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愛知県

2023年11月16日10:17 公表

グループホームよつば

記入日：2023年08月22日
介護サービスの種類
認知症対応型共同生活介護
所在地
〒465-0025　愛知県名古屋市名東区上社３丁目２００２　
連絡先
Tel：052-701-3131／Fax：052-701-8577

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 医療法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） こうとくかい
医療法人香徳会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

7180005002439
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒465-0025
愛知県名古屋市名東区上社３丁目１９１１番地
法人等の連絡先 電話番号 052-701-7000
ＦＡＸ番号 052-702-2464
ホームページ あり
http://www.meitoh-hsp.or.jp/index/html
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 加藤　公彦
職名 理事長
法人等の設立年月日 1983/03/07
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 あり 1 かしのき看護訪問ステーション 名東区上社4丁目160-1けやきビル2Ｆ
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション あり 1 メイトウホスピタル通所リハビリセンター 名東区上社３丁目１９１１
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり １ グループホームよつば 名古屋市名東区上社３－２００２
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 いだか居宅支援事業所 名東区上社4丁目160-1けやきビル2Ｆ
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 あり 1 かしのき看護訪問ステーション 名東区上社4丁目160-1けやきビル2Ｆ
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 あり 1 メイトウホスピタル通所リハビリセンター 名東区上社３丁目１９１１
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり １ グループホームよつば 名古屋市名東区上社３－２００２
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ぐるーぷほーむ　よつば
グループホームよつば
事業所の所在地 〒465-0025 市区町村コード 名古屋市名東区
（都道府県から番地まで） 愛知県名古屋市名東区上社３丁目２００２
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 052-701-3131
FAX番号 052-701-8577
ホームページ あり
http://www.meitoh-hsp.or.jp/kaigo/yotuba.html
介護保険事業所番号 2371501251
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 田中健一
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2005/11/01
指定の年月日 介護サービス 2005/11/01
介護予防サービス 2006/04/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2017/11/01
介護予防サービス 2017/11/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 あり
事業所までの主な利用交通手段
地下鉄東山線上社駅徒歩５分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 あり

