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愛知県

2023年10月20日12:59 公表

グループホーム　ファミリア千代田

記入日：2023年10月20日
介護サービスの種類
認知症対応型共同生活介護
所在地
〒460-0012　愛知県名古屋市中区千代田三丁目２２番２１号　
連絡先
Tel：052-332-0088／Fax：052-332-3055

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 医療法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） いりょうほうじん　ゆうざんかい
医療法人　悠山会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

5180005006383
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒468-0051
愛知県名古屋市天白区植田一丁目２１１６番地
法人等の連絡先 電話番号 052-801-0080
ＦＡＸ番号 052-800-2880
ホームページ あり
www.yuzankai.com
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 山内　達司
職名 理事長
法人等の設立年月日 2005/07/01
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション あり 1 ゆうファミリアクリニック 名古屋市天白区植田1-2116
居宅療養管理指導 あり 1 ゆうファミリアクリニック 名古屋市天白区植田1-2116
通所介護 あり 1 グランドファミリア赤池 愛知県日進市浅田町笹原8-3/
8-136
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 あり 1 ファミリア滝川 名古屋市昭和区滝川町91-1
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 あり 2 小規模多機能型居宅介護ファミリア千代田 名古屋市中区千代田3-22-21
認知症対応型共同
生活介護		 あり 5 グループホームファミリア植田 名古屋市天白区植田1-1807
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 あり 1 ゆうファミリアクリニック 名古屋市天白区植田1-2116
介護予防居宅療養
管理指導		 あり 1 ゆうファミリアクリニック 名古屋市天白区植田1-2116
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 あり 2 小規模多機能型居宅介護ファミリア千代田 名古屋市中区千代田3-22-21
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 5 グループホームファミリア植田 名古屋市天白区植田1-1807
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ぐるーぷほーむ　ふぁみりあちよだ
グループホーム　ファミリア千代田
事業所の所在地 〒460-0012 市区町村コード 名古屋市中区
（都道府県から番地まで） 愛知県名古屋市中区千代田三丁目２２番２１号
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 052-332-0088
FAX番号 052-332-3055
ホームページ あり
ｗｗｗ.yuzankai.com
介護保険事業所番号 2390600027
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 中野　真代
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2009/07/01
指定の年月日 介護サービス 2009/07/01
介護予防サービス 2009/07/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2021/07/01
介護予防サービス 2021/07/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 あり
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
（最寄駅）　地下鉄鶴舞線・名城線　上前津駅　2番出口　
（市バス）　名駅１８　　高速１　　大池町下車
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
管理者 0人 1人 ― ― 1人 0.5人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
介護職員 2人 0人 6人 0人 8人 6.5人
看護職員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他の従業者 0人 0人 1人 0人 1人 0.52人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である計画作成担当者のうち介護支援専門員の人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
0人 0人 0人 0人
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 0人 3人 0人 2人
実務者研修 0人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
夜勤・宿直を行う従業者の人数 夜勤 7人
宿直 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 認知症対応型サービス事業管理者研修 認知症介護実践研修実践者研修 　介護福祉士
介護職員１人当たりの利用者数 1.3人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 計画作成担当者 介護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 2人 6人
前年度の退職者数 0人 0人 6人 2人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 1人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 5人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 1人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 施設全体の年間研修計画を立て、職員のアンケートを基にした職員個人の年間研修計画を立てています。内部研修を6か月に１回程度実施しています。また、外部研修に参加できるように計画を組み入れていきます。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
利用者の人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービス提供に努めるとともに、個別の介護計画を作成することにより、画一的にならないよう利用者が必要とするサービスを提供します。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
生活の中でのリハビリに重点を置き、一人ひとりができることを一緒に見つけ、アプローチをしています。
また、認知症ケアに必要な「不安を取り除く」ことが予防には必要と考え、心のケア・コミュニケーションを大切にし、今までと変わらない心和む生活を送っていただけるよう支援します。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
