介護事業所検索　介護サービス情報公表システム

• 概要
• サービス内容
• 職員体制
• 利用料金、入居状況
• 苦情事故窓口、事前情報開示等
• 別添１
• 別添２

１．事業主体概要

種類				法人
				※法人の場合、その種類				医療法人
名称				（ふりがな）			いりょうほうじん　げんりゅうかい
				医療法人　玄竜会
法人番号				法人番号有無
				法人番号				3170005003490
主たる事務所の所在地				〒646-0015
				和歌山県田辺市たきない町6番11号
連絡先				電話番号				0739-26-5400
				ＦＡＸ番号				0739-26-5777
				メールアドレス				jikyokan@leaf.ocn.ne.jp
				ホームページ有無
				ホームページアドレス				https://
代表者				氏名				池永　康則
				職名				理事長
設立年月日				1993年04月05日
主な実施事業				※別添1（別に実施する介護サービス一覧表）

２．有料老人ホーム事業の概要

名称				（ふりがな）			しにあほーむこみの
				シニアホーム　こみの
所在地				〒646-0012
				和歌山県田辺市神島台7番1号
市区町村コード				田辺市
主な利用交通手段				最寄駅				ＪＲ紀勢本線紀伊田辺 ＪＲ紀勢本線紀伊新庄駅
				交通手段と所要時間				紀伊田辺駅より約4.5km（バス11分） 　紀伊新庄駅より約2.0km（バス 5分）
連絡先				電話番号				0739-34-6539
				ＦＡＸ番号				0739-34-6577
				メールアドレス				komino@leaf.ocn.ne.jp
				ホームページ有無
				ホームページアドレス				https://www.komino.or.jp
管理者				氏名				池永久美
				職名				施設長
建物の竣工日				2007年10月31日
有料老人ホーム事業の開始日				2007年11月01日
（類型）【表示事項】
類型				３　住宅型
１又は２に該当する場合				介護保険事業者番号
				指定した自治体名
				事業所の指定日
				指定の更新日（直近）

３．建物概要

土地		敷地面積			20312.83㎡
		所有関係			１　事業者が自ら所有する土地
					２　事業者が賃借する土地の場合
						賃貸の種別
						抵当権の有無
						契約期間
									開始
									終了
						契約の自動更新
建物		延床面積			全体				4032.27㎡
					うち、老人ホーム部分				3653.13㎡
		耐火構造			１　耐火建築物
					３　その他の場合
		構造			１　鉄筋コンクリート造
					４　その他の場合
		所有関係			１　事業者が自ら所有する土地
					２　事業者が賃借する土地の場合
						賃貸の種別
						抵当権の有無
						契約期間
									開始
									終了
						契約の自動更新
居室の状況		敷地面積居室区分 【表示事項】			１　全室個室（縁故者個室含む）
					２　相部屋ありの場合
						最少
						最大
				トイレ		浴室		面積		戸数・室数		区分
		タイプ１						16.6㎡		1		１　一般居室個室
		タイプ２						24.9㎡		2		１　一般居室個室
		タイプ３						29.8㎡		2		１　一般居室個室
		タイプ４						30.71㎡		9		１　一般居室個室
		タイプ５						35㎡		2		１　一般居室個室
		タイプ６						37.25㎡		4		１　一般居室個室
		タイプ７						42.5㎡		2		１　一般居室個室
		タイプ８						35㎡		2		１　一般居室個室
		タイプ９						32.6㎡		1		１　一般居室個室
		タイプ１０						42.5㎡		4		１　一般居室個室
共用施設		共用便所における便房			6ヵ所		うち男女別の対応が可能な便房					6ヵ所
							うち車椅子等の対応が可能な便房
		共用浴室			4ヵ所		個室					4ヵ所
							大浴場
		共用浴室における介護浴槽			1ヵ所		チェアー浴					1ヵ所
							リフト浴
							ストレッチャー浴
							その他		（特殊浴槽）
		食堂
		入居者や家族が利用できる調理設備
		エレベーター			あり（ストレッチャー対応）
消防用設備等		消火器
		自動火災報知設備
		火災通報設備
		スプリンクラー
		防火管理者
		防災計画
緊急通報装置等		居室			全ての居室あり
		便所			全ての便所あり
		浴室			全ての浴室あり
		その他
その他		食堂、浴室、健康管理室、相談室、機能訓練室、談話室 　テニスコート、駐車場（有料）、トランクルーム（有料）

