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愛知県

2023年10月24日11:32 公表

介護付有料老人ホームつくし

サービスの内容に関する写真
記入日：2023年09月01日
介護サービスの種類
地域密着型特定施設入居者生活介護 有料老人ホーム
所在地
〒470-2103　知多郡東浦町石浜笹原27番地　
連絡先
Tel：0562-82-5550／Fax：0562-82-5551

１．事業所を運営する法人等に関する事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 医療法人
（その他の場合、その名称）
名称 （ふりがな） あやめかい
あやめ会
法人番号の有無 法人番号の指定を受けている
法人番号

2180005012483
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒470-2103
愛知県知多郡東浦町石浜西平地17番地2
法人等の連絡先 電話番号 0562-82-0600
ＦＡＸ番号 0562-82-0601
ホームページ あり
http://ayame-akane-kk.com
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 山本　原嗣
職名 理事長
法人等の設立年月日 2004/12/09
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 事業所等の名称　（主な事業所1箇所分を記載） 所　在　地　（主な事業所1箇所分を記載）
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり 1 訪問介護ステーション　あおば 知多郡東浦町石浜笹原27番地
訪問入浴介護 なし
訪問看護 なし
訪問リハビリテーション なし
居宅療養管理指導 あり 1 やまもとクリニック 知多郡東浦町石浜西平地17番地2
通所介護 なし
通所リハビリテーション なし
短期入所生活介護 あり １ 介護付有料老人ホーム つくし 知多郡東浦町石浜笹原27番地
短期入所療養介護 なし
特定施設入居者生活介護 なし
福祉用具貸与 なし
特定福祉用具販売 なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護		 なし
夜間対応型訪問介護 なし
地域密着型通所介護 あり 1 リハビリディセンター　もみじ 知多郡東浦町石浜八ッ針1番地54
認知症対応型通所介護 なし
小規模多機能型
居宅介護		 あり 1 小規模多機能ホームつばき 知多郡東浦町石浜八ツ針1番地21
認知症対応型共同
生活介護		 あり 2 グループホームかえで


グループホームさくら		 知多郡東浦町石浜笹原28番地1

知多郡東浦町石浜八ツ針1番地40
地域密着型特定施設
入居者生活介護		 あり 1 介護付有料老人ホームつくし 知多郡東浦町石浜笹原27番地
地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護		 なし
看護小規模多機能型居宅介護
（複合型サービス）		 なし
居宅介護支援 あり 1 居宅介護支援事業者 なのはな 知多郡東浦町石浜笹原27番地
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護 なし
介護予防訪問看護 なし
介護予防訪問
リハビリテーション		 なし
介護予防居宅療養
管理指導		 あり 1 やまもとクリニック 知多郡東浦町石浜西平地17番地2
介護予防通所
リハビリテーション		 なし
介護予防短期入所
生活介護		 なし
介護予防短期入所
療養介護		 なし
介護予防特定施設
入居者生活介護		 なし
介護予防福祉用具貸与 なし
特定介護予防福祉
用具販売		 なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護		 なし
介護予防小規模
多機能型居宅介護		 あり 1 小規模多機能ホームつばき 知多郡東浦町石浜八ツ針1番地21
介護予防認知症
対応型共同生活介護		 あり 2 グループホームかえで


グループホームさくら		 知多郡東浦町石浜笹原28番地1

知多郡東浦町石浜八ツ針1番地40
介護予防支援 あり 1 居宅介護支援事業所 なのはな 知多郡東浦町石浜笹原27番地
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし
介護老人保健施設 なし
介護医療院 なし
介護療養型医療施設 なし

２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 (ふりがな) かいごつきゆうりょうろうじんほーむ つくし
介護付有料老人ホームつくし
事業所の所在地 〒470-2103 市区町村コード 東浦町
（都道府県から番地まで） 知多郡東浦町石浜笹原27番地
（建物名・部屋番号等）
事業所の連絡先 電話番号 0562-82-5550
FAX番号 0562-82-5551
ホームページ なし
介護保険事業所番号 2395700061
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 高木　睦子
職名 管理者
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日
（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 2009/04/01
指定の年月日 2009/04/01
指定の更新年月日（直近） 2021/04/01
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり
有料老人ホームの開設年月日 2009/04/01
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者 なし
事業所までの主な利用交通手段
ＪＲ武豊線　石浜駅より1.2㎞（徒歩15分）
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

