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愛知県

2023年10月20日13:01 公表

混合型特定施設　いぶき

サービスの内容に関する写真
記入日：2023年08月19日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒493-0001　愛知県一宮市木曽川町黒田字井桁畔２２４－１　
連絡先
Tel：0586-64-7566／Fax：0586-86-3411

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） かぶしきがいしゃいぶきのかい
株式会社いぶきの会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

3180001088808
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒493-0001
愛知県一宮市木曽川町黒田字井桁畔224-1
法人等の連絡先 電話番号 0586-64-7566
ＦＡＸ番号 0586-86-3411
ホームページ あり
https://www.ibuki-kaigo.com/
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 梶浦　剛
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 2009/04/16
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 なし
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり １か所 混合型特定施設　いぶき 愛知県一宮市木曽川町黒田字井桁畔224-1
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 なし
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 なし
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 なし
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 なし
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり １か所 混合型特定施設　いぶき 愛知県一宮市木曽川町黒田字井桁畔224-1
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 なし
介護予防支援 なし
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) こんごうがたとくていしせつ　いぶき
混合型特定施設　いぶき
事業所の所在地 〒493-0001 市区町村コード 一宮市
（都道府県から番地まで） 愛知県一宮市木曽川町黒田字井桁畔２２４－１
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0586-64-7566
FAX番号 0586-86-3411
ホームページ あり
https://www.ibuki-kaigo.com
介護保険事業所番号 2372203246
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 藤井裕一
職名 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2011/06/01
指定の年月日 介護サービス 2011/06/01
介護予防サービス 2011/06/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2023/6/1
介護予防サービス 2023/6/1
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2011/06/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
ＪＲ木曽川駅より徒歩１０分
最寄のバス停　一宮循環バス（iバス）　澤井公屋敷跡　停留所より徒歩１分
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.7人
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1人
看護職員 3人 0人 2人 0人 5人 4人
介護職員 20人 4人 11人 0人 35人 24.4人
機能訓練指導員 0人 0人 1人 0人 1人 0.5人
計画作成担当者 0人 0人 1人 0人 1人 0.7人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 2人 0人 3人 0人 5人 4人
事務員 0人 1人 0人 0人 1人 0.7人
その他の従業者 0人 0人 4人 0人 4人 2人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 8人 3人 6人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 7人 0人 5人 0人
介護支援専門員 0人 0人 1人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 1人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 3人
平均時の人数 4人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 2人 0人 0人 2人 1人
看護職員 3人 0人 2人 0人 5人 4人
介護職員 16人 4人 11人 0人 31人 24.4人
機能訓練指導員 0人 0人 1人 0人 1人 0.5人
計画作成担当者 0人 0人 1人 0人 1人 0.7人
その他の従業者 2人 2人 7人 0人 11人 7.4人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 8人 3人 6人 0人
実務者研修 1人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 7人 0人 5人 0人
介護支援専門員 0人 0人 1人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 1人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 1.7人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 3人 1人 1人 2人 0人 0人
前年度の退職者数 1人 1人 3人 2人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 1人 1人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 2人 0人 1人 3人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 1人 0人 2人 1人 1人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 1人 7人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 9人 6人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 1人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 1人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 身体拘束禁止・虐待防止勉強会（毎月全職種）
食中毒の発生予防と対応（年6回全職種）
倫理規定・法令順守について（年1回全職種）
おむつ講習会（年1回介護職員）
感染予防と対応研修（年6回全職種）
プライバシーと尊厳について（年1回）
個人情報保護法について（年1回全職種）
事故発生・緊急時の対応について（年1回全職種）
介護予防について（年1回）
接遇研修（年1回）
高齢者虐待研修（年1回）
リスクマネジメント研修（年1回）
看取りについて（年2回）
緊急法研修・消防合同訓練（年2回）
職員の腰痛予防対策（年1回）
日常援助技術及び基礎介護技術（年1回）
認知症の対応について（年1回）
苦情解決研修（年1回）
緊急時の対応について（年1回）
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 1人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 0人
認知症介護実践者研修修了者の人数 1人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
(1)特定施設入居者生活介護の提供に当たって、事業所の生活相談員等は、特定施設サービス計画に基づき、入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話、機能訓練及び療養上の世話を行うことにより、要介護状態となった場合でも、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう援助を行うこととする。
(2)介護予防特定施設入居者生活介護の提供に当たって、事業所の生活相談員等は、介護予防特定施設サービス計画に基づき入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の支援、機能訓練及び療養上の世話を行うことにより、要支援状態となった場合でも、自立した日常生活を営むことができるよう、利用者の心身機能の維持回復を図り、もって要支援者の生活機能の維持又は向上を目指すものとする。
(3)事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの線密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
介護予防特定施設入居者生活介護の提供に当たって、事業所の生活相談員等は、介護予防特定施設サービス計画に基づき、入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の支援、機能訓練及び療養上の世話を行うことにより、要支援状態となった場合でも、自立した日常生活を営むことができるよう、利用者の心身機能の維持回復を図り、もって要支援者の生活機能の維持又は向上を目指すものとする。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
医療機関連携加算 あり
口腔衛生管理体制加算 あり
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 なし
退院・退所時連携加算（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） あり
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等ベースアップ等支援加算 あり
