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愛知県

2023年10月24日11:32 公表

ケアハウスパシフィック

記入日：2023年09月10日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 軽費老人ホーム
所在地
〒441-3424　愛知県田原市南神戸町東浜辺77番地1　
連絡先
Tel：0531-27-0216／Fax：0531-27-0215

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） しゃかいふくしほうじん　ふくじゅえん
社会福祉法人　福寿園
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

7180305002543
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒441-3413
愛知県田原市六連町神ノ釜9番地3
法人等の連絡先 電話番号 0531-27-0008
ＦＡＸ番号 0531-27-0828
ホームページ あり
http://www.fukujuen.or.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 古田周作
職名 理事長
法人等の設立年月日 1980/05/09
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 8 田原福寿園ヘルパーセンター 愛知県田原市六連町神ノ釜9番地3
訪問入浴介護 あり 1 田原入浴サービスセンター 愛知県田原市赤羽根町赤土1
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 18 田原福寿園デイサービスセンター 愛知県田原市六連町神ノ釜9番地3
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 14 田原福寿園ショートステイセンター 愛知県田原市六連町神ノ釜9番地3
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 ケアハウスパシフィック 愛知県田原市南神戸町東浜辺77番地1
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 あり 6 田原福寿園デイサービスセンター 愛知県田原市六連町神ノ釜9番地3
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 4 グループホーム花の里 愛知県田原市保美町平城6番1
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 あり 4 特別養護老人ホーム花の里 愛知県田原市保美町平城6番1
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 11 田原福寿園ケアプランセンター 愛知県田原市六連町神ノ釜9番地3
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 あり 1 田原入浴サービスセンター 愛知県田原市赤羽根町赤土1
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり 13 渥美福寿園ショートステイセンター 愛知県田原市小中山町一膳松1番地93
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 ケアハウスパシフィック 愛知県田原市南神戸町東浜辺77番地1
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 あり 6 田原福寿園デイサービスセンター 愛知県田原市六連町神ノ釜9番地3
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 4 グループホーム花の里 愛知県田原市保美町平城6番1
介護予防支援 あり 5 豊田福寿園地域包括支援センター 愛知県豊田市高町東山7番地46
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 あり 9 特別養護老人ホーム田原福寿園 愛知県田原市六連町神ノ釜9番地3
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス(予防を含む)を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) けあはうすぱしふぃっく
ケアハウスパシフィック
事業所の所在地 〒441-3424 市区町村コード 田原市
（都道府県から番地まで） 愛知県田原市南神戸町東浜辺77番地1
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0531-27-0216
FAX番号 0531-27-0215
ホームページ あり
http://www.fukujuenn.or.jp
介護保険事業所番号 2376600439
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 原野　健太郎
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2003/04/01
指定の年月日 介護サービス 2003/03/28
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2018/04/01
介護予防サービス 2018/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２０条の６に規定する軽費老人ホームの許可等 あり
軽費老人ホームの開設年月日 1992/05/28
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
豊橋鉄道渥美線（三河田原駅）下車、タクシー約10分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス(予防を含む)に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
軽費老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 0人 2人 0人 0人 2人 2.0人
介護職員 0人 15人 0人 5人 20人 18.8人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 1人 1人 0.3人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
栄養士 0人 1人 0人 0人 1人 1.0人
調理員 0人 3人 0人 2人 5人 4.2人
事務員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
その他の従業者 0人 1人 0人 3人 4人 2.8人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40.0時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 0人 9人 0人 1人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 1人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2.0人
平均時の人数 2.0人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 0人 2人 0人 0人 2人 2.0人
介護職員 0人 14人 0人 3人 17人 16.2人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 1人 1人 0.3人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40.0時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 0人 9人 0人 1人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 1人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 1人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 なし
（資格等の名称）
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 5.4人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 0人 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 0人 0人 1人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 1人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 3人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 10人 0人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 1人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 毎月一回以上、感染症や事故対策について研修を行っている。また、外部研修にも積極的に参加している。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
人 人 人 人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 あり
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 1人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス(予防を含む)の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
特定施設サービス計画に基づき、入浴・排泄・食事等の介護その他日常生活上の世話、機能訓練及び療養上の世話を行うことにより、要支援・要介護者がその有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことが出来るよう援助し、ケアハウスパシフィック全体の福祉の増進を図る。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