３．事業所において介護サービスに従事する従業者に関する事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
施設長 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
生活相談員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
看護職員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
介護職員 3人 1人 8人 0人 12人 8.6人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
栄養士 0人 0人 0人 0人 0人 0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
事務員 0人 0人 0人 0人 0人 0人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 1人 0人 1人 0人
実務者研修 1人 0人 2人 0人
介護職員初任者研修 1人 1人 1人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 1人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
夜勤(宿直を除く)を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1人
平均時の人数 1人
地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 兼務 専従 兼務
生活相談員 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
看護職員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
介護職員 3人 1人 8人 0人 12人 8.6人
機能訓練指導員 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
計画作成担当者 0人 1人 0人 0人 1人 0.5人
その他の従業者 0人 0人 0人 0人 0人 0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
介護福祉士 1人 0人 1人 0人
実務者研修 1人 0人 2人 0人
介護職員初任者研修 1人 1人 1人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 兼務 専従 兼務
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 0人
柔道整復師 1人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
はり師 0人 0人 0人 0人
きゅう師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 あり
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 あり
（資格等の名称） 主任介護支援専門員・准看護師
看護職員及び介護職員１人当たりの地域密着型特定施設入居者生活介護の利用者数 2.9人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 6人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 1人 1人 1人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 1人 5人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 0人 0人 1人 2人 1人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 1人 0人 1人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度の退職者数 0人 0人 0人 0人
当該職種として業務に従事した経験年数 常勤 非常勤 常勤 非常勤
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年～３年未満の者の人数 1人 0人 0人 0人
３年～５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年～１０年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 1人 0人
※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況 あり
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況
（その内容） 毎月1回勉強会開催
実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数 0人
段位取得者の人数 レベル２① レベル２② レベル３ レベル４
0人 0人 0人 0人
外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況 なし
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数 0人
認知症介護実践リーダー研修修了者の人数 1人
認知症介護実践者研修修了者の人数 2人
それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く） 0人