４．サービスの内容

（全体の方針）
運営に関する方針							備考※１
サービスの提供内容に関する特色							備考※２
入浴、排せつ又は食事の介護							なし
食事の提供							委託
洗濯・掃除等の家事の供与							自ら実施
健康管理の供与							自ら実施
安否確認又は状況把握サービス							自ら実施
生活相談サービス							自ら実施
（介護サービスの内容）※特定施設入居者生活介護の提供を行っていない場合は省略可能
特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービスの体制の有無				入居継続支援加算（Ⅰ）
				入居継続支援加算（Ⅱ）
				生活機能向上連携加算（Ⅰ）
				生活機能向上連携加算（Ⅱ）
				個別機能訓練加算（Ⅰ）
				個別機能訓練加算（Ⅱ）
				ADL維持等加算（Ⅰ）
				ADL維持等加算（Ⅱ）
				夜間看護体制加算
				若年性認知症入居者受入加算
				医療機関連携加算
				口腔衛生管理体制加算
				口腔・栄養スクリーニング加算
				科学的介護推進体制加算
				退院・退所時連携加算
				看取り介護加算（Ⅰ）
				看取り介護加算（Ⅱ）
				認知症専門ケア加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
				サービス提供体制強化加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
							(Ⅲ)
				介護職員処遇改善加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
							(Ⅲ)
							(Ⅳ)
							(Ⅴ)
				介護職員等特定処遇改善加算			(Ⅰ)
							(Ⅱ)
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無
					１　ありの場合
						（介護・看護職員の配置率）
（医療連携の内容）
医療支援 ※複数選択可				救急車の手配 入退院の付き添い
協力医療機関		１		名称			神島クリニック
				住所			和歌山県田辺市たきない町6番11号
				診療科目			内科
				協力科目
				協力内容			入居者の診療及び健康管理
		２		名称			田辺中央病院
				住所			和歌山県田辺市南新町147番地
				診療科目			内科、外科、整形外科
				協力科目
				協力内容			入居者の診療及び健康管理
		３		名称			白浜はまゆう病院
				住所			和歌山県西牟婁郡白浜町1447番地
				診療科目			内科、外科、整形外科、皮膚科、眼科、耳鼻咽喉科、リウマチ科、リハビリテーション科、呼吸器科、循環器科、消火器科
				協力科目
				協力内容			入居者の診療及び健康管理
協力歯科医療機関		１		名称			和田歯科医院
				住所			和歌山県西牟婁郡上富田町朝来1348-1
				協力内容			一般歯科診療、口腔衛生
		２		名称
				住所
				協力内容
（入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能
入居後に居室を住み替える場合 ※複数選択可
判断基準の内容
手続きの内容
追加的費用の有無
居室利用権の取扱い
前払金償却の調整の有無
従前の居室との仕様の変更		面積の増減
		便所の変更
		浴室の変更
		洗面所の変更
		台所の変更
		その他の変更
				１　ありの場合
					（変更内容）
（入居に関する要件）
入居対象となる者 【表示事項】				自立している者
				要支援の者
				要介護の者
留意事項				協力医療機関の診断の結果により入居の可否を決めさせていただく場合があります。
契約解除の内容				入居契約書　第24条
事業主体から解約を求める場合				解約条項				入居契約書　第25条
				解約予告期間				3ヶ月
入居者からの解約予告期間				1ヶ月
体験入居の内容
				１　ありの場合
					（内容）			費用　6,270円／日　 ※食事は別途料金 （朝食648円、昼食675円、夕食675円）
入居定員				50人
その他				備考※３

５．職員体制
※ 有料老人ホームの職員について記載すること
(同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する必要はありません)。

