2023年03月14日17:20 公表

あみーご倶楽部　ヴィラ小牧

１．事業主体概要

種類 法人
※法人の場合、その種類 営利法人
名称 （ふりがな） かぶしきかいしゃ　せんちゅりーくりえいてぃぶ
株式会社センチュリークリエイティブ
法人番号 法人番号有無 あり
法人番号 1190001012479
主たる事務所の所在地 〒511-0065
三重県桑名市大央町48-1　コートエル1F
連絡先 電話番号 0594-27-2551
ＦＡＸ番号 0594-22-2077
メールアドレス info@triple-c.co.jp
ホームページ有無 あり
ホームページアドレス http://www.amigo-net.jp/
代表者 氏名 湯浅　幹之
職名 代表取締役
設立年月日 1998年04月01日
主な実施事業 ※別添1（別に実施する介護サービス一覧表）

２．有料老人ホーム事業の概要

名称 （ふりがな） あみーごくらぶ　う゛ぃらこまき
あみーご倶楽部　ヴィラ小牧
所在地 〒485-0011
愛知県小牧市岩崎734番あみーご倶楽部　ヴィラ小牧
地図を開く
市区町村コード 小牧市
主な利用交通手段 最寄駅 味岡駅
交通手段と所要時間 名鉄小牧線　味岡駅　下車　徒歩4分
連絡先 電話番号 0568-54-5552
ＦＡＸ番号 0568-54-5553
メールアドレス amigo.club-vkomaki@triple-c.co.jp
ホームページ有無 あり
ホームページアドレス http://amigo-net.jp
管理者 氏名 林　敏子
職名 施設長
建物の竣工日 2022年06月28日
有料老人ホーム事業の開始日 2022年07月19日
（類型）【表示事項】
類型 ３　住宅型
１又は２に該当する場合 介護保険事業者番号
指定した自治体名
事業所の指定日
指定の更新日（直近）

３．建物概要

土地 敷地面積 1294.51㎡
所有関係 ２　事業者が賃借する土地
２　事業者が賃借する土地の場合
賃貸の種別 普通賃借
抵当権の有無 あり
契約期間 あり
開始
2022年07月19日
終了
2047年07月18日
契約の自動更新 あり
建物 延床面積 全体 999.93㎡
うち、老人ホーム部分 999.93㎡
耐火構造 ２　準耐火建築物
３　その他の場合
構造 ３　木造
４　その他の場合
所有関係 ２　事業者が賃借する土地
２　事業者が賃借する土地の場合
賃貸の種別 定期賃借
抵当権の有無 なし
契約期間 あり
開始
2022年07月19日
終了
2047年07月18日
契約の自動更新 あり
居室の状況 敷地面積居室区分
【表示事項】		 １　全室個室（縁故者個室含む）
２　相部屋ありの場合
最少
最大
トイレ 浴室 面積 戸数・室数 区分
タイプ１ あり なし 18.21㎡ 30 ３　介護居室個室
タイプ２
タイプ３
タイプ４
タイプ５
タイプ６
タイプ７
タイプ８
タイプ９
タイプ１０
共用施設 共用便所における便房 3ヵ所 うち男女別の対応が可能な便房
うち車椅子等の対応が可能な便房 1ヵ所
共用浴室 2ヵ所 個室 2ヵ所
大浴場
共用浴室における介護浴槽 1ヵ所 チェアー浴
リフト浴 1ヵ所
ストレッチャー浴
その他
食堂 あり
入居者や家族が利用できる調理設備 なし
エレベーター あり（ストレッチャー対応）
消防用設備等 消火器 あり
自動火災報知設備 あり
火災通報設備 あり
スプリンクラー あり
防火管理者 あり
防災計画 あり
緊急通報装置等 居室 全ての居室あり
便所 全ての便所あり
浴室 全ての浴室あり
その他
その他