４．介護サービスの内容に関する事項

事業所の運営に関する方針
高齢者が家庭的な雰囲気・空間の中でその有する能力を引き出すとともに、能力に応じてできる限り自立した日常生活を営むことができるようサービスを提供し、入居者等が快適で心身ともに充実・安定した生活環境を確保する。
介護予防および介護度進行予防に関する方針
寝たきり状態を無くす為、日中の起床時間を定める。午前中は一時間かけて体操を行い筋力の低下防止や拘縮予防に努める。午後のレクリエーションでは生活意欲向上や日常生活を穏やかに過ごせるよう考慮する。
介護サービスの内容、入居定員等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
入居継続支援加算（Ⅰ） なし
入居継続支援加算（Ⅱ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅰ） なし
生活機能向上連携加算（Ⅱ） なし
個別機能訓練加算（Ⅰ） あり
個別機能訓練加算（Ⅱ） あり
ADL維持等加算（Ⅰ） なし
ADL維持等加算（Ⅱ） なし
夜間看護体制加算 なし
若年性認知症入居者受入加算 あり
医療機関連携加算 あり
口腔衛生管理体制加算 なし
口腔・栄養スクリーニング加算 なし
退院・退所時連携加算 あり
看取り介護加算（Ⅰ） なし
看取り介護加算（Ⅱ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） なし
科学的介護推進体制加算 あり
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅲ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅳ） なし
介護職員処遇改善加算（Ⅴ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） なし
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） あり
介護職員等ベースアップ等支援加算 あり
短期利用地域密着型特定施設入居者生活介護の提供 あり
人員配置が手厚い介護サービスの実施 なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 医療法人あやめ会　やまもとクリニック
（協力の内容） １　月２回以上の訪問による入居者の健康相談、生活指導。
２　定期的または必要時においてのホーム看護スタッフ指導。
３　契約前に行う入居者資格審査へのアドバイス。
４　年２回の訪問による定期健康診断。
５　月２回以上の訪問による入居者の診察、治療。
６　緊急時対応　(往診、救急、入院医療機関への対応等)。
７　要介護認定における主治医。
協力歯科医療機関 あり
（その名称） 平林歯科医院
（協力の内容） 訪問歯科診療。
運営推進会議の開催状況（前年度）
（開催実績） ６回（書面にて） （参加者延べ人数） 4人
（協議内容等） 入居状況・活動報告・事故報告・職員研修など
入居後の居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
全室介護居室であり、入居されている部屋で介護をおこなうため「介護居室へ移る」ことはない。
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
(その内容） 基本的に居室移動はないが、他利用者とのトラブル等が原因で移動する場合はある。その際は、利用者本人・身元引受者と施設との話し合いで同意の上での移動とする。また住み替えの際は現状回復に要する費用・消毒等かかる費用を入居保証金から差し引くものとする。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
(その内容） なし
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
(その内容） なし
前払金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
(その内容） なし
有料老人ホームの要介護者以外の入居に関する要件
入居中に要介護から改善した者 なし
入居者（要介護者及び上記の者）の３親等以内の親族 なし
入居者（要介護者）と同居させることが必要と市町村長が認めた者 なし
留意事項 １　介護認定(要介護１～５)であれば、第１号被保険者・第２号被保険者の区別はない。
２　法定伝染病疾患および精神病疾患を伴わず、共同生活に適応できる方。
３　保証人・身元引受人が確立されている方。
４　施設が掲げる範囲内の医療行為である方。
５　施設の規範を遵守できる方。
契約の解除の内容 退去予定日の１ヶ月前に退去届けを提出し、退去届けに記載された退去予定日をもって契約解除とする。詳細は入居契約書第２９条、第３０条に基づく。
　(事業者からの契約解除)
第２９条　事業者は、入居者が次の各号のいずれかに該当し、かつ、そのことが本契約を将来にわたって維持することが社会通念状著しく困難と認められる場合に、本契約を解除することがあります。
　一　入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき。
　二　月払いの利用料その他の支払いを正当な理由なく、しばしば遅滞するとき。
　三　第１９条の規定に違反したとき。
　四　入居者の行動が、他の入居者又は職員の生命に危害を及ぼし、又はその危害の切迫したおそれがあ
　　　り、かつ施設における通常の接遇方法等ではこれを防止することができないとき。
　五　入居者が入院し、３ヶ月以内に退院できる見込みがない場合又は３ヶ月を超えても退院できない場
　　　合、そして退院時ホームにおいて管理規定に定める対応できない医療行為が発生する場合。
　六　ホームの定める場所以外での喫煙を繰り返し、ホームからの再三の勧告に従わない場合。
２　前項の規定に基づく契約の解除の場合、事業者は次の各号に掲げる手続きを書面で行います。
　一　契約解除の通告について９０日の勧告機関をおく。
　二　前号の通告に先立って入居者及び身元引受人等に弁明の機会を設ける。
　三　解除勧告の予告期間中に入居者の移転先の有無について確認し、移転先がない場合には入居者や身　　　元引受人等と協議し、移転先の確保に協力する。
３　本条１項第四号によって契約を解除する場合は、事業者は前項のほか、書面にて次の手続きを行いま
　　す。
　一　医師の意見を聴く。
　二　一定の観察期間をおく。
　(入居者からの解除)
第３０条　入居者は、事業者に対して３０日前に解除の申し入れを行うことにより本契約を解除することができます。
２　入居者が解約の申し入れをせず居室を退去した場合、事業者が退去の事実を知った日の翌日から起算して３０日目をもって、本契約は解除されたものとします。
体験入居の内容 宿泊　　　一人：３,７００円(税抜、食事代別途、最高６泊７日)
その他　　来訪者の宿泊　一人：３,７００円(税抜、食事代別途)
入居定員 29人
有料老人ホームの入居者の状況（記入日前月末現在）
入居者の人数
区分 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 1人 0人 0人 0人 1人
７５歳以上８５歳未満 2人 0人 0人 1人 0人 3人
８５歳以上 3人 5人 5人 5人 6人 24人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 0人 0人 0人 0人
８５歳以上 0人 0人 0人 0人
入居者の平均年齢 88.0歳
入居者の男女別人数 男性 8人 女性 20人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 96％
有料老人ホームを退居した者の人数（前年度）
退　去　先 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 3人 1人 1人 0人 2人 7人
その他 0人 0人 0人 1人 0人 1人
自立 要支援１ 要支援２ 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 0人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 2人 6人 17人 3人 0人 0人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 なし
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 あり
木造平屋建てであって、火災に係る利用者の安全性の確保のための一定の要件を満たす建物 なし
居室の状況
 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり 29 18.02㎡
一般居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
介護居室個室 なし 0㎡
介護居室相部屋 なし 0㎡
0㎡
0㎡
一時介護室 なし 0㎡
0㎡
0㎡
共同便所の設置数 男子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
女子便所 0か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 0か所
男女共用便所 2か所 （うち車いす等の対応が可能な数） 2か所
個室の便所の設置数 29か所 （個室における便所の設置割合） 100％
（うち車いす等の対応が可能な数） 29か所
浴室の設備状況
浴室の総数 4か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
3か所 0か所 1か所 0か所
その他の浴室の設備の状況
食堂の設備状況 １Ｆ：５０．３６平方メートル（テーブル３、椅子１２、テレビ１）
２Ｆ：５９．５８平方メートル（テーブル４、椅子１７、テレビ１）
入居者等が調理を行う設備状況 あり
その他の共用施設の設備状況 あり
（その内容） 玄関ホール、機能訓練室、事務室、ヘルパーステーション、
相談室、健康管理室、洗濯・脱衣室、階段室、汚物処理室、
エレベーター、屋外非常階段、外来者宿泊室
バリアフリーの対応状況
（その内容） 全館内バリアフリー、車椅子対応
消火設備等の状況 あり
（その内容） 誘導灯、カーテンなどの防火措置、自動火災報知設備、非常警報器具、スプリンクラーなど
緊急通報装置の設置状況 一部あり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 1,185.06㎡
事業所を運営する法人が所有 一部あり
抵当権の設定 なし
貸借（借地） あり
契約期間 始 2007/08/01 終 2037/07/31
契約の自動更新 あり
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 1,089.52㎡
事業所を運営する法人が所有 あり
抵当権の設定 なし
貸借（借家） なし
契約期間 始 終
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 介護付有料老人ホーム　つくし　相談窓口
電話番号 0562-82-5550
対応している時間 平日 9時00分～17時00分
土曜 9時00分～17時00分
日曜 9時00分～17時00分
祝日 9時00分～17時00分
定休日 なし
留意事項 上記以外の利用者からの苦情に対応する主な窓口等
窓口の名称→愛知県国民健康保険団体連合会
電話番号→０５２－９７１－４１６５
対応している時間→平日９：００～１７：００
定休日等→土曜、日曜、祝日
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容） 高齢者が家庭的な雰囲気・空間の中でその有する能力を引き出すとともに、能力に応じてできる限り自立した日常生活を営むことができるようサービスを提供し、入居者等が快適で心身ともに充実・安定した生活環境を確保する。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
（記入日前１年間の状況）		 なし
当該結果の開示状況 なし
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況） なし
実施した直近の年月日
（評価結果確定日）		 2010/10/20
実施した評価機関の名称 ㈱ ケア・ウィル
当該結果の開示状況 なし
※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項

