合小橋」行きにて「西福田」停留所下車、徒歩７分。
または、地下鉄東山線「高畑」駅より、市バス「南陽交通公園」行きにて「新茶屋」停留所下車、徒歩７分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービスに従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 3人 0人 0人 0人 3人 3人
介護職員 10人 0人 1人 0人 11人 10.25人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
計画作成担当者 0人 0人 1人 0人 1人 0.8人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 8人 0人 1人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 3人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 1人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 3人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 3人 0人 0人 0人 3人 3人
介護職員 10人 0人 1人 0人 11人 10.25人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 0人 0人 0.1人
計画作成担当者 0人 0人 1人 0人 1人 0.8人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 5人 0人 1人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 6人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 社会福祉主事 社会福祉事業に2年以上従事
看護職員及び介護職員１人当たりの地域密着型特定施設入居者生活介護の利用者数 1.8人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 1人 1人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 1人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 2人 1人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 2人 0人 4人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 1人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 危険予知トレーニング、感染予防研修、高齢者虐待研修、みとり研修等
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービスの内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
１　有料老人ホーム　華の郷南陽の運営にあたりましては、ご入居者様が快適で心身ともに充実した・安定し生活を営むことを資すると共に、施設の良好な生活環境を確保することに心がけていきます。
２　生活相談員は生活支援計画に基づき、日常生活上に世話・機能訓練及び療養上の世話を行うことにより、要介護状態等になった場合でも、ご入居者様が施設においてその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう援助をおこなっていきます。
３　事業の実施に当たっては、愛知県及び関係市町村及び地域の保健・医療・福祉サービスの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めて参ります。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
個別機能訓練計画書に基づき、身体機能の維持・向上を図ります。また、日常のレクリエーションを通じて体を動かす機会が持てるように働きかけていきます。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ） なし
入居継続支援加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ） なし
ADL維持等加算（Ⅱ） なし
夜間看護体制加算 あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
医療機関連携加算 あり
口腔衛生管理体制加算 あり
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
退院・退所時連携加算 なし
看取り介護加算（Ⅰ） あり
看取り介護加算（Ⅱ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
科学的介護推進体制加算 あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等ベースアップ等支援加算 あり
短期利用地域密着型特定施設入居者生活介護の提供 あり
人員配置が手厚い介護サービスの実施 あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 ①医療法人　士正会　南陽クリニック　②名古屋掖済会病院
（協力の内容） ①(協力の内容)一般診療　在宅支援診療所
(診療科目）内科・消化器内科・小児科
②（協力の内容）一般診療　救急救命センター
（診療科目）内科・外科・整形外科等
協力歯科医療機関 あり
（その名称） やまだ歯科、コンパスデンタルクリニック
（協力の内容） 一般歯科診療
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） 6回 （参加者延べ人数） 36人
（協議内容等） 1.事業報告
2.苦情報告
3.医務関係
4.行事の取り組み
5.今後の計画
6.意見交換
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
介護居室
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 疾病や認知症等により本人及び他のご入居者様が、快適に生活を送る事が困難であると施設側が判断した場合。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 入居時のご入居者様の介護度及び医療依存度等により、１F～３Fのフロア別の適性を考慮して入居を決定しています。疾病や認知症等により、本人及び他のご入居者様が快適な生活を送ることが困難であると施設側が判断した場合には、ご入居者様・身元保証人等と協議・了承のもと行います。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 住み替え後の居住に移行
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの要介護者以外の入居に関する要件
入居中に要介護から改善した者 なし
入居者（要介護者及び上記の者）の３親等以内の親族 なし
入居者（要介護者）と同居させることが必要と市町村長が認めた者 なし
留意事項 （１）６５歳以上の要介護者又は介護保険適応の方（４０歳以上の方応相談）
（２）結核、疥癬などの感染症に罹患していない方
（３）入居後、月額利用料のお支払が可能な方
（４）身元引受人と連帯保証人を定められる方、医療機関で常時治療を受ける必要のない方
（５）施設内で円滑に共同生活が営める方
（６）名古屋市内に在籍の方
契約の解除の内容 （１）利用者が利用料の支払いを３ヶ月以上遅延し、利用料を支払うよう勧告したにもかかわらず、１４日以内に支払われないとき
（２）利用者の行動が、利用者自身または他の利用者あるいは法人の従業員の身体または生命に危害を及ぼすおそれがある場合、他の利用者に対して日常的に医療行為を要する場合など、本施設において利用者に対する適切な介護サービスの提供が困難であると合理的に判断されるとき。但し、この場合の判断基準は医師の判断といたします。
（３）利用者が病院に入院するなどの理由で本施設を不在にし、不在期間が３ヶ月を超えることが明らかな場合
（４）利用者またはその家族が、法人またはその従業員に対して、本契約を継続し難いほどの背信行為を行ったとき
体験入居の内容 １泊２日以上　６泊７日までご利用できます。
