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神奈川県

2024年02月26日17:38 公表

富士白苑大磯コーポ

サービスの内容に関する写真
記入日：2024年01月09日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒255-0002　神奈川県中郡大磯町東町3丁目17－7　
連絡先
Tel：0463‐61‐1843／Fax：0463‐61‐6764

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 社会福祉法人（社協以外）
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） しゃかいふくしほうじんふじしろえん
社会福祉法人富士白苑
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

7021005006800
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒254-0826
神奈川県平塚市唐ケ原1番地
法人等の連絡先 電話番号 0463‐61‐1841
ＦＡＸ番号 0463‐61‐1426
ホームページ あり
https://www.fujishiroen.or.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 初谷　博保
職名 理事長
法人等の設立年月日 1965/12/25
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 あり 3 平塚富士白苑指定居宅介護支援センター 平塚市唐ケ原1番地
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり 3 平塚富士白苑指定居宅介護支援センター 平塚市唐ケ原1番地
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 富士白苑大磯コーポ 中郡大磯町東町3丁目17－7
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 2 平塚富士白苑指定居宅介護支援センター 平塚市唐ヶ原1番地
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 あり 3 平塚富士白苑指定居宅介護支援センター 平塚市唐ケ原1番地
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 富士白苑大磯コーポ 中郡大磯町東町3丁目17－7
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 あり 1 平塚市地域包括支援センター富士白苑 平塚市唐ヶ原1番地
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 あり 3 介護老人福祉施設　平塚富士白苑 平塚市唐ケ原1番地
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) ふじしろえんおおいそこーぽ
富士白苑大磯コーポ
事業所の所在地 〒255-0002 市区町村コード 大磯町
（都道府県から番地まで） 神奈川県中郡大磯町東町3丁目17－7
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0463‐61‐1843
FAX番号 0463‐61‐6764
ホームページ あり
https://www.fujishiroen.or.jp/ooiso/
介護保険事業所番号 1471300754
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 塚原　隆弘
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2015/05/01
指定の年月日 介護サービス 2015/05/01
介護予防サービス 2015/05/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2021/05/01
介護予防サービス 2021/05/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 1981/04/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
①ＪＲ東海道線大磯駅→神奈中バス「平塚駅南口」行き乗車、「東町3丁目」停留所下車、徒歩5分
②ＪＲ東海道線平塚駅→神奈中バス「西海岸」行き乗車、終点で下車→徒歩15分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.6人
生活相談員 0人 3人 0人 0人 3人 1.1人
看護職員 0人 2人 0人 3人 5人 3.5人
介護職員 0人 8人 0人 5人 13人 10.9人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 1人 1人 0.1人
計画作成担当者 0人 0人 0人 1人 1人 0.6人
栄養士 0人 1人 0人 0人 1人 1.0人
調理員 0人 3人 0人 1人 4人 4人
事務員 0人 1人 0人 0人 1人 1人
その他の従業者 0人 0人 0人 6人 6人 3.7人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 0人 3人 0人 3人
実務者研修 0人 2人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 1人 0人 1人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1人
平均時の人数 1.0人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 3人 0人 0人 3人 1.1人
看護職員 0人 2人 0人 3人 5人 3.5人
介護職員 0人 8人 0人 4人 12人 10.9人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 1人 1人 0.1人
計画作成担当者 0人 0人 0人 1人 1人 0.6人
その他の従業者 0人 5人 0人 7人 12人 9.8人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 37.5時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 0人 3人 0人 3人