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) あり
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 ともだクリニック・正翔会クリニック
（協力の内容） 健康管理：協力医により、月1回以上往診日を設けて健康管理をする。
一宮市立木曽川市民病院
　・利用者の病状が急変し、施設内での対応が困難な場合は診断・治療の協力をする。
協力歯科医療機関 あり その名称 おうぎ歯科・きだいじ歯科医院
（協力の内容） 利用者からの依頼があった場合、協力する。
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
全個室の為、各居室にて介護を行います。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
その他へ移る場合 あり
判断基準・手続について
(その内容） 入居者の心身の状況に著しい変化があった場合、他の入居者からの苦情等がある場合は、医師の意見を聴いて行うものとし、本人、身元引受人等の同意を得て行うものとする。
その際、一定の観察期間を設けることとする。
追加的費用の有無 あり
居室利用権の取扱い
(その内容） 居室の変更に伴い、居室の利用権も変更する。
例）
Ａタイプ→Ｂ・Ｃタイプに変更する場合、家賃相当額、管理費が変更になる。
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 あり
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 あり
(その内容） 居室の広さ、採光
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 介護保険の要支援1・2及び要介護1から要介護5の認定を受けている方。
※自立になっても、継続して入居可能です。（介護保険は適用されませんので１日あたり2,000円の自己負担額でご利用
頂けます）
契約の解除の内容 別に入居契約書に定める。
体験入居の内容 1日6,500円　1泊2日まで（別途消費税）
※介護保険未適用の為、全額自己負担。金額は、食費（3食）、水道光熱費、介護サービス費含む。
入居定員 56人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 1人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 3人 1人 3人 0人 3人 10人
８５歳以上 15人 8人 3人 7人 2人 35人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 3人 4人
８５歳以上 0人 0人 0人 0人
入居者の平均年齢 86.9歳
入居者の男女別人数 男性 13人 女性 37人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 89.3％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 1人 1人
医療機関 2人 0人 0人 0人 0人 2人
死亡者 2人 1人 1人 4人 3人 11人
その他 1人 0人 0人 0人 0人 1人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 1人 2人 3人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 7人 4人 28人 9人 2人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 56 18.2㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 19か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 18か所
個室の便所の設置数 16か所 （個室における便所の設置割合） 28％
（うち車いす等の対応が可能な数） 16か所
浴室の設備状況
浴室の総数 6か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
4か所 1か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 手洗い設備
システムキッチン
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 玄関・リビング（食堂・機能訓練室を兼ねる）・洗濯室・ベランダ・テラス・エレベーター・洗面所・相談室
バリアフリーの対応状況
（その内容） 各フロアを全てバリアフリー
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー・消火器・自動火災報知設備・火災通報設備
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,944.70㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2009/11/01 終 2059/10/31
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 2,246.32㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 あり
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 介護付有料老人ホーム　いぶき
電話番号 0586-64-7566
対応している時間 平日 9時00分～18時00分
土曜 9時00分～18時00分
日曜 9時00分～18時00分
祝日 9時00分～18時00分
定休日 なし（不在になる時間あり）
留意事項 上記以外
(1)愛知県国民健康保険団体連合会　苦情相談室　（052）971-4165　9:00～17:00
(2)一宮市高年福祉課　（0586）28-9021　8:30～17:15
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） ご利用者の方が穏やかに過ごして頂ける環境づくりに努めています。レク等の参加もご利用者様の自己決定を尊重しサービスを提供しています。尊厳を持って個別ケアを行い思いやりの気持ちでQOLの向上を目指したサービスを提供します。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 なし
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日
（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 38,500円
留意事項 金額相違
　Ａ・Ｂタイプ：44000円…水道光熱費
　　　Ｃタイプ：38500円…光熱費
Ａ・Ｂ・Ｃタイプ共通：共有スペースの水道光熱費・人件費・施設運営費・事務経費・委託費・広告宣伝費等
税込表記
食費 あり （その費用の額） 55,080円
留意事項 税込表記（軽減税率8％）
１日1836円
朝食486円、昼食648円、夕食648円、おやつ54円
別途、ムース食、特別食希望の場合は実費
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項 管理費に含む
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス あり
（その内容及び利用料） 手厚い介護費（2.5：1）16500円（税込）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス あり
（その内容及び利用料） 別紙、介護サービス等の一覧表参照
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
57,200円 73,700円 57,200円 40室
留意事項 Ａタイプ73700円
Ｂタイプ68200円
Ｃタイプ57200円
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） ・介護保険自己負担額
・医療費、おむつ代、理美容代、その他（嗜好品・衣類等）は実費
・通院介助費・買い物代行費・役所等の手続き費用・外出付き添い費等については介護サービス等の一覧表を参照
・自立になった場合、１日２，０００円、１ヶ月６０，０００円
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） (1)入居申込金150000円
　入居受け入れの際の、事務手数料、居室予約料とする。
　契約を解除した場合においては入居申込金を返金致しません。但し、入居前契約日より９０日以内に契約を解除した場合においては契約書の規定に従い全額を返還致します。
(2)保証金100000円（退去時に4万円を償却）

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし
おむつ代 なし なし あり 実費
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり 週３回以上の入浴
特浴介助 あり なし なし
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし
機能訓練 あり なし なし
通院介助（協力医療機関） あり あり あり 2回目以降から30分2000円
通院介助（協力医療機関以外） あり あり あり 30分2000円
生活サービス
居室清掃 あり なし なし
リネン交換 あり なし なし
日常の洗濯 あり あり なし
居室配膳・下膳 あり なし なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 実費
おやつ あり なし なし
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費
買い物代行（通常の利用区域） あり なし あり 月2回の指定日以外は30分2000円
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 30分2000円
役所手続き代行 あり なし あり 介護保険関係以外の手続き１回1000円
金銭・貯金管理 なし あり なし
健康管理サービス
定期健康診断 あり あり なし 年２回実施
健康相談 あり なし なし
生活指導・栄養指導 あり なし なし
服薬支援 あり なし なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） なし なし なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり なし なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） あり なし あり 協力医療機関以外は2000円/30分
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし なし
入院中の見舞い訪問 あり なし なし
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