（職種別の職員数）
			職員数（実人数）									常勤換算人数 ※１ ※２
			合計
						常勤			非常勤
管理者			1人			1人						0.1人
生活相談員			1人			1人						0.7人
直接処遇職員			0人
	介護職員		3人						3人			2.3人
	看護職員		3人						3人			1.3人
機能訓練指導員			1人						1人
計画作成担当者			0人
栄養士			0人
調理員			0人
事務員			2人			1人			1人			1.7人
その他職員			0人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 ※２												39.3時間
※１　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において   常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人   数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 ※２　特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要
（資格を有している介護職員の人数）
					合計
								常勤			非常勤
社会福祉士					0人
介護福祉士					1人						1人
実務者研修の修了者					0人
初任者研修の修了者					1人						1人
介護支援専門員					0人
（資格を有している機能訓練指導員の人数）
					合計
								常勤			非常勤
看護師又は准看護師					1人						1人
理学療法士					0人
作業療法士					0人
言語聴覚士					0人
柔道整復士					0人
あん摩マッサージ指圧師					0人
はり師					0人
きゅう師					0人
（夜勤を行う看護・介護職員の人数）
夜勤帯の設定時間
				平均人数					最少時人数（休憩者等を除く）
看護職員
介護職員
（特定施設入居者生活介護等の提供体制）
特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護・介護職員の割合				契約上の職員配置比率※ 【表示事項】
				実際の配置比率 （記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）
※ 広告、パンフレット等における記載内容に合致するものを選択
外部サービス利用型特定施設である有料老人ホームの介護サービス提供体制					ホームの職員数
					訪問介護事業所の名称
					訪問看護事業所の名称
					通所介護事業所の名称
（職員の状況）
管理者					他の職務との兼務
					業務に係る資格等
							１　ありの場合
								資格等の名称
					看護職員		介護職員		生活相談員		機能訓練指導員		計画作成担当者
					常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤
前年度1年間の採用者数								2
前年度1年間の退職者数
業務に従事した経験年数に応じた職員の人数		１年未満						3
		１年以上 ３年未満
		３年以上 ５年未満				1
		５年以上 １０年未満				1
		１０年以上				1			1			1
従業者の健康診断の実施状況

６．利用料金

（利用料金の支払い方法）
居住の権利形態 【表示事項】				利用権方式
利用料金の支払い方式 【表示事項】				４　選択方式
				４　選択方式の場合、該当する方式を全て選択
					一部前払い・一部月払い方式 月払い方式
年齢に応じた金額設定
要介護状態に応じた金額設定
入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い				１　減額なし
				３　不在期間が○日以上の場合に限り、日割り計算で減額の場合
利用料金の改定		条件		2年に１回、ホームが所在する自治体の消費者物価指数や職員の人件費等を勘案し、改定する場合がある。
		手続き		運営懇談会の意見を聴いた上で家賃相当額以外の月額利用料を改定する
（利用料金のプラン）
							プラン１				プラン２
入居者の状況			要介護度				自立、要支援、要介護				自立、要支援、要介護
			年齢				65歳以上歳				65歳以上歳
居室の状況			床面積				16.60㎡～42.50㎡				16.60㎡～42.50㎡
			便所
			浴室
			台所
入居時点で必要な費用			前払金				5000000円
			敷金
月額費用の合計							155,940～205,940円				191,340～241,340円
	家賃						30,000～80,000円				65,400～115,400円
	サービス費用	特定施設入居者生活介護※1の費用
		介護保険外※２	食費				59940円				59940円
			管理費				66000円				66000円
			介護費用
			光熱水費				実費円				実費円
			その他				都度払いｻｰﾋﾞｽ有円				都度払いｻｰﾋﾞｽ有円
※１　介護予防・地域密着型の場合を含む。 ※２　有料老人ホーム事業として受領する費用(訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用 　　は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない)
（利用料金の算定根拠）
費目					算定根拠
家賃					入居契約書に記載のとおり
敷金
介護費用 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。					ホームで介護保険に基づく介護サービスは行いませんので、介護が必要な場合は、別途介護事業者との契約締結と利用料支払が必要です。
管理費					事務管理部門の人件費、事務費、入居者に対する日常生活支援サービス提供のための人件費、共用施設及事務関連機器の維持管理費、光熱水費、備品消耗品、衛生管理費
食費					入居契約書に記載のとおり
光熱水費					各居室の使用量による実費。（毎月使用メーターを基に料金計算）
利用者の個別的な選択によるサービス利用料					別添２
その他のサービス利用料					駐車場3,300円（個別契約時発生）、トランクルーム使用料　1,100円（同上）、LAN使用料1,100円（同上） その他、福祉用具等の使用料等は、管理規程の「費用及び使用料一覧表」に示されています。
（特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠） 　※ 特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能
費目								算定根拠
特定施設入居者生活介護※に対する自己負担額
特定施設入居者生活介護における人員配置が手厚い場合の介護サービス（上乗せサービス）
※ 介護予防・地域密着型の場合を含む。
（前払金の受領）　※前払金を受領していない場合は省略可能
算定根拠								入居一時金の算定には、厚生労働省の有料老人ホーム設置運営標準指導指針及び事務連絡(平成24年3月16日付)で示された算式に基づき算定します。（入居契約書記載）
想定居住期間（償却年月数）								120 ヶ月
償却の開始日								入居日
想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却額）								入居一時金が5,000,000円の場合 　750,000円　　　入居一時金が7,000,000円の場合　1,050,000円 円
初期償却率								15 ％
返還金の算定方法		入居後３月以内の契約終了						入居契約書　第30条第2項
		入居後３月を超えた契約終了						入居契約書　第30条第2号
前払金の保全先		１　全国有料老人ホーム協会
		１　全国有料老人ホーム協会以外の場合
			名称