１泊　７，７００円（税込）
入居定員 29人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 3人 0人 0人 1人 4人
８５歳以上 2人 4人 4人 4人 7人 21人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 0人 0人 0人
入居者の平均年齢 93.3歳
入居者の男女別人数 男性 3人 女性 22人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 84.5％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 1人 1人 0人 2人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 1人 2人 0人 0人 3人
死亡者 0人 0人 3人 3人 0人 6人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 3人 3人 14人 4人 1人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 29 18㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 3か所
個室の便所の設置数 29か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 29か所
浴室の設備状況
浴室の総数 2か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 0か所 0か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 身体の介護状況等によって、併設施設の特殊浴室にて入浴を行う場合もあります。
食堂の設備状況 各食堂にキッチン完備
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 なし
（その内容）
バリアフリーの対応状況
（その内容） 施設内全域にてバリアフリー対応。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 非常通報装置、スプリンクラー、自動火災報知器、防火扉
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,653㎡
事業所を運営する法人が所有 一部あり
抵当権の設定 あり
貸借（借地） あり
契約期間 始 2010/04/01 終 2060/03/31
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 1,108㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 お客様相談窓口
電話番号 052-304-1147
対応している時間 平日 9時00分～17時00分
土曜 9時00分～17時00分
日曜 9時00分～17時00分
祝日 9時00分～17時00分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 同一敷地内に診療所（運営は別法人）があり医療と介護の連携の中、健康、介護をサポート
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 なし
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） あり
実施した直近の年月日
（評価結果確定日）		 2021/12/08
実施した評価機関の名称 一般社団法人　福祉評価推進事業団
当該結果の開示状況 あり
介護サービス事業者自己評価
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 63,140円
留意事項 建物管理費、光熱水費、施設人件費
食費 あり （その費用の額） 48,360円
留意事項 １月を３０日とした場合の１ヶ月分の金額。１日３食とおやつを含む
光熱水費 あり （その費用の額） 0円
留意事項 管理費に含む
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 特別介護料（上乗せ介護費用）として、医療的依存度の高い方への処置、対応の為、24時間体制看護職員を配置致します。また、当施設では介護保険給付基準を上回る、要介護者２名に対し、常勤換算1名以上の職員体制（週40時間換算）をとっています。
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） あり
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 介護保険サービスのケアプラン以外で単発的に要望があった場合、別添の介護サービス一環にあるサービスを提供することができます。
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
62,000円 0円 0円 0室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） 敷金　１２４，０００円（入居可能日までに預託）
敷金は無利息とし、本契約終了後、入居者が事業者に居室を完全に明け渡し、事業者の確認を経た後、損害金等があればこれを差し引き、その残額を事業者から入居者に返却します。ただし利用者は敷金をもって賃科等その他の債務との相殺を主張することができない。また、利用者が事業者に差し入れた敷金の返済債務を第三者に譲渡し、また債務の担保に供してはならない。
なお、債務清算金の振込手数料は利用者の負担とする。

別紙

区分 地域密着型特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 なし あり なし 必要に応じた介助
排泄介助・おむつ交換 なし あり なし 随時必要に応じた介助
おむつ代 なし なし あり 実費徴収
入浴（一般浴）介助・清拭 なし あり なし 随時必要に応じた介助
特浴介助 なし あり なし 随時必要に応じた介助
身辺介助（移動・着替え等） なし あり なし 随時必要に応じた介助
機能訓練 なし あり なし 身体状態に応じた介助
通院介助（協力医療機関） なし あり なし 提携病院等への付添い
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 30分510円、30分以上60分未満1020円以上、30分まで増すごとに510円加算
生活サービス
居室清掃 なし あり なし 週1回
リネン交換 なし あり なし 週1回
日常の洗濯 なし あり なし 週２回クリーニング代は入居者負担
居室配膳・下膳 なし あり なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし あり なし
おやつ なし あり なし 食事の都合個別対応
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費徴収
買い物代行（通常の利用区域） なし あり なし
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 30分510円、30分以上60分未満1,020円以上30分まで増すごとに510円加算
役所手続き代行 なし あり なし
金銭・貯金管理 あり なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし あり なし 年２回以上は実費徴収
健康相談 なし あり なし
生活指導・栄養指導 なし あり なし 定期
服薬支援 なし あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） なし あり なし 定期
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし あり なし 医療保険で支給される以外の費用は入居者負担
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 30分510円、30分以上60分未満1,020円以上30分まで増すごとに510円加算
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり 提携病院以外の付添いは３０分５1０円
入院中の見舞い訪問 なし あり なし 随時
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