介護予防特定施設入居者生活介護の提供に当たって、事業所の相談員等は、介護予防特定施設サービス計画に基づき、入浴・排泄・食事等の介護その他日常生活上の世話、機能訓練及び療養上の世話を行うことにより、要介護状態等になった場合でも、自立した日常生活を営むことが出来るよう、利用者の心身機能の維持又は向上を目指すものとする。又、事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとのめん密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く） なし
若年性認知症入居者受入加算 なし
医療機関連携加算 なし
口腔衛生管理体制加算 あり
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等ベースアップ等支援加算 あり
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
人員配置が手厚い介護サービスの実施 なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 医療法人永心会　河合医院
（協力の内容） 利用者の健康管理、指導等にパシフィックへ週1回2時間の内科医の派遣。
協力歯科医療機関 あり
（その名称） かわい歯科医院
（協力の内容） 歯科受診・往診・指導助言。
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
介護居室。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 従前居室での生活に支障がある場合、入居者（ご家族）との協議により合意を得た上で、居室の変更を行う。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 従前居室の保全。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 従前居室での生活に支障がある場合、入居者（ご家族）との協議により合意を得た上で、居室の変更を行う。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 従前居室から、介護居室へ移行する。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
軽費老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 60歳以上であり、自立した生活が可能な方。パシフィックを終の棲家として、生活する意思があり、ケアハウスの入居契約に同意出来る方。
契約の解除の内容 認知症の進行にて、ケアハウスでの生活が困難になった際。
医療的行為が必要になった場合。
集団での生活が不可能な方。
体験入居の内容 4,000円/日(食費等生活費・電気料を含む)
入居定員 100人
軽費老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 5人 4人 4人 3人 0人 16人
８５歳以上 8人 4人 4人 8人 3人 27人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 7人 2人 0人 9人
７５歳以上８５歳未満 15人 6人 5人 26人
８５歳以上 14人 4人 3人 21人
入居者の平均年齢 86.1歳
入居者の男女別人数 男性 37人 女性 63人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
軽費老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 1人 1人 1人 0人 0人 3人
医療機関 0人 0人 1人 0人 0人 1人
死亡者 4人 4人 1人 1人 3人 13人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 1人 1人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 11人 7人 38人 23人 8人 13人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 あり
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 50 21.45㎡
一般居室相部屋 あり 1 2 42.90㎡
0 0 0㎡
0 0 0.00㎡
介護居室個室 あり 40 21.45㎡
介護居室相部屋 あり 2 4 39.60㎡
2 4 32.34㎡
0 0 0.00㎡
一時介護室 あり 1 1 21.60㎡
0 0 0.00㎡
0 0 0.00㎡
共同便所の設置数 男子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 6か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 6か所
個室の便所の設置数 95か所 （個室における便所の設置割合） 100.0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 44か所
浴室の設備状況
浴室の総数 0か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
22か所 2か所 2か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 循環浴槽、浴槽内の手摺り。
大浴場・小浴場・機械浴槽。
食堂の設備状況 介護用テーブル、冷暖房等。
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 展望室、機能訓練室、茶つぼ亭。
バリアフリーの対応状況
（その内容） 一階ロビーから、各居室、一階食堂は段差なく移動が可能。洋室であれば廊下から居室内段差なく移動が出来ます。
居室内もトイレには可動式手摺りあり。
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー、消火器。自家発電機等。
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 12,960.00㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 4,760.00㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 苦情・相談窓口
電話番号 0531-27-0216
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 時分～時分
日曜 時分～時分
祝日 8時30分～17時30分
定休日 土曜日、日曜日。
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ご利用者・ご家族との関わりは勿論の事、各サービス事業者や主治医との連携を綿密にして、緊急時でも速やかに対応するよう努めている。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） あり
実施した直近の年月日
（評価結果確定日）		 2022/04/01
実施した評価機関の名称 特定非営利活動法人しんしろドリーム荘
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス(予防を含む)を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0.0％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
②その他に要する前払金 あり
（その内容及び利用料） 20年分の管理費として、入居時に3,000,000円、但し分割納付も可。
前払金の名称 管理費。
解約時返還金の算定方法 3,000,000-（12,500×在所月数）＝返還金。
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 3,000,000円
留意事項 軽費老人ホーム運営要綱に基づくサービスの提供に要する費用。（旧事務費）
利用者ご本人の前年度収入額に応じた区分（7,000～44,500円）が決定される。
食費 あり （その費用の額） 44,500円
留意事項 軽費老人ホーム運営要綱に基づく生活費。
1日3食の食事、供用部分の光熱水費を含む。
光熱水費 あり （その費用の額） 0円
留意事項 電気料：使用メーターに応じて中部電力へ支払い。
水道料：2,500円/月
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 なし
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 冬期加算1,960円（11月～3月）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（その内容及び利用料） 特室料金　二室のみ（月々　12,000円）
駐車料金　自動車（1,580）・バイク（640）・自転車（320）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし なし 個別に負担
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり なし なし
通院介助（協力医療機関以外） あり なし なし 市外の通院については利用料あり
生活サービス
居室清掃 あり なし なし
リネン交換 あり なし なし
日常の洗濯 なし なし あり 施設の洗濯機使用の場合は、月額5,100円
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし
おやつ なし あり なし 一日につき、60円
理美容師による理美容サービス なし なし あり 一回、2,000円
買い物代行（通常の利用区域） あり なし なし
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし
役所手続き代行 あり なし なし
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし なし
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり あり なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） あり なし なし
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし 外部委託（シルバー人材センター他）への紹介あり
入院中の見舞い訪問 なし なし なし
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