実務者研修 0人 2人 0人 0人
介護職員初任者研修 0人 1人 0人 1人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 3.1人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 1人 0人 1人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 0人 2人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 4人 1人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 1人 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 1人 1人 2人 0人 0人
１０年以上の者の人数 1人 1人 0人 1人 3人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 1人 0人 1人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） ・個人情報の保護について・身体拘束の廃止について・虐待防止について・認知症ケアについて・介護事故の防止について・感染症と食中毒について・火災発生時の対応　等について実施
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 2人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 2人
認知症介護実践者研修修了者の人数 0人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 10人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
法人の理念のもと、御入居者がいつまでも元気にその人らしく生活していただける様、日々のサービスを提供します。また、御入居者の要介護度の維持・改善を目的に「元気になる取り組み」を展開します。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
①高齢者一人ひとりが出来る限り、要介護状態にならないで自立した生活が出来るように支援する。
②介護予防の十分な効果を高める観点からは、利用者の主体的な取り組みが不可欠であることから、サービスの提供にあたっては意欲が高まるようコミュニケーションをはじめ、様々な工夫をして、適切な働きかけを行うよう努める。
③利用者が出来ない事を単に補う形でのサービス提供は、かえって利用者の生活機能低下を引き起こし、サービスへの依存を生み出している場合があるので、「利用者の自立の可能性を最大限引き出す支援を行う」ことを基本とし、利用者の出来る能力を阻害するようなサービス提供はしないよう配慮する。
④提供されたサービスについては、施設サービス計画に定める目標達成の度合いや利用者及び家族の満足度等について評価を行うなど、その改善を図らなければならない。
⑤地域に開かれた施設として、地域の高齢者に向けた介護予防の取り組みを積極的に行い、地域の介護予防推進に努める。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
医療機関連携加算 あり
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等ベースアップ等支援加算 あり
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 小笠原医院、ミサヲクリニック、シーサイド眼科、桜樹会訪問歯科
（協力の内容） 嘱託医による検診。週1回（毎週火曜日、13時30分～）。
月1回、心療内科往診。
月1回、眼科往診。
週1回、訪問歯科往診。
協力歯科医療機関 あり その名称 桜樹会
（協力の内容） 訪問歯科診療。
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
契約居室にて介護を行う。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 一時介護室への住み替えなし。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 一時介護室への住み替えなし。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし。
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 介護居室への住み替えなし。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） 介護居室への住み替えなし。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） 介護居室への住み替えなし。
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 入居は60歳以上の方。
契約の解除の内容 ＜施設からの契約解除＞
以下の場合は、90日の予告期間をおいて、契約を解除することがあります。
１．入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき。
２．管理費その他の費用の支払いをしばしば延滞するとき。
３．当苑の承認を得ないで契約者当事者以外の第三者との同居をしようとしたとき。
４．建物、付属設備又は敷地を故意又は重大な過失により、汚損、破損又は減失したとき。
５．管理規程、使用上の注意、原状回復の義務、第三者への転貸、譲渡等の禁止、又は動物飼育の制限の規定に違反したとき。
６．入居者の行動（暴言、暴力、徘徊、騒音など）が他の入居者の生活又は健康に重大な影響を及ぼすとき。
　　但し、以下より選択できる場合はこの限りではない。
　①外部ヘルパーによる付添い（自費）。但し、他の入居者への問題行動が改善された場合は、付き添いを速やかに解除することができる。
　②専門病院を紹介する。
　　入居者の行動が特定の病因に基づくものであると当苑の指定する医師に判断され、入居者が医療機関において通院入院による治療を受けている場合等については　この限りではない。
＜入居者からの契約解除＞
１．入居者は事業者に対して、少なくとも30日前までに契約解約の申し入れを行うことにより、本契約を解約することが出来る。
２．入居者が、前項の解約届けを提出しないで居室を退去した場合は、事業者が入居者の退去の事実を知った日の翌日から起算して30日目をもって本契約を解除されたものとみなす。

