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愛知県

2024年02月14日10:06 公表

介護付有料老人ホーム八幡の郷

記入日：2024年01月01日
介護サービスの種類
特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒481-0006　愛知県北名古屋市熊之庄八幡２２８番　
連絡先
Tel：0568-39-5553／Fax：0568-39-5554

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） かぶしきがいしゃ　いずみ
株式会社 イズミ
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

9180001011573
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒462-0802
愛知県名古屋市北区上飯田北町２丁目７番地
法人等の連絡先 電話番号 052-991-3342
ＦＡＸ番号 052-914-7072
ホームページ あり
http://www.kusuri-izumi.co.jp
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 冨田　和男
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 1982/07/22
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 あり 15 平安薬局 名古屋市北区平安2-2-10
通所介護 あり 2 デイサービスセンター泉 名古屋市北区上飯田北町4-75
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 なし
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 あり 1 八幡の郷 北名古屋市熊之庄八幡228番
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 あり 1 如来デイサービスセンター 名古屋市北区如来町131
認知症対応型通所介護 あり 1 共用型デイサービス希望の泉 小牧市小牧原2丁目340番地
小規模多機能型
居宅介護		 なし
認知症対応型共同
生活介護		 あり 9 グループホームくつろ樹 名古屋市北区五反田町198
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 なし
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 2 あいのいずみ居宅介護支援事業所 名古屋市北区上飯田通2-37
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 あり 15 平安薬局 名古屋市北区平安2-2-10
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 あり 1 八幡の郷 北名古屋市熊之庄八幡228番
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 あり 1 共用型ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ希望の泉 小牧市小牧原2丁目340番地
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 なし
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 9 グループホームくつろ樹 名古屋市北区五反田町198
介護予防支援 あり 2 あいのいずみ居宅介護支援事業所 名古屋市北区上飯田通2-37
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かいごつきゆうりょうろうじんほーむはちまんのさと
介護付有料老人ホーム八幡の郷
事業所の所在地 〒481-0006 市区町村コード 北名古屋市
（都道府県から番地まで） 愛知県北名古屋市熊之庄八幡２２８番
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0568-39-5553
FAX番号 0568-39-5554
ホームページ あり
http://www.kusuri-izumi.co.jp/care/hachiman.html
介護保険事業所番号 2377400318
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 古橋　俊祐
職名 管理者 施設長
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2011/10/01
指定の年月日 介護サービス 2011/10/01
介護予防サービス 2011/10/01
指定の更新年月日
（直近）		 介護サービス 2023/10/1
介護予防サービス 2023/10/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2011/10/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
公共交通機関：名鉄犬山線で「西春駅」下車、徒歩２５分　
　※北名古屋市専用：きたバスにて「市役所東庁舎」下車、徒歩２分
車でのアクセス：最寄りのインターチェンジ、名神高速道路「小牧IC」、名二環「楠IC」
　※「小牧IC」、「楠IC」は国道４１号経由。「一宮IC」は国道２２号経由になります。
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無 なし

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 3人 0人 2人 0人 5人 4.8人
介護職員 13人 0人 3人 0人 16人 15.1人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
計画作成担当者 0人 0人 1人 0人 1人 0.3人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 0人 1人 0人 1人 0.8人
その他の従業者 0人 0人 2人 0人 2人 0.7人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 8人 0人 3人 0人
実務者研修 2人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 3人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 2人
平均時の人数 2人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
看護職員 3人 0人 2人 0人 5人 4.8人
介護職員 13人 0人 3人 0人 16人 15.1人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
計画作成担当者 0人 0人 1人 0人 1人 0.3人
その他の従業者 0人 0人 2人 0人 2人 1.5人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 8人 0人 3人 0人
実務者研修 2人 0人 0人 0人
介護職員初任者研修 3人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 4人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 1人 0人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 介護福祉士
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2.2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 2人 1人 2人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 2人 0人 2人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 1人 0人 1人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 3人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 1人 3人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 1人 3人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 6人 0人 1人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 2人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 3人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 1人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 関係市町村等や他の企業の外部研修に参加し、参加スタッフは施設で書面等を配布し、周知、教育するようにしている。
また、認知症や転倒防止や身体拘束廃止取組等の内容で、施設内研修、施設内web研修も行っている。
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 人
認知症介護実践者研修修了者の人数 人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 人