年齢により前払金の料金が異なる場合 なし
利用料の支払い方式 月払い方式
前払金に関する費用
①居室に要する前払金
（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 なし
前払金の名称
前払金の額
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
0人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
0円 0円 0円 0室
留意事項
前払金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
上記以外
（その内容）
初期償却率（％） 0％
償却年月数
留意事項
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
②その他に要する前払金 なし
（その内容及び利用料）
前払金の名称
解約時返還金の算定方法
保全措置の実施状況 なし
（その内容）
留意事項
介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり （その費用の額） 56,100円
留意事項 電話代、共用施設等の維持・管理費・修繕費、事務管理部門の人件費及び事務費、入居者に対する日常生活支援サービス等に係わる人件費、消耗品費、車両維持・管理費、共用新聞雑誌購読費、清掃費。（税別）
食費 あり （その費用の額） 55,770円
留意事項 朝食558円、昼食612円、夕食612円、おやつ77円
光熱水費 なし （その費用の額） 0円
留意事項
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（その内容及び利用料）
（サービス提供に係る費用が、介護保険給付（利用者負担分を含む）の費用では賄えない額の合理的な積算根拠） なし
個別的な選択による介護サービス なし
（その内容及び利用料）
家賃相当額 あり
（その費用の額） 最低の額 最高の額 最多価格帯
60,000円 0円 0円 0室
留意事項
その他に必要な月額利用料 なし
（その内容及び利用料）
その他、前払金及び利用料以外に必要な利用料 あり
（その内容及び利用料） ○入居者が個別に利用する新聞雑誌代：実費自己負担
○病院等の診療費：実費自己負担
○おむつ・おむつに関わる物：実費自己負担
○各入居者が日常において必要な物：実費自己負担

別紙

区分 地域密着型特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 各種前払金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり あり なし
排泄介助・おむつ交換 あり あり なし
おむつ代 なし なし あり 実費
入浴（一般浴）介助・清拭 あり あり なし
特浴介助 あり あり なし
身辺介助（移動・着替え等） あり あり なし
機能訓練 あり あり なし 1回/日
通院介助（協力医療機関） あり あり なし
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり 1500円/時
生活サービス
居室清掃 あり あり なし １回/週
リネン交換 あり あり なし 1回/週
日常の洗濯 なし なし あり 外部業者へ依頼
居室配膳・下膳 あり あり なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし あり 実費
おやつ あり あり なし １回/日
理美容師による理美容サービス なし なし あり 実費
買い物代行（通常の利用区域） なし なし あり 15円/Km
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり 15円/Km
役所手続き代行 あり あり なし
金銭・貯金管理 なし なし なし
健康管理サービス
定期健康診断 あり あり なし
健康相談 あり あり なし ２回/月
生活指導・栄養指導 あり あり なし
服薬支援 あり あり なし
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり あり なし
入退院時・入院中のサービス
入退院時の同行（協力医療機関） あり あり なし
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり 15円/Km
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり 15円/Km
入院中の見舞い訪問 なし なし あり
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