（入居一時金）
「３．利用料、解約時の返還」の通り計算し、契約終了日から起算して90日以内に返還します。
体験入居の内容 3,000円（1泊3食付、税抜）
入居定員 96人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 6人 11人 4人 4人 2人 27人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 1人 0人 0人 1人
６５歳以上７５歳未満 1人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 6人 0人 1人 7人
８５歳以上 3人 4人 3人 10人
入居者の平均年齢 87.9歳
入居者の男女別人数 男性 11人 女性 35人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 47.9％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 1人 0人 0人 0人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 1人 3人 4人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 4人 2人 20人 6人 7人 7人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 48 55.20㎡
一般居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
介護居室個室 なし ㎡
介護居室相部屋 なし ㎡
㎡
㎡
一時介護室 あり 1 1 8.90㎡
㎡
㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 3か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
個室の便所の設置数 48か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 48か所
浴室の設備状況
浴室の総数 49か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
48か所 1か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況 個浴：各居室配置
大浴槽：管理棟2階
特殊浴槽：管理棟2階
食堂の設備状況 2階管理棟に設置
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 談話室各階に設置。
エレベーター。
バリアフリーの対応状況
（その内容） ・エレベーター設備。
・廊下、トイレ、浴室、階段に手摺設置。
・廊下段差なし。
消火設備等の状況 あり
（その内容） 各階各居室スプリンクラー設置、各階消火栓、消火器設置、自動火災報知設備、火災通報設備
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 4,367.32㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 3,648.72㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 事務所　相談員　廣澤知里
電話番号 0463-61-1843
対応している時間 平日 9時00分～17時30分
土曜 9時00分～17時30分
日曜 9時00分～17時30分
祝日 9時00分～17時30分
定休日 特になし。
留意事項 相談員不在時、施設長が対応。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 自立支援・介護予防に力を入れており、様々なアクティビティを展開しています。具体的にはクラブ活動（健脳倶楽部）、コミュニティ活動（月1回、鼻歌歌謡ショー、脳トレ学校、健康教室、映像クイズ会、射的大会）、運動器の向上（隔週、健康イス体操、毎昼食前口腔体操、ラジオ体操）、認知症予防（各週又は個別でコグニサイズ、公文学習療法、脳トレプリント、脳トレパズル）、外出活動（年間行事、春・秋の個別外出プログラム）を行っています。提供している介護は、オーダーメイド方式となっており、それぞれの希望を入れ込んだものをお客様と施設で作り上げています。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 あり
当該結果の開示状況 あり
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日
（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 選択方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり
前払金の名称 前払い金
前払金の額
1人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 20,000,000円 2,000,000円 48室
留意事項 自立者の前払い金は0円～20,000,000円
介護者の前払い金は0円～18,600,000円
2人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 31,000,000円 31,000,000円 48室
留意事項 自立者2名の前払い金は0円～31,000,000円
介護者含む2名の前払い金は0円～31,000,000円（自立者1名、要支援・要介護1名）
介護者2名の前払い金は0～28,800,000円
人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
円 円 円 室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 25％
償却年月数 ７年
留意事項
解約時返還金の算定方法 ・要介護の方　　　：入居一時金×75％×（2555日-入居日数）/2555日
　初期償却率25％、償却年月数7年
・自立・要支援の方：入居一時金×80％×（2920日-入居日数）/2920日
　初期償却率20％、償却年月数8年
保全措置の実施状況 あり
（その内容） 公益社団法人全国有料老人ホーム協会・入居者生活保障制度を利用。
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 88,000円
留意事項
食費 あり （その費用の額） 76,620円
留意事項 1日3食提供の場合。個別で選択可
光熱水費 あり （その費用の額） 円
留意事項 電気代以外は管理費に含まれる。
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
170,000円 250,000円 170,000円 48室
留意事項 【月払い方式】
＜1人入居の場合＞
170,000円
＜2人入居の場合＞
250,000円
【一時金方式】
＜自立している方・要支援の方＞
一名入居時：一時金　 8,000,000円/家賃　100,000円
二名入居時：一時金　13,000,000円/家賃　150,000円
＜要介護の方＞
一名入居時：一時金　 7,500,000円/家賃　100,000円
二名入居時：一時金　12,000,000円/家賃　150,000円
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 電気代、電話代
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） その他サービスによって費用が発生します。（別紙参照）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり あり なし
排泄介助・おむつ交換 あり あり なし
おむつ代 なし なし あり
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり なし ケアプラン以上の希望は有料
特浴介助 あり あり なし
身辺介助（移動・着替え等） あり あり なし
機能訓練 あり あり なし
通院介助（協力医療機関） あり あり なし
通院介助（協力医療機関以外） あり あり なし 30㎞を超える場合は交通費は実費ケアプラン以上の希望は有料
生活サービス
居室清掃 あり あり なし ケアプラン以上の希望は有料
リネン交換 あり あり なし ケアプラン以上の希望は有料
日常の洗濯 あり あり なし ケアプラン以上の希望は有料
居室配膳・下膳 なし なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし
おやつ あり あり なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり
買い物代行（通常の利用区域） あり あり なし ケアプラン以上の希望は有料
買い物代行（上記以外の区域） なし なし なし
役所手続き代行 あり あり なし ケアプラン以上の希望は有料
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 あり あり なし
健康相談 あり あり なし
生活指導・栄養指導 あり あり なし
服薬支援 あり あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし なし あり
入退院時の同行（協力医療機関以外） あり あり なし
入院中の洗濯物交換・買い物 あり あり なし
入院中の見舞い訪問 あり あり なし
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