夜間支援体制加算（Ⅰ） なし
夜間支援体制加算（Ⅱ） なし
認知症行動・心理症状緊急対応加算 なし
若年性認知症利用者（入居者・患者）受入加算 あり
入院時費用 あり
看取り介護加算（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
医療連携体制加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
医療連携体制加算（Ⅲ）（予防を除く） なし
退居時相談援助加算 なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
栄養管理体制加算 なし
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等ベースアップ等支援加算 あり
短期利用認知症対応型共同生活介護の提供 なし
共用型指定認知症対応型通所介護の提供 なし
協力医療機関の名称 ゆうファミリアクリニック
（協力の内容） 月２回定期訪問診療
発熱、負傷時の受診
24時間医療連携による緊急時の指示
協力歯科医療機関 あり
（その名称） ワイワイデンタルクリニック赤池
（協力の内容） 月４回の口腔ケア
月２回の定期訪問診療
必要に応じての治療・義歯作成
緊急時の治療
看護師の確保方法 契約
（契約の場合、契約先の名称） ファミリア訪問看護ステーション
バックアップ施設の名称 老人保健施設サンタマリア
（協力の内容） 退院後のリハビリ
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） 6回 （参加者延べ人数） 22人
（協議内容等） 当施設の運営・利用状況の報告。
行事の内容報告。
避難訓練の報告。
職員教育・施設勉強会について。
年間予定について。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　など
地域・市町村との連携状況 中区いきいき支援センターの方に当施設の開催する運営推進会議に参加していただき、中区いきいき支援センターと協力を図っています。
また、学区の民生委員会長、民生委員の方からは、学区の行事や活動についてご紹介をしていただいていますが、地域の活動に参加するのがやや困難な現状です。
利用に当たっての条件 （１）要支援2以上の被認定者であり、かつ認知症の状態にあること
（２）少人数による共同生活を営むことに支障がないこと
（３）自傷他害の恐れがないこと
（４）常時医療機関において治療をする必要がないこと
（５）本契約に定めることを承認し、重要事項説明書に記載する事業者の運営方針に賛同できること
退居に当たっての条件 ３０日の予告期間をおくこと。
入居定員 1ユニット9人
認知症対応型共同生活介護の入居者の状況
入居者の人数 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 1人 0人 1人 0人 0人 2人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 1人 1人 2人 4人
８５歳以上 0人 0人 0人 1人 1人 1人 3人
入居者の平均年齢 79.8歳
入居者の男女別人数 男性 4人 女性 5人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 100％
認知症対応型共同生活介護を退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人 1人 0人 1人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
３年未満		 ３年以上
５年未満		 ５年以上
１0年未満		 １0年以上
入居者数 0人 1人 4人 1人 1人 2人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物形態 併設型
建物構造 鉄筋コンクリート造り７階建ての３階部分
広さ等 敷地面積 延床面積 1室当たりの居室面積
200.52㎡ 1,034.22㎡ 8.8㎡
二人部屋の有無 なし
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
個室の便所の設置数 0か所 （個室における便所の設置割合） 0％
（うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 1か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
1か所 0か所 0か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
居間、食堂、台所の設備状況 食堂兼リビングとなっており、台所と面しているため、見守りがしやすい設計となっている。
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 屋上テラス（洗濯物干し）
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全フロア　バリアフリー対応
消火設備等の状況 あり
（その内容） 自動火災報知機の設置、消火栓の設置、消火設備（消火器の設置）、スプリンクラーの設置
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 200.52㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 1,034.22㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑファミリア千代田　中野　真代
電話番号 052-332-0088
対応している時間 平日 09時00分～17時30分
土曜 09時00分～17時30分
日曜 09時00分～17時30分
祝日 09時00分～17時30分
定休日 なし
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 家庭的な雰囲気の中、心のケアを重点に行っています。
生活リハビリ等、日々の生活の中で行える事で利用者と関わり、身体機能の維持を図っています。
また、ゆうファミリアクリニックと医療連携を密に取っており、医療連携の看護師による健康チェック、医師への報告が行われており　、看取りまで安心した生活を送っていただけるようにしています。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 なし
当該結果の開示状況 なし
地域密着型サービスの外部評価の実施状況 あり
実施した直近の年月日
（評価結果確定日）		 2021/05/10
実施した評価機関の名称 株式会社　中部評価センター
当該結果の開示状況 あり
https://www.wam.go.jp
PDFファイル

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

利用料等（入居者の負担額）
家賃（月額） 85,000円
敷金 あり （その費用の額） 170,000円
保証金の有無
（前払金）		 なし （その費用の額） 円
（保全措置の内容）
（償却の有無） あり
食材料費 あり （朝食） 330円
（昼食） 730円
（夕食） 730円
（おやつ） 100円
（又は1日） 1,790円
その他の費用
①理美容代 あり （その費用の額） 2,600円
算定方法 実費徴収
②おむつ代 あり （その費用の額） 円
算定方法 実費徴収
③その他 （ 寝具リース代 ） あり （その費用の額） 80円
算定方法 １日80円
④その他 （ レクリエーション代 ） あり （その費用の額） 0円
算定方法 実費徴収
⑤その他 （ クリーニング代 ） あり （その費用の額） 0円
算定方法 実費徴収
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