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
管理者 0人 1人 ― ― 1人 0.7人
計画作成担当者 0人 2人 0人 0人 2人 0.4人
介護職員 6人 3人 7人 0人 16人 13.1人
看護職員 0人 0人 2人 0人 2人 2人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 38時間
※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
0人 2人 0人 0人
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 5人 3人 6人 0人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 1人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 2人 0人 0人
夜勤・宿直を行う従業者の人数 夜勤 16人
宿直 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
介護職員１人当たりの利用者数 1.3人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 計画作成担当者 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 3人 1人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 2人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 2人 0人
１０年以上の者の人数 2人 0人 6人 7人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 毎月職員会議での勉強会（接遇研修、認知症等）、外部研修の伝達（身体拘束、人権擁護、ターミナルケア等）、オンラインを利用した動画研修、法人内人財育成研修、資格取得の際の費用の支援
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 5人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 あり
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 1人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 2人
認知症介護実践者研修修了者の人数 3人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
事業所の介護従業者等は、介護サービス計画に基づき、入浴、排泄、食事等の介護その他の日常生活上の世話、機能訓練及び療養上の世話を行うことにより、要介護状態となった場合でも、利用者が事業所においてその有する能力に応じ自立した日常生活を営む事ができるよう援助を行う。
事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
「私たちはすべての方に喜んでいただけるヘルスケアを提供します」という法人理念のもと、個々の認知レベル・身体状況に応じて、レベル低下しないように対応しています。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
夜間支援体制加算（Ⅰ） なし
夜間支援体制加算（Ⅱ） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
若年性認知症利用者（入居者・患者）受入加算 あり
入院時費用 あり
看取り介護加算（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅲ）（予防を除く） なし
退居時相談援助加算 あり
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） あり
生活機能向上連携加算（Ⅰ） あり
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
栄養管理体制加算 あり
口腔衛生管理体制加算 あり
口腔・栄養スクリーニング加算 あり
科学的介護推進体制加算 あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） あり
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員等ベースアップ等支援加算 あり
短期利用認知症対応型共同生活介護の提供 あり
共用型指定認知症対応型通所介護の提供 なし
協力医療機関の名称 メイトウホスピタル
（協力の内容） 月２回の訪問診療、緊急時の往診対応。
健康診断、予防接種の対応。
受診時にも待ち時間が短くすむように連携を取っています。
協力歯科医療機関 あり
（その名称） 金平歯科
（協力の内容） 週2回往診に来ていただき、継続治療をしてもらっています。
看護師の確保方法 職員として配置
（契約の場合、契約先の名称）
バックアップ施設の名称 かしのき訪問看護ステーション
（協力の内容） ２４時間の医療連携体制、毎週定期訪問してもらい、全入居者の病状を把握してもらい、緊急時に対応できるようにしています。
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） ６回実施（書類送付にて開催） （参加者延べ人数） 42人
（協議内容等） 施設の入退居状況や行事などの報告。
入居者・家族・地域の方からのご意見、御助言等を頂き、必要に応じて検討。
地域・市町村との連携状況 婦人会、近所の託児所託の訪問あり。中学生の体験学習の受入れや看護学生の見学受け入れも行っています。
利用に当たっての条件 軽・中度の認知症の方であって次のいずれにも該当する方
（１）介護認定で要支援２以上の認定がある方
（２）医師の診断で認知症と認められる方
　（３）おおむね身辺の自立ができており共同生活を送ることに
　　　支障がない方（極端な暴力行動や自傷行為があるなど、
　　　 共同生活を送ることが難しい方は該当しません）
(４)名古屋市に住所のある方
退居に当たっての条件 入居者本人が他界された場合。
入居者本人が病気や怪我などで入院され、３ヶ月以上戻る事ができない場合。
入居者本人及びご家族の同意の上、他の施設等に移ったり、自宅へ戻られた場合。
法定伝染病などの疾患に罹り、他の入居者に影響が及ぶ場合。
他の入居者に対して暴力行為が有り、改善の見込みがない場合、もしくは自傷行為などがある場合。
入居定員 2ユニット18人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
入居者の人数 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 2人 2人 1人 0人 5人
８５歳以上 0人 0人 1人 5人 5人 2人 13人
入居者の平均年齢 90歳
入居者の男女別人数 男性 4人 女性 14人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 1人 0人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 1人 1人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 1人 1人
死亡者 0人 0人 0人 0人 0人 7人 7人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
３年未満		 ３年以上
５年未満		 ５年以上
１0年未満		 １0年以上
入居者数 4人 2人 4人 2人 6人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物形態 単独型
建物構造 木造造り1階建ての1階部分
広さ等 敷地面積 延床面積 1室当たりの居室面積
1,289.82㎡ 499.43㎡ 9.7㎡
二人部屋の有無 あり
共同便所の設置数 男子便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 6か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 6か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 2か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 0か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
居間、食堂、台所の設備状況 バリアフリー、床暖、オール電化、スプリンクラー、排煙窓、非常通報設備、
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 中庭にウッドデッキがあります。
バリアフリーの対応状況
（その内容） 施設内バリアフリーで中庭にも車いすで出入りできるようになっています。
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー、非常放送設備、火災通報装置（非常ベルとの連動済み）排煙窓
緊急通報装置の設置状況 一部あり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,289.92㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2014/2/14 終 2044/2/13
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 499.43㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 グループホームよつば
電話番号 052-701-3131
対応している時間 平日 9時00分～17時30分
土曜 9時00分～17時30分
日曜 9時00分～17時30分
祝日 9時00分～17時30分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 医療法人という特色を活かし、医療の連携、他職種との連携を活かして生活に取り入れている。個々の認知レベル・身体状況に応じて、レベル低下しないように対応しています。また、ターミナルケアにも力を入れています。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
地域密着型サービスの外部評価の実施状況 あり
実施した直近の年月日
（評価結果確定日）		 2020/10/23
実施した評価機関の名称 特定非営利法人「サークル・福寿草」
当該結果の開示状況 あり
http://www.wam.go.jp/wamappl/hyoka/003hyoka/hyokekka.nsf/aOpen?OpenAgent&JNO=2371501251&SVC=0001096&BJN=00&OC=01
PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
家賃（月額） 105,000円
敷金 あり （その費用の額） 100,000円
保証金の有無
（前払金）		 なし （その費用の額） 0円
（保全措置の内容） 退去時にクリーニングを行い、残金は返金する。
（償却の有無） なし
食材料費 あり （朝食） 350円
（昼食） 500円
（夕食） 500円
（おやつ） 150円
（又は1日） 0円
その他の費用
①理美容代 なし （その費用の額） 0円
算定方法
②おむつ代 あり （その費用の額） 円
算定方法 利用する種類によって３０円～１２０円／１枚と異なります。
③その他 （ レクリエーション費 ） あり （その費用の額） 200円
算定方法
④その他 （ 水道光熱費 ） あり （その費用の額） 600円
算定方法
⑤その他 （ 電気使用量居室内で電化製品使用時。 ） あり （その費用の額） 50円
算定方法 持ち込みの家電ひとつに付き50円/日
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