４．サービスの内容

（全体の方針）
運営に関する方針 入居者のプライバシーと尊厳を重視し、入居者個人個人の状態に応じた介護サービスをご提供し、安心・快適に生活していただくと共に、地域に密着した連携により楽しい生活を送っていただく事を目指します。人生の楽しみでもある食事も最大限楽しんでいただけるように配慮いたします。
サービスの提供内容に関する特色 入居者の残存機能の維持に努め、できるだけ家庭的なサービスの提供に努めます。
入浴、排せつ又は食事の介護 委託
食事の提供 委託
洗濯・掃除等の家事の供与 委託
健康管理の供与 自ら実施
安否確認又は状況把握サービス 自ら実施
生活相談サービス 自ら実施
（介護サービスの内容）※特定施設入居者生活介護の提供を行っていない場合は省略可能
特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービスの体制の有無 入居継続支援加算（Ⅰ）
入居継続支援加算（Ⅱ）
生活機能向上連携加算（Ⅰ）
生活機能向上連携加算（Ⅱ）
個別機能訓練加算（Ⅰ）
個別機能訓練加算（Ⅱ）
ADL維持等加算（Ⅰ）
ADL維持等加算（Ⅱ）
夜間看護体制加算
若年性認知症入居者受入加算
医療機関連携加算
口腔衛生管理体制加算
口腔・栄養スクリーニング加算
科学的介護推進体制加算
退院・退所時連携加算
看取り介護加算（Ⅰ）
看取り介護加算（Ⅱ）
認知症専門ケア加算 (Ⅰ)
(Ⅱ)
サービス提供体制強化加算 (Ⅰ)
(Ⅱ)
(Ⅲ)
介護職員処遇改善加算 (Ⅰ)
(Ⅱ)
(Ⅲ)
(Ⅳ)
(Ⅴ)
介護職員等特定処遇改善加算 (Ⅰ)
(Ⅱ)
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無
１　ありの場合
（介護・看護職員の配置率）
（医療連携の内容）
医療支援
※複数選択可		 救急車の手配
入退院の付き添い
通院介助
協力医療機関 １ 名称 正翔会クリニック小牧
住所 愛知県小牧市城山1丁目3番ピエスタ1F　101号
診療科目 内科　循環器科　呼吸器内科
協力科目 内科　循環器科　呼吸器内科
協力内容 往診による診察・治療。定期健康診断・健康相談
２ 名称
住所
診療科目
協力科目
協力内容
３ 名称
住所
診療科目
協力科目
協力内容
協力歯科医療機関 １ 名称
住所
協力内容
２ 名称
住所
協力内容
（入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能
入居後に居室を住み替える場合
※複数選択可
判断基準の内容
手続きの内容
追加的費用の有無
居室利用権の取扱い
前払金償却の調整の有無
従前の居室との仕様の変更 面積の増減
便所の変更
浴室の変更
洗面所の変更
台所の変更
その他の変更
１　ありの場合
（変更内容）
（入居に関する要件）
入居対象となる者
【表示事項】		 自立している者 なし
要支援の者 なし
要介護の者 あり
留意事項 自立・要支援の方は相談
契約解除の内容 入居契約書第5章参照
事業主体から解約を求める場合 解約条項 契約書第29条参照
解約予告期間 2ヶ月
入居者からの解約予告期間 1ヶ月
体験入居の内容 なし
１　ありの場合
（内容）
入居定員 30人
その他

５．職員体制
※ 有料老人ホームの職員について記載すること
(同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する必要はありません)。