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
将来的な高齢化と共に増え続ける認知症ケアに特化するために、認知症ケアに対する専門職の人材育成に力を入れ、入居された方々が認知症を
発症されても、医療と介護の連携により安心して「その人らしく」過ごしていただける施設を目指します。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
要支援で入居された方については、現在の状況を長く維持できるような支援をしていきたい
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
入居継続支援加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） なし
個別機能訓練加算（Ⅱ） なし
ADL維持等加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
ADL維持等加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
夜間看護体制加算（予防を除く） あり
若年性認知症入居者受入加算 なし
医療機関連携加算 なし
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
科学的介護推進体制加算 あり
退院・退所時連携加算（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅰ）（予防を除く） なし
看取り介護加算（Ⅱ）（予防を除く） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等ベースアップ等支援加算 あり
短期利用特定施設入居者生活介護の提供(予防を除く) なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 整形外科・リハビリ　やまだ整形外科・リハビリクリニック　外科・内科　山田クリニック
（協力の内容） 主治医（山田兼吾先生、山田兼松先生）による往診、２４時間緊急対応
協力歯科医療機関 なし その名称
（協力の内容）
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
各居室および施設内全般にて実施
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 身体状況に合わせて判断する。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 身体状況に合わせて判断する。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容）
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容）
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容）
有料老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 なし
要支援の者を対象 あり
要介護の者を対象 あり
留意事項 介護認定を受けている方。
契約の解除の内容 入居者は１か月前までに、書面で通知することにより契約を解除することができる。
体験入居の内容 １泊６，８００円（家賃・食費・管理費込）期間最長６泊７日
入居定員 50人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日の前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 1人 0人 0人 1人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 4人 2人 5人 2人 1人 14人
８５歳以上 6人 4人 6人 4人 4人 24人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 1人 1人 2人
８５歳以上 0人 1人 3人 4人
入居者の平均年齢 85.2歳
入居者の男女別人数 男性 7人 女性 38人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 90％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 1人 0人 0人 1人
医療機関 1人 0人 0人 0人 0人 1人
死亡者 0人 0人 3人 5人 4人 12人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 1人 0人 1人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 9人 8人 22人 5人 1人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 なし 0㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 あり 50 18㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 9か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 8か所
個室の便所の設置数 50か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 50か所
浴室の設備状況
浴室の総数 6か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
2か所 1か所 2か所 1か所
その他の浴室の設備の状況 特殊浴槽１箇所には、介護用浴槽（椅子浴）が設置されている。
大浴槽、特殊浴槽（寝浴）には、床暖房、パネルヒーター設置
個浴にはシャワーキャリー（リフト浴）２台設置（個浴対応も出来る）
食堂の設備状況 各ユニットごとに、４箇所の食堂がある。
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 事務所、健康管理室、面談室、看護介護職員室、会議室、ロビー、男女別ロッカー室（休憩室）、食堂４箇所
バリアフリーの対応状況
（その内容） 居室、共用部、浴室など対応
消火設備等の状況 あり
（その内容） スプリンクラー、消火器、自動火災報知設備など設置
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 なし
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,742.00㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2011/08/01 終 2036/08/31
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 1,926.65㎡
事業所を運営する法人が所有 なし
抵当権の設定 なし
貸借（借家） あり
契約期間 始 2011/08/01 終 2036/08/31
契約の自動更新 あり
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 お客様相談窓口
電話番号 0568-39-5553
対応している時間 平日 8時30分～17時30分
土曜 8時30分～17時30分
日曜 8時30分～17時30分
祝日 8時30分～17時30分
定休日 なし
留意事項 フロア職員、生活相談員、管理者が対応。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 日中（８時３０分から１７時３０分まで）看護師が常駐しており、夜間は主治医との緊急連絡体制により急変等があっても対処できる。２１時から翌朝７時までは看護師資格を持ったスタッフが介護夜勤として行う日や、１６時～翌朝９時まで看護師資格を持ったスタッフが介護夜勤を行う日もあり、毎日２１時～翌朝７時までは夜間帯に看護師が配置されている。夜間は２１時～翌朝７時までは夜勤者が３名配置。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 なし
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日
（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
　　（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 あり
（その内容及び利用料） 入居一時金
　　・入居申込金：２００，０００円（入居事務手数料、入居時に全額償却）
　　・保証金：　　１００，０００円（償却なし）
前払金の名称 申込金、保証金
解約時返還金の算定方法 退去時に居室の現状回復費用（清掃・消毒費用）などを、保証金より差し引いた金額を返還します。
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
自立、要介護者、要支援者共通項目
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 64,500円
留意事項 施設共用部の維持管理費、事務経費及びこれらにかかる人件費　（額は月３０日で計算）
食費 あり （その費用の額） 51,000円
留意事項 朝食：　３９０円
昼食：　５５０円
おやつ：１２０円
夕食：　６４０円
（額は月３０日で計算）
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項 管理費に含まれる
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 63,000円 50室
留意事項 額は月３０日で計算
その他に必要な月額利用料 あり
（その内容及び利用料） 月に２回の主治医による往診費と薬代
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） オムツ代、洗濯利用料、レク費（実費負担分）、同行費用、理美容代など

別紙

区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり なし なし 必要に応じ介助
排泄介助・おむつ交換 あり なし なし 随時必要に応じ介助
おむつ代 なし なし あり 実費徴収（施設で購入した場合）
入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし なし 基本週２回の入浴時に必要に応じ介助
特浴介助 あり なし なし 基本週２回の入浴時に必要に応じ介助
身辺介助（移動・着替え等） あり なし なし 随時必要に応じ介助
機能訓練 なし なし あり 身体状況に応じた訓練
通院介助（協力医療機関） あり なし なし 随時
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 同行費2,200円／h　車両代1,100/回
生活サービス
居室清掃 あり なし なし 週1回
リネン交換 あり なし なし 週１回
日常の洗濯 なし なし あり 施設で行う場合550円／回
居室配膳・下膳 あり なし なし 随時
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 身体状況により、個別対応
おやつ なし なし あり 食費に含まれる
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費負担（外部サービス）
買い物代行（通常の利用区域） あり なし なし 週に１回実施
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり １回に付片道2㎞以上２，２００円／時
役所手続き代行 なし なし あり 管理費に含む
金銭・貯金管理 なし なし あり
健康管理サービス
定期健康診断 あり なし なし 年１回実施　施設負担
健康相談 あり なし なし 主治医往診時
生活指導・栄養指導 あり なし なし 主治医往診時
服薬支援 あり なし なし 看護師管理の元で定期的に実施
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし なし 随時記録
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） なし なし あり 随時
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 同行費１時間２，２００円　車代１回１，１００円
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり １時間２，２００円
入院中の見舞い訪問 あり なし なし 随時
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