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愛知県

2021年11月15日10:43 公表

うらら別邸レジデンス

記入日：2021年10月18日
介護サービスの種類
地域密着型特定施設入居者生活介護 サービス付き高齢者住宅
所在地
〒481-0006　愛知県北名古屋市熊之庄江川70番地　うらら別邸
連絡先
Tel：0568-55-7170／Fax：0568-55-7170

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 医療法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） いりょうほうじんえむでぃーえむ
医療法人MDM
法人番号の有無 法人番号あり（非公表）
法人番号
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒481-0006
愛知県北名古屋市熊之庄八幡117番地1
法人等の連絡先 電話番号 0568-22-4565
ＦＡＸ番号 0568-25-4568
ホームページ あり
http://www.shikatsu-clinic.com/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 森　正幹
職名 理事長
法人等の設立年月日 1971/11/01
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 主な事業所等の名称 所　在　地
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 あり 1 うらら別邸レジデンス 愛知県北名古屋市熊之庄江川70番地
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) うららべっていれじでんす
うらら別邸レジデンス
事業所の所在地 〒481-0006 市区町村コード 北名古屋市
（都道府県から番地まで） 愛知県北名古屋市熊之庄江川70番地
（建物名・部屋番号等） うらら別邸
事業所の連絡先 電話番号 0568-55-7170
FAX番号 0568-55-7170
ホームページ あり
http://www.hillslife.net/kousen.html
介護保険事業所番号 2397400116
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 中野　千恵
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2017/04/01
指定の年月日 2017/04/01
指定の更新年月日（直近）
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録 あり
高齢者向け賃貸住宅の開設年月日 2017/04/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
名鉄犬山線　西春駅からバスで10分　降車後徒歩2分　または徒歩30分

３．事業所において介護サービスに従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
サービス付き高齢者向け住宅の職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 非専従 専従 非専従
施設長 0人 0人 0人 1人 1人 0.3人
生活相談員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
看護職員 0人 2人 5人 0人 7人 2.4人
介護職員 2人 2人 2人 0人 6人 3.7人
機能訓練指導員 0人 2人 0人 0人 2人 0.2人
計画作成担当者 0人 0人 0人 1人 1人 0.3人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 0人 0人 1人 1人 0.3人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
介護福祉士 0人 1人 0人 0人
実務者研修 1人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 2人 0人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1人
平均時の人数 3人
地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 非専従 専従 非専従
生活相談員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
看護職員 0人 2人 4人 1人 7人 2.4人
介護職員 2人 2人 2人 0人 6人 3.7人
機能訓練指導員 0人 2人 0人 0人 2人 0.2人
計画作成担当者 0人 0人 0人 1人 1人 0.3人
その他の従業者 0人 0人 0人 1人 1人 0.3人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
介護福祉士 0人 2人 0人 0人
実務者研修 1人 0人 1人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 1人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 2人 0人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 看護師
看護職員及び介護職員１人当たりの地域密着型特定施設入居者生活介護の利用者数 2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 1人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 3人 0人 1人 0人 0人
業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 1人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 2人 0人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 3人 3人 0人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 0人 0人 1人
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 年間計画に沿って各月研修を行っている。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価の実施状況 なし

４．介護サービスの内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
基本理念
　利用者様の尊厳を守り、生活の主体者であることを常に意識し、日々の生活に満足できる環境を提供する。