（職種別の職員数）
職員数（実人数） 常勤換算人数
※１ ※２
合計
常勤 非常勤
管理者 1人 1人
生活相談員 1人 1人
直接処遇職員 21人 2人 19人
介護職員 20人 2人 18人
看護職員 1人 1人
機能訓練指導員 0人
計画作成担当者 0人
栄養士 0人
調理員 0人
事務員 1人 1人
その他職員 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 ※２ 40時間
※１　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において
  常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人
  数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
※２　特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要
（資格を有している介護職員の人数）
合計
常勤 非常勤
社会福祉士 0人
介護福祉士 10人 2人 8人
実務者研修の修了者 4人 4人
初任者研修の修了者 6人 6人
介護支援専門員 0人
（資格を有している機能訓練指導員の人数）
合計
常勤 非常勤
看護師又は准看護師 0人
理学療法士 0人
作業療法士 0人
言語聴覚士 0人
柔道整復士 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人
はり師 0人
きゅう師 0人
（夜勤を行う看護・介護職員の人数）
夜勤帯の設定時間 （20時00分〜06時00分）
平均人数 最少時人数（休憩者等を除く）
看護職員
介護職員 1人 1人
（特定施設入居者生活介護等の提供体制）
特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護・介護職員の割合 契約上の職員配置比率※
【表示事項】
実際の配置比率
（記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）
※ 広告、パンフレット等における記載内容に合致するものを選択
外部サービス利用型特定施設である有料老人ホームの介護サービス提供体制 ホームの職員数
訪問介護事業所の名称
訪問看護事業所の名称
通所介護事業所の名称
（職員の状況）
管理者 他の職務との兼務 あり
業務に係る資格等 あり
１　ありの場合
資格等の名称 介護福祉士
看護職員 介護職員 生活相談員 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度1年間の採用者数
前年度1年間の退職者数
業務に従事した経験年数に応じた職員の人数 １年未満 1 2 18
１年以上
３年未満
３年以上
５年未満
５年以上
１０年未満
１０年以上
従業者の健康診断の実施状況

６．利用料金

（利用料金の支払い方法）
居住の権利形態
【表示事項】		 利用権方式
利用料金の支払い方式
【表示事項】		 ３　月払い方式
４　選択方式の場合、該当する方式を全て選択
年齢に応じた金額設定 なし
要介護状態に応じた金額設定 なし
入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い １　減額なし
３　不在期間が○日以上の場合に限り、日割り計算で減額の場合
利用料金の改定 条件 入居契約書第27条による。
手続き 入居契約書第27条による。
（利用料金のプラン）
プラン１ プラン２
入居者の状況 要介護度 要介護1
年齢 70歳
居室の状況 床面積 18.21㎡
便所 あり
浴室 なし
台所 なし
入居時点で必要な費用 前払金
敷金
月額費用の合計 159440円
家賃 72000円
サービス費用 特定施設入居者生活介護※1の費用
介護保険外※２ 食費 51840円
管理費 29000円
介護費用
光熱水費 6600円
その他
※１　介護予防・地域密着型の場合を含む。
※２　有料老人ホーム事業として受領する費用(訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用
　　は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない)
（利用料金の算定根拠）
費目 算定根拠
家賃 施設賃借にかかる費用を居室数で按分し、想定利回より算出
敷金
介護費用
※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
管理費 管理部門の人件費、共用部分の光熱費、備品リース料等を居室数で割り、共用部分の維持・管理、生活支援サービス費に充当します。
食費 1,600円/日×30日＝48,000円　　内訳：朝食　380円、昼食　580円、夕食640円で各食税別（軽減税率対象）毎月の食費の請求は、喫食数に応じて計算します。
光熱水費 居住部分に係る費用を居室数按分
利用者の個別的な選択によるサービス利用料 別添２
その他のサービス利用料 退去時に事業者指定による居室清掃費用44,000円（税込）をご負担頂きます。
（特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠）
　※ 特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能
費目 算定根拠
特定施設入居者生活介護※に対する自己負担額
特定施設入居者生活介護における人員配置が手厚い場合の介護サービス（上乗せサービス）
※ 介護予防・地域密着型の場合を含む。
（前払金の受領）　※前払金を受領していない場合は省略可能
算定根拠
想定居住期間（償却年月数）
償却の開始日 入居日
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却額）
初期償却率
返還金の算定方法 入居後３月以内の契約終了
入居後３月を超えた契約終了
前払金の保全先
１　全国有料老人ホーム協会以外の場合
名称