７．入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】

８．苦情・事故等に関する体制

（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）
窓口１
	窓口の名称					シニアホームこみの　フロント受付 （下記対応している時間外についても、夜勤職員等が対応受付しております）
	電話番号					0739-34-6539
	対応している時間			平日		9時00分〜17時00分
				土曜		9時00分〜11時30分
				日曜・祝日
	定休日					なし
窓口２
	窓口の名称					和歌山県西牟婁振興局 健康福祉部 総務福祉課
	電話番号					0739-22-1200
	対応している時間			平日		9時00分〜17時00分
				土曜
				日曜・祝日
	定休日					土曜、日曜、祝日、年末年始
窓口３
	窓口の名称					公益社団法人全国有料老人ホーム協会
	電話番号					03-3548-1077
	対応している時間			平日		10時00分〜17時00分
				土曜
				日曜・祝日
	定休日					土曜、日曜、祝日、年末年始
窓口４
	窓口の名称
	電話番号
	対応している時間			平日
				土曜
				日曜・祝日
	定休日
窓口５
	窓口の名称
	電話番号
	対応している時間			平日
				土曜
				日曜・祝日
	定休日
（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）
損害賠償責任保険の加入状況
						１　ありの場合
							その内容			備考※４
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応
						１　ありの場合
							その内容			上記の保険契約に包括
事故対応及びその予防のための指針
（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
				１　ありの場合
					実施日
					結果の開示
第三者による評価の実施状況
				１　ありの場合
					実施日			平成24年2月25日
					評価機関名称			(株)ぎょうせい総合研究所
					結果の開示

９．入居希望者への事前の情報開示

１０．その他

運営懇談会
				１　ありの場合
					（開催頻度）年2回
				２　なしの場合
					１　代替措置ありの場合
						（内容）
提携ホームへの移行 【表示事項】
				１　ありの場合
					提携ホーム名
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第29条第1項に規定する届出				あり
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録
有料老人ホーム設置運営指導指針「５.規模及び構造設備」に合致しない事項
				１　ありの場合
					合致しない事項がある場合の内容
					「６．既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性
有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項				なし
	不適合事項がある場合の内容
備考
※１（１）介護が必要になった場合の対応 　　　　　入居者に対し、ホーム独自で介護保険に基づく介護サービスは出来ませんが、居室 内で介護保険の在宅サービス（訪問介護、訪問看護及び併設のデイサービス等）を 　　　　　受けていただくことができます。別途事業者との契約締結と利用料支払が必要で 　　　　　す。ご利用いただいた介護保険サービスの利用者負担金は、介護保険法令等の関係 　　　　　法令に基づいて定められるため、関係法令が改正された場合は、改定後の金額とな 　　　　　ります。 　　（２）　生活サービス　（３）　健康管理サービス　（４）　食事サービス ※２　入居者に対し、ホーム独自で介護保険に基づく介護サービスはできませんが、居室内で 　　　介護保険の在宅サービス（訪問介護、訪問看護及びデイサービス等）を受けていただく 　　　ことができます。別途事業者との契約締結と利用料支払が必要です。ご利用いただいた 　　　介護保険サービスの利用者負担金は、介護保険法令等の関係法令に基づいて定められる 　　　ため、関係法令が改正された場合は、改定後の金額となります。 ※３　【短期解約特例】（入居一時金を納めている場合） 　　　入居一時金の償却起算日後3月以内に入居者が解約した場合又は死亡による契約終了の 　　　場合は、契約書第４５条に基づき、受領済み入居一時金及び月額利用料等の全額を無利 　　　息で入居者に返還します。但し、入居期間に係る入居一時金の日割り分、月額利用料、 　　　その他の生活サービスに係る費用の実費及び原状回復費等を除きます。 　　　なお、入居一時金の内、初期償却額は全額返金致します。 ※４　施設内外での当方の管理に起因する事故、提供した飲食物など、また業務の結果に起因 　　　する事故に対する賠償保険に加入(損害保険ジャパン株式会社）