基本方針
　利用者様主体であること
　自己選択、自己決定、自己実現の尊重
　集団から個人へ
　利用者様の暮らしを支える
　生きがいを感じるケアの実践
　持ち上げない移動、移乗の実践
介護予防および介護度進行予防に関する方針
日常生活の中でリハビリを行うと共に、できることはご自分でやって頂けるよう見守りを行う。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算 なし
個別機能訓練の実施 あり
夜間看護体制加算 あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
医療機関連携加算 あり
口腔衛生管理体制加算 なし
栄養スクリーニング加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
看取り介護加算 あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）ロ なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） あり
短期利用地域密着型特定施設入居者生活介護の提供 あり
人員配置が手厚い介護サービスの実施 なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 医療法人済衆館済衆館病院
（協力の内容） 緊急時の搬送病院
協力歯科医療機関 あり
（その名称） にった歯科
（協力の内容） 訪問治療、訪問口腔ケア
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） 6回(隔月) （参加者延べ人数） 50人
（協議内容等） 運営及び活動状況の報告
サービス付き高齢者向け住宅の要介護者以外の入居に関する要件
入居中に要介護から改善した者 なし
入居者（要介護者及び上記の者）の３親等以内の親族 なし
入居者（要介護者）と同居させることが必要と市町村長が認めた者 なし
留意事項 要介護者のみの入所である
体験入居の内容 なし
賃貸住宅の戸数 10戸
入居定員 12人
サービス付き高齢者向け住宅の入居者の状況（記入日前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 1人 1人 0人 1人 0人 3人
８５歳以上 1人 3人 1人 3人 0人 8人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 0人 0人 0人
入居者の平均年齢 87歳
入居者の男女別人数 男性 2人 女性 9人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
サービス付き高齢者向け住宅を退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 1人 0人 0人 1人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 1人 0人 1人
死亡者 0人 1人 0人 0人 0人 1人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 0人 3人 6人 2人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
住戸の状況
 住戸タイプ（1K,1LDK等の代表的なタイプ） 各戸（代表的なタイプ）の床面積
ワンルーム 23㎡
住戸の設備 台所 全戸にあり
（一部ありの場合その設置率） ％
水洗便所 全戸にあり
（一部ありの場合その設置率） ％
収納設備 全戸にあり
（一部ありの場合その設置率） ％
洗面設備 全戸にあり
（一部ありの場合その設置率） ％
浴室 なし
（一部ありの場合その設置率） ％
共同浴室の設備状況
浴室の総数 2か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 0か所 0か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 なし
食堂の設備状況 あり
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 なし
（その内容）
バリアフリーの対応状況
（その内容） ユニバーサルデザインで設計、建築されている。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 自動火災報知設備、スプリンクラー、消火器、誘導灯、消防機関へ通報する火災報知設備
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,680㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2011/09/01 終 2031/08/31
契約の自動更新
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 596.68㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2011/09/01 終 2031/08/31
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 苦情相談受付
電話番号 0568-55-7170
対応している時間 平日 9時00分～17時00分
土曜 9時00分～17時00分
日曜 時分～時分
祝日 9時00分～17時00分
定休日 日曜日
留意事項 なし
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 自宅で過ごしているのと同じお気持ちで毎日の生活を送っていただけるように、それぞれのニーズに合ったサービスを提供している。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況 なし
実施した直近の年月日
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし

５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項

賃貸住宅の料金に関する事項
家賃（月額） 最低額 63,000円 最高額 110,000円
最多価格帯 63,000円 （その戸数） 8戸
管理費・共益費 あり （その費用の額） 50,000円
敷金 189,000円
前払い家賃の概算額 最低額 63,000円 最高額 110,000円
前払い家賃の保全措置の実施状況 なし
（その内容）
家賃の公的補助の有無 なし
（その内容）

別紙

区分 管理費・共益費で実施するサービス 地域密着型特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 地域密着型特定施設入居者生活介護費、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 なし あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 なし あり なし なし
おむつ代 なし なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 なし あり なし なし
特浴介助 なし あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） なし あり なし なし
機能訓練 なし あり なし なし
通院介助（協力医療機関） なし なし あり なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし なし あり
生活サービス
居室清掃 なし あり なし なし
リネン交換 あり なし なし なし
日常の洗濯 なし あり なし なし
居室配膳・下膳 なし あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし あり
おやつ なし なし なし あり
理美容師による理美容サービス なし なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） なし なし なし あり
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし あり
役所手続き代行 なし なし あり なし
金銭・貯金管理 なし なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 なし なし なし あり
健康相談 なし なし なし あり
生活指導・栄養指導 なし なし あり なし
服薬支援 なし あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） なし あり なし なし
入退院時・入院中のサービス
移送サービス なし なし あり なし
入退院時の同行（協力医療機関） なし なし あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし なし あり
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし あり
入院中の見舞い訪問 なし なし なし なし
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