７．入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】

（入居者の人数）
性別 男性 7人
女性 10人
年齢別 ６５歳未満 1人
６５歳以上７５歳未満
７５歳以上８５歳未満 4人
８５歳以上 12人
要介護度別 自立
要支援１
要支援２
要介護１ 4人
要介護２ 3人
要介護３ 6人
要介護４ 2人
要介護５ 2人
入居期間別 ６ヶ月未満 17人
６ヶ月以上１年未満
１年以上５年未満
５年以上１０年未満
１０年以上１５年未満
１５年以上
（入居者の属性）
平均年齢 88.1歳
入居者数の合計 17人
入居率 56％
※ 入居者数の合計を入居定員数で除して得られた割合。一時的に不在となっている者も入居者に含む。
（前年度における退去者の状況）
退居先別の人数 自宅等
社会福祉施設
医療機関
死亡
その他
生前解約の状況 施設側の申し出
入居者側の申し出

８．苦情・事故等に関する体制

（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）
窓口１
窓口の名称 あみーご倶楽部　ヴィラ小牧
担当：林
電話番号 0568-54-5552
対応している時間 平日 09時00分〜17時00分
土曜 09時00分〜17時00分
日曜・祝日 09時00分〜17時00分
定休日 なし(研修等により不在の日もあり）
窓口２
窓口の名称 小牧市役所　介護保険課
電話番号 0568-76-1197
対応している時間 平日 08時30分〜17時15分
土曜
日曜・祝日
定休日 土曜日、日曜日、祝日、年末年始
窓口３
窓口の名称 愛知県　福祉局　高齢福祉課
電話番号 052-954-6287
対応している時間 平日 08時30分〜17時15分
土曜
日曜・祝日
定休日 土曜日、日曜日、祝日、年末年始
窓口４
窓口の名称 愛知県国民健康保険団体連合会　介護福祉室
電話番号 052-971-4165
対応している時間 平日 09時00分〜17時00分
土曜
日曜・祝日
定休日 土曜日、日曜日、祝日、年末年始
窓口５
窓口の名称
電話番号
対応している時間 平日
土曜
日曜・祝日
定休日
（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）
損害賠償責任保険の加入状況 あり
１　ありの場合
その内容 事業活動包括保険（東京海上日動火災保険㈱）に加入
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応 あり
１　ありの場合
その内容 緊急時対応マニュアルに従い対応
事故対応及びその予防のための指針 あり
（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 あり
１　ありの場合
実施日 年1回実施
結果の開示 あり
第三者による評価の実施状況 なし
１　ありの場合
実施日
評価機関名称
結果の開示

９．入居希望者への事前の情報開示

入居契約書の雛形 入居希望者に公開
管理規程 入居希望者に公開
事業収支計画書 公開していない
財務諸表の要旨 公開していない
財務諸表の原本 公開していない

１０．その他

運営懇談会 あり
１　ありの場合
（開催頻度）年1回
２　なしの場合
１　代替措置ありの場合
（内容）
提携ホームへの移行
【表示事項】		 なし
１　ありの場合
提携ホーム名
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第29条第1項に規定する届出 あり
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録 なし
有料老人ホーム設置運営指導指針「５.規模及び構造設備」に合致しない事項 なし
１　ありの場合
合致しない事項がある場合の内容
「６．既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性
有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項 なし
不適合事項がある場合の内容
備考
・入浴・排泄・食事介助等に対し、介護保険外で必要な場合は自費にて対応します。
・テレビ持ち込みの方に限り月額550円（税別）徴収させていただきます。
・冷蔵庫持ち込みの方に限り月額770円（税別）徴収させていただきます。

事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス等

介護サービスの種類 有無 主な事業所の名称 所在地 併設 隣接
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり ①あみーごライフ江南弐番館②あみーごライフ四日市③四日市日永 ①江南市赤童子町桜道243-1
②四日市市波木町2040-6
③四日市市日永5-1-21
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション あり
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり ①あみーご倶楽部小牧
②あみーご倶楽部江南		 小牧市岩崎731-1