事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス等

介護サービスの種類						有無			主な事業所の名称				所在地					併設	隣接
＜居宅サービス＞
	訪問介護								ケアセンター こみの				和歌山県田辺市神島台7番1号
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護								デイサービスセンター自彊館				和歌山県田辺市神島台7番1号
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護
	短期入所療養介護								介護老人保健施設　自彊館				和歌山県田辺市たきない町6番11号
	特定施設入居者生活介護								シニアホーム 鯨洋				和歌山県田辺市神島台7番2号
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護
	認知症対応型通所介護
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護
居宅介護支援									居宅介護支援事業所　自彊館				和歌山県田辺市神島台7番1号
＜居宅介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護
	介護予防短期入所療養介護								介護老人保健施設　自彊館				和歌山県田辺市たきない町6番11号
	介護予防特定施設入居者生活介護								シニアホーム 鯨洋				和歌山県田辺市神島台7番2号
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護
介護予防支援
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設								介護老人保健施設　自彊館				和歌山県田辺市たきない町6番11号
	介護療養型医療施設
	介護医療院
＜介護予防・日常生活支援総合事業＞
	訪問型サービス								ケアセンター こみの				和歌山県田辺市神島台7番1号
	通所型サービス								デイサービスセンター自彊館				和歌山県田辺市神島台7番1号
	その他生活支援サービス

有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表

特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無
介護サービス									特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス (利用者一部負担※１)						個別の利用料金で、実施するサービス																	備　　　考
															(利用者が全額負担)						包含※２			都度※２			料金※３
	食事介助
	排泄介助・おむつ交換
	おむつ代
	入浴（一般浴）介助・清拭
	特浴介助
	身辺介助（移動・着替え等）
	機能訓練
	通院介助																										550円/30分
生活サービス
	居室清掃																										550円/30分					年1回の居室内清掃は管理費に含む
	リネン交換																										220円/回					委託業者によるリネン、クリーニングは実費で利用
	日常の洗濯																										220円/籠
	居室配膳・下膳																										220円/日					居室配膳等は病気時は無料
	入居者の嗜好に応じた特別な食事																										実費
	おやつ																										実費
	理美容師による理美容サービス																										実費					委託業者による理美容は実費で利用
	買い物代行																										550円/30分					買い物の代行は550円/30分 （交通費別途負担）
	役所手続き代行																										550円/30分					公的機関の書類等の作 成のお手伝いは管理費に含む
	金銭・貯金管理
健康管理サービス
	定期健康診断																										実費					定期健康診断は自己負担
	健康相談																										一部負担					健康相談については、医療保険一部負担有
	生活指導・栄養指導
	服薬支援
	生活リズムの記録（排便・睡眠等）
入退院時・入院中のサービス
	入退院時の同行																										550円/30分					30分単位で課金されます （交通費別途負担）
	入院中の洗濯物交換・買い物																										550円/30分
	入院中の見舞い訪問
※１：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割又は２割の利用者負担）。 ※２：「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、    サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に○を記入する。 ※３：都度払いの場合、１回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。