江南市赤童子町桜道243-1
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 あり サロンドあみーご江南 江南市赤童子町白山7-1
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型居宅介護 なし
認知症対応型共同生活介護 あり あみーご倶楽部港 名古屋市港区七反野2-2004-2
地域密着型特定施設入居者生活介護 なし
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 なし
看護小規模多機能型居宅介護 なし
居宅介護支援 なし
＜居宅介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問リハビリテーション なし
介護予防居宅療養管理指導 なし
介護予防通所リハビリテーション なし
介護予防短期入所生活介護 なし
介護予防短期入所療養介護 なし
介護予防特定施設入居者生活介護 あり ①あみーご倶楽部小牧
②あみーご倶楽部江南		 小牧市岩崎731-1

江南市赤童子町桜道243-1
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉用具販売 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症対応型通所介護 なし
介護予防小規模多機能型居宅介護 なし
介護予防認知症対応型共同生活介護 あり あみーご倶楽部港 名古屋市港区七反野2-2004-2
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護療養型医療施設 なし
介護医療院 なし
＜介護予防・日常生活支援総合事業＞
訪問型サービス あり ①あみーごライフ四日市②あみーごライフ四日市日永 ①四日市市波木町2040-6
②四日市市日永5-1-21
通所型サービス あり サロンドあみーご江南 江南市赤童子町白山7-1
その他生活支援サービス なし

有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表

特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無 なし
介護サービス 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス
(利用者一部負担※１)		 個別の利用料金で、実施するサービス 備　　　考
(利用者が全額負担) 包含※２ 都度※２ 料金※３
食事介助 なし あり
○
 別途実費
排泄介助・おむつ交換 なし あり
○
 別途実費
おむつ代 あり
○
 別途実費（おむつ代料金表参照）
入浴（一般浴）介助・清拭 なし あり
○
 別途実費
特浴介助 なし あり
○
 別途実費
身辺介助（移動・着替え等） なし あり
○
 別途実費
機能訓練 なし あり
○
 別途実費
通院介助 なし あり
○
 30分毎1,100円(税込)（6~8時、18~22時は25%増し、22時~6時は50%増し）
※親族以外で対応できる対応に限る
生活サービス
居室清掃 なし あり
○
 30分毎に1,100円(税別)
（6~8時、18~22時は25%増し、
22時~6時は50%増し）
リネン交換 なし あり
○
 リネン代月額2,750円(税込)
汚染時は別途実費
日常の洗濯 なし あり
○
 汚染時等定期以外は別途1回330円（税込）
居室配膳・下膳 なし あり
○
入居者の嗜好に応じた特別な食事 あり
○
 食事形態によっては、ご負担いただく場合もあります。
おやつ あり
○
 飲料のみ提供
理美容師による理美容サービス あり
○
 外部委託にて実費
買い物代行 なし あり
○
 施設が指定する店舗に限り、1回550円（税込）
役所手続き代行 なし あり
○
 30分毎に1,100円(税込)
（6~8時、18~22時は25%増し、
22時~6時は50%増し）
金銭・貯金管理 あり
○
 小口現金程度は施設にて管理。
預貯金等の管理は不可。
健康管理サービス
定期健康診断 あり
○
 年2回の機会を設け、別途実費
健康相談 なし なし
○
生活指導・栄養指導 なし なし
○
服薬支援 なし あり
○
 別途実費（居宅療養管理指導等）利用の場合あり
生活リズムの記録（排便・睡眠等） なし なし
○
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行 なし あり
○
 30分毎1,100円(税込)（6~8時、18~22時は25%増し、22時~6時は50%増し）
※親族以外で対応できる対応に限る
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし
入院中の見舞い訪問 なし なし ※コロナ禍により面会不可の為
※１：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割又は２割の利用者負担）。
※２：「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、
   サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に○を記入する。
※３：都度払いの場合、１回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。
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